Cancerul de sân este cel mai frecvent cancer la femei și al doilea tip de cancer cel mai frecvent în general. În fiecare an, boala afectează aproximativ 1.700.000 de femei, ucigând în cele din urmă aproximativ jumătate de milion dintre ele. [1] .

În Bulgaria, cancerul de sân se găsește anual la puțin peste 4.000 de femei. În 2015, conform Registrului Național al Cancerului, boala [2] a luat viața a 1.312 femei bulgare. Rata de supraviețuire la cinci ani după diagnosticul de cancer mamar în țara noastră este de 72,8%. Aceasta este cu 11,1% mai puțin decât media europeană (83,9%). Incidența cancerului de sân crește după vârsta de 35 de ani. Boala apare cel mai adesea între 65 și 69 de ani. Datorită numeroaselor metode eficiente de tratare a cancerului de sân, mai ales atunci când este detectat într-un stadiu incipient - boala ocupă doar locul cinci ca cauză de deces după cancer la nivel mondial.

Tipuri de cancer mamar

Cancerul de sân apare, în general, în celulele epiteliale ale glandelor sau canalelor mamare, motiv pentru care boala se numește adesea cancer de sân (cancer de sân).

În practică, cancerul de sân este o boală eterogenă constând din mai multe subtipuri care sunt tratate diferit și au prognoze diferite:

Cancer de sân hormonal pozitiv

Celulele bolnave au mai mulți receptori decât în ​​mod normal pentru hormonii feminini estrogen și progesteron. Ambii hormoni stimulează dezvoltarea tumorilor. Tratamentul trebuie efectuat cu terapie endocrină. Prognosticul este în general foarte bun.

Cancer de sân HER2 pozitiv

La aproximativ 15% dintre pacienți, tumorile supraproduc receptorul de suprafață (HER2), care stimulează reproducerea. Această formă agresivă a bolii (Fig. 1) trebuie tratată cu terapie țintită (cel mai adesea cu anticorpi monoclonali), care blochează în mod specific receptorii HER2. Cu un diagnostic și tratament adecvat, dacă boala este detectată într-un stadiu incipient, prognosticul este favorabil.

Figura 1: Diferența de supraviețuire a pacienților netratați cu cancer de sân HER2 negativ și HER2 pozitiv în Glasgow, Scoția, între 1984 și 1993. Adaptat din Witton și colab. J Pathol 2003; 200: 290

sistemice


Cancer de sân triplu negativ

Denumirea acestui tip de boală indică faptul că nu supraexprimă cei trei receptori menționați mai sus. Apare la 15-20% dintre pacienții cu cancer de sân și are, în general, cel mai prost prognostic al celor trei subtipuri principale ale bolii. Prognosticul său slab în comparație cu alte tipuri de cancer de sân se datorează lipsei unui tratament specific (terapie țintită).

Cancerul mamar inflamator

Această formă rară (1-5%) și foarte agresivă a bolii are un prognostic extrem de nefavorabil, deoarece este dificil de diagnosticat, se dezvoltă foarte repede și este de obicei detectată într-un stadiu mai avansat. Simptomele sunt în principal roșeața sânului (eritem) și posibil umflături. Palparea nu este adesea observată. La aproape jumătate dintre pacienți, boala va fi HER2 pozitivă, ceea ce le va îmbunătăți prognosticul într-o oarecare măsură.


Factori de risc și prevenire

Cei mai gravi factori de risc pentru cancerul de sân sunt vârsta, nivelul hormonilor feminini și prezența mutațiilor la două gene cunoscute sub numele de BRCA1 și BRCA2.

Risc ridicat (probabilitatea bolii> 50%) sunt pacienții cu:

  • Vârsta (peste 65 de ani comparativ cu 50% comparativ cu 11-25%).
  • Iradierea peretelui toracic cu doze mari de radiații.

Riscul scăzut crescut (12,5-25%) este asociat cu:

  • Consumul de alcool.
  • Fumat.
  • Menarhă timpurie (30 de ani).
  • Menopauza târzie (> 55 de ani).
  • Lipsa alăptării.
  • Lipsa sarcinii finalizate.
  • Supraponderalitate și/sau obezitate după menopauză (celulele adipoase secretă hormoni feminini).
  • Utilizarea pe termen lung a terapiei de substituție hormonală cu estrogen și progestin (dar nu cu progesteron).
  • Utilizarea recentă a contraceptivelor orale.
  • Muncă în schimbul de noapte.
  • Glandă mamară mamografică densă (26-50% vs. 11-25%).
  • Antecedente personale de cancer endometrial, ovarian sau colorectal.

Nivelurile de hormoni feminini sunt de cea mai mare importanță pentru prevenirea bolii. Nivelurile ridicate de estrogen și/sau progesteron din cauza terapiei hormonale în timpul menopauzei, a utilizării contraceptivelor, a excesului de greutate, a menarchei timpurii sau a menopauzei târzii cresc riscul de cancer mamar. În schimb, scăderea nivelului hormonal (sarcina timpurie, alăptarea prelungită, activitatea fizică, controlul greutății) reduc riscul.

Cu risc crescut de cancer mamar, se recomandă pierderea în greutate, activitatea fizică, renunțarea la fumat și retragerea alcoolului, un test pentru mutațiile BRCA1/2 și, eventual, terapia hormonală (chimioprevenție) la discreția unui medic oncolog clinic.


Simptome și diagnostic

Cancerul de sân prezintă rareori simptome într-un stadiu incipient care ar duce la o vizită la medicul de familie. Dacă există, ar putea fi:

  • Bucată de sân
  • Roșeață a pielii sânului și/sau a pielii „portocalii”
  • Durere, inclusiv mamelon
  • Secreția din mameloane
  • Retragerea boabelor din interior sau orice modificări ale tipului sau texturii boabelor

Depistarea precoce a cancerului de sân permite, în multe cazuri, efectuarea unui diagnostic și tratament eficient, ceea ce duce adesea la o vindecare completă. Prin urmare, în unele dintre simptomele de mai sus, pacienții trebuie direcționați imediat la un mamolog. Mamografia este o metodă eficientă pentru depistarea precoce a bolii și este mult mai sensibilă decât ultrasunetele.

Dacă se suspectează o afecțiune malignă, trebuie efectuată o biopsie cu ac gros pentru a determina prezența histologică a cancerului și, dacă există, tipul acestuia. Determinarea stării receptorilor hormonali și a HER2 permite numirea tratamentului corect.

Posibilitatea vindecării complete a cancerului mamar precoce face ca eforturile pentru screening și determinarea histologică adecvată a biomarkerilor (ER, PR și HER2) să fie o prioritate atât din punct de vedere uman cât și economic.

Screeningul cancerului de sân se efectuează cu o mamografie și mult mai rar cu imagistica prin rezonanță magnetică. RMN este metoda mai sensibilă și este recomandată la pacienții cu risc crescut - femeile iradiate cu radiații la o vârstă fragedă sau cu mutații existente în BRCA1 și BRCA2.

Autoexaminarea prin examinare fizică este ineficientă, deoarece nu detectează cancerul într-un stadiu incipient. Bucățile din sân sunt rareori o creștere canceroasă.

Femeile cu risc mediu până la mare de cancer mamar pot alege să fie testate anual pentru cancerul mamar cu mamografie. Un astfel de screening are sens după vârsta de 45 de ani și prezintă riscul rezultatelor mamografiei fals pozitive, care provoacă disconfort psihic și medical serios pacienților, incl. biopsii inutile.

În plus, screeningul este relativ adesea asociat cu supradiagnosticul. La rândul său, duce la tratamentul cancerului de sân și la efectele sale secundare la femeile care nu ar prezenta niciodată simptome ale bolii (adică tratament inutil al cancerelor care nu se vor dezvolta).


Cancer de sân precoce HER2 pozitiv

În Bulgaria, cancerul de sân este detectat într-un stadiu incipient în aproximativ 70% din cazuri [2]. Cancerul precoce în acest caz înseamnă că tumoarea este localizată și boala este posibilă pentru tratament chirurgical (operabil). Ganglionii limfatici din jur pot fi sau nu afectați, cu un statut nodal negativ care oferă un prognostic mai bun.

O celulă sănătoasă are aproximativ 50.000 de receptori HER2 pe suprafața sa. În aproximativ 15 până la 20% din cazurile de cancer mamar, celulele produc mult mai mult decât acest receptor - între 1 și 2 milioane de copii pe celulă. Aceste tumori sunt HER2 pozitive, iar analiza imunohistochimică măsoară cu precizie numărul de receptori de pe suprafața celulei (și mai rar numărul de copii ale genei care exprimă receptorul) (Fig. 2).

Figura 2: supraexprimarea HER2 determină proliferarea agresivă a celulelor tumorale

Tumorile HER2 pozitive sunt mai agresive, predispuse la migrarea ganglionilor limfatici și metastaze.

Femeile cu cancer de sân HER2-pozitiv care nu au fost tratate cu terapie vizată HER2 prezintă un risc mai mare de recurență, în special în cei 5 ani de la diagnostic. Fără tratament după 10 ani, până la 1/3 dintre aceștia vor avea o recurență a cancerului [3,4] .

Cancerul de sân precoce HER2-pozitiv are un prognostic foarte favorabil pentru cancer dacă este tratat adecvat cu terapie țintită. Asteptarile astazi sunt ca cel putin 7 din 10 femei sa fie sanatoase la 10 ani de la diagnostic. Fără terapie țintită, prognosticul este semnificativ mai rău.

Terapia țintită pentru cancerul de sân HER2-pozitiv este utilizarea medicamentelor special concepute pentru a bloca receptorii HER2 și astfel a opri activarea diviziunii celulare.

Medicamentele sunt anticorpi monoclonali cu afinitate mare pentru HER2. Două medicamente au fost aprobate și rambursate de către Fondul de asigurări de sănătate din Bulgaria.

Herceptin (Trastuzumab)

Este un anticorp monoclonal care se leagă eficient de zona receptorului, care este activat de o serie de biomolecule din organism. Din păcate, HER2 nu are un ligand specific și acest lucru îl face un receptor foarte puternic. Herceptina restabilește parțial capacitatea celulelor imune de a recunoaște și distruge tumorile.

Perjeta (Pertuzumab)

Acest anticorp monoclonal se leagă de acea parte a receptorului HER2 care se leagă de alți membri ai familiei sale (HER1, HER3 și HER4). Activitatea stimulatoare a receptorului HER2 este mai mare atunci când se împerechează cu alți membri ai familiei sale, dimerul HER2/HER3 fiind deosebit de puternic.

Astfel, terapia cu anticorpi monoclonali direcționați în tumorile HER2 + este de două tipuri diferite - inhibarea activării receptorului HER2 și inhibarea capacității sale de dimerizare. Aceste două tipuri de agenți țintă sunt uneori folosiți împreună, deoarece au un efect cumulativ [5-7] .


Terapia neoadjuvantă în cancerul mamar precoce HER2 pozitiv

Cancerul mamar precoce HER2 pozitiv poate fi tratat cu terapie anti-HER2 înainte și după operație (respectiv numit tratament neoadjuvant și adjuvant).

Conform standardelor actuale pentru tratamentul cancerului mamar precoce, utilizarea blocajului HER2 dublu neoadjuvant cu Herceptin și Perjeta (împreună cu chimioterapia cu o clasă de medicamente cunoscute sub numele de taxani) este o strategie validă pentru boala HER2 + [8]. Conform standardelor naționale pentru tratamentul cancerului, terapia sistemică neoadjuvantă este recomandată pentru tumorile mari, avansate local sau inoperabile [9]. .

Tratamentul medicamentos preoperator are ca scop micșorarea tumorilor înainte de intervenția chirurgicală și astfel reducerea volumului de țesut îndepărtat. Eliminarea ganglionilor limfatici de la împrăștiere este, de asemenea, un posibil efect benefic [14] .

Numirea terapiei neoadjuvante permite evaluarea eficacității in vivo a medicamentelor selectate.

Dacă răspunsul terapeutic nu este satisfăcător, după intervenția chirurgicală poate fi administrat un regim adjuvant diferit pentru a îmbunătăți șansele de recuperare ale pacientului.

Două studii clinice mari (Neosphere [5,6] și Tryphaena [7]) au investigat beneficiul terapiei duale anti-HER2 în cancerul de sân operabil precoce HER2 pozitiv, boala local avansată sau carcinomul inflamator (o formă rară și foarte agresivă a bolii care deseori HER2 pozitiv).

Rezultatele sunt atât de impresionante încât în ​​2013 autoritatea de reglementare din SUA (FDA) a acordat aprobarea accelerată a combinației Herceptin + Perjeta + Docetaxel pentru terapia sistemică preoperatorie în tumorile mari sau local avansate, pentru a le reduce și a crea condiții pentru (conservarea organelor) chirurgie, precum și în carcinomul inflamator foarte periculos. Din aceleași rezultate, Perjeta a devenit primul medicament pentru cancerul de sân aprobat pentru rambursare de către NHS în Anglia, după o pauză de mai mult de 10 ani.

La cinci ani după diagnostic, pacienții tratați cu terapie dublă anti-HER2 și taxan înainte de operație au șanse de 84% să fie sănătoși și 86% șanse să nu dezvolte boala.

Aproximativ 9 din 10 femei vor experimenta un răspuns terapeutic și vor răspunde la tratament.

Dr. Halls, un radioterapeut canadian și creatorul celui mai vizitat site al cancerului de sân din lume (https://breast-cancer.ca), scrie: „Cancerul de sân HER2 pozitiv este de fapt o veste bună, deoarece te poate trata cu Herceptin - medicament eficient. Iar combinația dintre Herceptin și Perjeta este și mai eficientă.

Multă vreme, standardul de aur în oncologie a fost intervenția chirurgicală (și radioterapia) pentru a preceda terapia sistemică cu medicamente. Mai multe studii cu 10 ani de urmărire au arătat că Herceptin, administrat la un an după operația cu chimioterapie, duce de fapt la o vindecare completă la 7 din 10 femei [11-13] .

Terapia dublă anti-HER2 aplicată înainte de operație și posibila radioterapie face posibilă obținerea unei supraviețuiri fără boală de cinci ani de 84%.

Herceptin și Perjeta ocupă un loc special în oncologie. Numărul mic de cancere care pot fi tratate într-un stadiu incipient (de exemplu, tiroida și testiculele) sunt tratabile deoarece întreaga tumoră este îndepărtată chirurgical și deoarece bolile în sine nu sunt agresive în natură. În schimb, cancerul de sân HER2-pozitiv este o boală agresivă și fără terapie țintită prognosticul este semnificativ mai rău. În acest sens, combinația dintre Herceptin și Perjeta aduce ceva revoluționar oncologiei.