Obezitatea centrală la pacienții tineri/de vârstă mijlocie este strâns asociată cu hipertensiunea și diabetul zaharat de tip 2 (DM-2). La pacienții vârstnici, hipertensiunea sistolică se datorează îmbătrânirii/rigidității arterelor. Hipertensiunea diastolică (± sistolică) la pacienții tineri/de vârstă mijlocie este însoțită de o activitate simpatică crescută, în special în prezența sindromului metabolic sau DM-2.

pacienții

Densitatea mare a receptorilor beta (Bmax) și nivelurile ridicate de adenozin monofosfat ciclic (AMPc) în limfocitele umane sunt asociate cu un risc ridicat de infarct miocardic, indiferent de valorile tensiunii arteriale (mai degrabă decât un risc de accident vascular cerebral care depinde de tensiunea arterială valori) .presiune).

Acest lucru este important la alegerea tratamentului pentru pacienții tineri/de vârstă mijlocie cu hipertensiune. Agenții antihipertensivi care cresc activitatea simpatică, cum ar fi blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice, blocantele receptorilor de angiotensină și diureticele de tip tiazidic, nu reduc (și pot crește) riscul de infarct miocardic.

Blocarea beta-1, care duce la stabilizarea și îndepărtarea eficientă a plăcii aterosclerotice din arterele coronare și care este probabil să aibă activitate antitumorală, este superioară tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA) și este alegerea tratamentului adecvat la tineri pacienți.vârsta mijlocie cu hipertensiune și DM-2.

Obezitatea, în special cea centrală/abdominală, este strâns asociată cu hipertensiunea și diabetul zaharat de tip 2 (DM-2). Interesant este faptul că există mai multe efecte adverse la pacienții cu IMC normal plus obezitate centrală, adică. pacienți cu obezitate centrală, dar cu greutate corporală normală.

O analiză a dr. Andrew Coates de la Universitatea din Warwick, Marea Britanie și a dr. John Crookshank de la Oxford Cardiovascular Counselling Center își propune să elucideze impactul sistemului nervos simpatic și al tratamentului asupra dezvoltării hipertensiunii arteriale la pacienții tineri cu diabet de tip 2. mellitus.

În acest scop, autorii au analizat baza de date Cochrane Library și PubMed cu cuvinte cheie: hipertensiune și diabet; hipertensiune și activitate simpatică; diabet și activitate simpatică; tratament și hipertensiune cu diabet.

Oamenii de știință arată că dezvoltarea hipertensiunii esențiale este o combinație a influenței reciproce a factorilor genetici și a particularităților mediului, adică. factori externi.

Un factor important pentru hipertensiunea arterială este obezitatea, în special așa-numitul tip central, datorită legăturii sale dovedite cu o activitate simpatică crescută. Pe scurt, adipocitele localizate central produc metaboliți activi, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa (TNFα) și interleukina-6 (IL-6), care acționează asupra ficatului, rezultând eliberarea proteinei C-reactive (CRP), care este un indicator pentru inflamație acută. Inflamația endotelială/hepatică are ca rezultat rezistența la insulină și creșterea secreției de insulină.

La rândul său, hiperinsulinemia afectează hipotalamusul, care crește tonusul simpatic crescut și stimulează eliberarea reninei (prin stimularea beta-1 a aparatului juxtaglomerular renal). Nivelurile ridicate de renină duc la formarea angiotensinei II, care (cum ar fi leptina și insulina) acționează central și crește efectul simpatic.

Consecințele directe pentru CCC sunt că supraactivitatea cronică simpatică reduce timpul de umplere diastolic, crește nevoia inimii de oxigen, scade pragul de aritmie ventriculară și provoacă apoptoză/necroză cardiacă. Creșterea activității simpatice și frecvența cardiacă ridicată în repaus sunt predictori de deces prematur și evenimente cardiovasculare la pacienții de vârstă mijlocie cu hipertensiune.

Beta-blocantele, la rândul lor, sunt medicamente care controlează supraactivitatea simpatică și, prin urmare, sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii.

La tinerii hipertensivi cu diabet, există o relație puternică între nivelurile plasmatice ridicate de norepinefrină și moartea cardiovasculară, indiferent de tensiunea arterială. Din aceasta se poate concluziona că la pacienții tineri/de vârstă mijlocie cu hipertensiune arterială, riscul de infarct miocardic este asociat cu activitate simpatică, iar riscul de accident vascular cerebral este asociat cu nivelurile tensiunii arteriale.

Activitatea simpatică crescută este mai mare în cazurile în care sindromul metabolic sau ZD-2 este însoțit de hipertensiune; hipertensiunea este mai frecventă la pacienții cu DM-2 comparativ cu populația generală, cu o morbiditate de 40-80%.

Autorii subliniază că tratamentul obezității continuă să fie o schimbare a stilului de viață, reducând aportul de calorii și sporind activitatea fizică, lucru dificil de realizat pe termen lung. În acest fel, se recurge la terapia medicamentoasă, necesitând o combinație de până la 3 medicamente antihipertensive. Diabeticii sunt deosebit de predispuși la dezvoltarea hipertensiunii refractare, adică. unul în care AH este ridicat în ciuda tratamentului cu 3 medicamente antihipertensive.

Astfel de pacienți obțin un răspuns terapeutic bun în denervarea simpatică renală, precum și în chirurgia bariatrică.

Alegerea tratamentului pentru hipertensivi tineri este dictată de riscul ridicat de infarct miocardic cauzat de densitatea mare a receptorilor beta (Bmax) și de nivelurile ridicate de adenozin monofosfat ciclic (AMPc) în limfocitele umane.

În pregătirea studiilor moderne, este de un interes deosebit să se dovedească eficacitatea beta-blocantelor în comparație cu alte medicamente antihipertensive.

Studiile la animale indică faptul că hipertrofia ventriculară stângă este strâns asociată cu o activitate simpatică crescută, iar simpatectomia are ca rezultat îmbunătățirea VSH și scăderea fibrozei cardiace.

La bărbați, există, de asemenea, o asociere între LVH și activitatea simpatică. La pacienții tineri cu hipertensiune, activitatea simpatică crescută este strâns legată de masa peretelui ventricular stâng și de grosimea peretelui.

De asemenea, la pacienții de vârstă mijlocie cu LKH, nivelurile receptorilor beta-adrenergici kinază-1 (beta-ARK1) în limfocite sunt legate de nivelul LKH. Această creștere a nivelurilor de beta-ARK1 reflectă o reactivitate beta-adrenergică scăzută datorită activității simpatice crescute.

Cu toate acestea, blocada beta-1 (bisoprolol) este extrem de eficientă în îmbunătățirea VSH și are cel puțin aceeași eficacitate ca și tratamentul cu inhibitori ai ECA (enalapril) pentru a reduce masa ventriculară stângă, grosimea peretelui posterior și zona septală.

La bărbați, terapia antihipertensivă care este cel mai puternic asociată cu fluxul sanguin laminar este beta-blocada. (metoprolol) comparativ cu captopril și nifedipină: ritmul cardiac scăzut favorizează fluxul sanguin laminar. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că la bărbați beta-blocada poate reduce volumul plăcii aterosclerotice din arterele coronare. Evident, beta-blocada (în principal atenolol și metoprolol) este aproape la fel de eficientă în reducerea volumului plăcii aterosclerotice din arterele coronare din interiorul arterelor coronare. un an ca tratament cu statine.

Este important să rețineți că la bărbați, beta-blocada stabilizează placa aterosclerotică instabilă în arterele coronare. Un studiu efectuat pe 106 pacienți (72% cu hipertensiune și 28% cu diabet) cărora li s-au efectuat două angiograme coronariene în decurs de 6 luni a arătat că ritmul cardiac ridicat și hipertrofia ventriculară stângă au crescut riscul de rupere a plăcii, spre deosebire de administrarea beta. tipul de tratament nu este specificat), deoarece beta-blocada este asociată cu o reducere semnificativă a riscului de rupere a plăcii cu 68%.

Prin urmare, beta-blocada stabilizează placa aterosclerotică instabilă în arterele coronare, i. reduce riscul de infarct miocardic.

Studiul UKPDS, care a inclus 38 de pacienți cu vârstă mijlocie supraponderali și DM-2, a comparat un control mai strict al TA cu beta-blocante și un control mai puțin strict, constatând că s-au obținut beneficii semnificative în primul grup cu o reducere de 7 obiective primare asociate cu diabet, deces din cauza diabetului (adică din hipoglicemie sau hiperglicemie), deces din orice cauză, infarct miocardic, boală arterială periferică și boală microvasculară (ochi și rinichi).

De asemenea, din UKPDS este clar că beneficiile pe termen lung ale beta-blocadei pot fi, de asemenea, asociate cu un efect antitumoral asupra cancerului de sân, cancerului pulmonar, melanomului și cancerului de prostată. Un astfel de efect antitumoral nu a fost observat la alți agenți antihipertensivi.

În grupul de control strict, s-a făcut o comparație randomizată între tratamentul de primă linie cu atenolol și inhibitorul ECA captopril.

Tendința de scădere a frecvenței tuturor celor 7 obiective primare s-a dovedit a fi în favoarea atenololului (incluzând o reducere a riscului de insuficiență cardiacă, care este un obiectiv secundar) datorită unei reduceri cu 50% a riscului de accident vascular cerebral. obiectivele microvasculare și reducerea incidenței cu 60% a obiectivelor bolii arteriale periferice.

În ceea ce privește tulburările metabolice cauzate de beta-blocante, de exemplu asupra metabolismului glicemiei și lipidelor, acestea pot fi evitate prin administrarea de blocante beta-1 foarte selective (de exemplu, bisoprolol).

La rândul lor, antagoniștii de dihidropiridină calcică cresc atât ritmul cardiac în repaus, cât și nivelurile plasmatice de norepinefrină. crește activitatea simpatică. Prin urmare, acestea nu sunt considerate o alegere adecvată în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții tineri cu DM-2. Studiul ABCD, care reflectă tranziția de la amlodipină la benidipină, a inclus 470 de pacienți de vârstă mijlocie cu hipertensiune și DM-2.

A comparat efectul antagonistului de calciu nisoldipină cu inhibitorul ECA enalapril, dar a fost întrerupt prematur datorită incidenței ridicate a infarctului miocardic în grupul antagonist de calciu de 25 versus 5 cazuri, în ciuda reducerilor similare ale TA în ambele grupuri de tratament.

În acest studiu la pacienții de vârstă mijlocie cu nefropatie diabetică și hipertensiune arterială randomizați la tratamentul cu placebo, amlodipină sau irbesartan, nu s-a găsit nicio diferență între cele trei grupuri de tratament în ceea ce privește obiectivul combinat. Trebuie remarcat faptul că aceste două clase de agenți antihipertensivi cresc activitate simpatică la pacienții mai tineri.

Conform ghidurilor europene pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, blocanții receptorilor de angiotensină nu ar trebui utilizați ca tratament de primă linie la pacienții mai tineri cu hipertensiune arterială și diabet zaharat, din cauza rezultatelor deranjante din două studii recente. În plus față de faptul că nu a fost observat niciun efect nefroprotector în ambele studii la pacienții tineri/de vârstă mijlocie cu hipertensiune și diabet, tratamentul cu olmesartan blocant al receptorilor angiotensinei (comparativ cu placebo) a fost asociat cu o incidență excesivă de deces cardiovascular.

În mod similar, tratamentul de primă linie cu diuretice la pacienții tineri/de vârstă mijlocie nu reduce (și poate determina o creștere) riscul de infarct miocardic.

Din datele de mai sus este clar că Beta-blocantele sunt agenții antihipertensivi preferați la pacienții tineri/de vârstă mijlocie cu hipertensiune arterială și DM-2, în special atunci când se utilizează beta-1-blocante selective precum atenololul și bisoprololul datorită reducerii efectelor secundare.

În schimb, agenții antihipertensivi care cresc activitatea simpatică, cum ar fi blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice, blocantele receptorilor angiotensinei și diureticele de tip tiazidic, nu reduc (și pot crește) riscul de infarct miocardic.

Blocarea beta-1, care duce la stabilizarea și îndepărtarea eficientă a plăcii aterosclerotice din arterele coronare și care este probabil să aibă activitate antitumorală, este superioară tratamentului cu inhibitori ai ECA în ceea ce privește reducerea incidenței decesului din orice motiv al tratamentului în pacienți tineri/de vârstă mijlocie cu hipertensiune arterială și DM-2.

Prin urmare, prima linie de tratament este blocarea beta-1 și, în cazul unui control slab al tensiunii arteriale, pot fi adecvate următoarele tratamente secvențiale - diuretic de tip tiazidic, blocant al canalelor de calciu cu acțiune lungă, metildopa și alfa-blocant.