Prof. Dr. Georgi Kirilov
USBALE „Acad. Iv. Penchev ”, Sofia

discuție

Se consideră că deficiența de vitamina D joacă un rol negativ în diabet, tumori maligne, boli cardiovasculare, infecțioase și autoimune, dar, deoarece datele din majoritatea studiilor sunt neconcludente și contradictorii, întrebarea este dacă rolul său nu este supraestimat. Pentru screeningul pentru hipovitaminoza D, sunt lansate două puncte de vedere opuse - una subliniind beneficiul și cealaltă punând în discuție oportunitatea acestuia. Principalii factori care complică interpretarea stării vitaminei D sunt legați de metodele analitice de măsurare a 25 (OH) D, de particularitățile metabolismului său și de definirea adecvată a valorilor de referință.


Hipovitaminoza D și riscurile pentru sănătate

Recent, subiectul eficacității screening-ului pentru vitamina D (vitamina D) a făcut obiectul mai multor discuții decât cel al necesității unei abordări globale de suplimentare a vitaminei D [1,8,9,14]. Importanța problemei a fost mult timp în centrul organizațiilor profesionale și neguvernamentale de renume, în special în Statele Unite și Europa. Fără a se baza pe dovezi incontestabile, se presupune că, pentru a obține beneficii maxime ale vitaminei. D pentru metabolismul scheletic și al calciului, nivelul seric al metabolitului inactiv 25-hidroxivitamină D (25 (OH) D) trebuie să fie> 30 ng/ml (75 nmol/l). Deficitul de vitamine. D este definit ca nivelul de 25 (OH) D [3,10,12]. Prin urmare, întrebările legitime au dat deficit de vitamine. D este un marker al deteriorării stării de sănătate și a consecințelor sale, sau este un factor patogenetic. Până în prezent, există dovezi doar pentru prima ipoteză, în timp ce pentru a doua sunt neconvingătoare.

Datele din literatura de specialitate arată că nu există aproape nici o boală în care să nu existe un deficit de vitamine înregistrat. D.

În ultimele decenii, osteomalacia, calciul și tulburările osoase asociate cu hipovitaminoza D au arătat o tendință de creștere și unul dintre motive este modul de viață modern. Acest lucru a dus la răspândire, chiar pandemie, [6] în special la copii și adolescenți, care înlocuiesc din ce în ce mai mult jocurile în aer liber cu activități pe computer în interior [2,11]. Populațiile expuse riscului sunt, de asemenea, persoanele în vârstă fragile, în special cele singure și cele aflate într-un mediu de viață favorabil. La deficitul de vitamine. D sunt, de asemenea, predispuși la indivizi cu piele pigmentată, zone populate cu expunere insuficientă la soare sau locuri cu climat dur și viață interioară. De aceea se justifică adăugarea de vitamină. D în conformitate cu liniile directoare și liniile directoare moderne și este, de asemenea, adecvat să îl măsurăm pentru a evalua dacă suplimentarea standard este suficientă.


Specificitatea metabolismului vitaminei D: un factor cheie pentru interpretarea corectă a stării vitaminei D.

Acum este clar că vit. D este mai degrabă un hormon decât o vitamină. Se găsește în cantități suficiente numai în unele alimente, cum ar fi peștele gras. O parte semnificativă a acestuia se obține prin lumina ultravioletă (UVB) prin luminosinteza în piele de la 7-dehidrocolesterol, iar un punct cheie este hidroxilarea poziției 25 de către enzimele citocromului P450 (CYP). Acestea din urmă se găsesc în aproape toate țesuturile, dar cantitatea majoră de 25 (OH) D3 în circulație rezultă din hidroxilarea hepatică într-o manieră dependentă de doză - cu atât este mai intensă sinteza vitaminelor proprii. D, resp. venind în cantități mai mari cu alimente, cu atât este mai mare 25 (OH) D. De aceea, totalul 25 (OH) D, inclusiv 25 (OH) D2 și 25 (OH) D3, este cel mai adecvat indicator pentru vitamina totală. Starea D, deoarece reflectă direct sinteza și recepția acesteia.

Pentru activare și conectare la vit. Receptorul D necesită hidroxilare suplimentară în poziția 1α a CYP27B renal, a cărui expresie este controlată direct de hormonul paratiroidian (PTH). 1.25 (OH) 2D3 format este metabolitul biologic activ având caracteristicile unui hormon. CYP27B, ca și alte 25-hidroxilaze, este prezent în majoritatea celulelor, pielea și cele imune fiind deosebit de specifice. Metabolizarea suplimentară a 25 (OH) D3 și 1,25 (OH) 2D3 este realizată de CYP24. Rolul metaboliților terminali ai vit nu a fost încă elucidat. D, care sunt măsurate prin analize spectrometrice de masă în tandem cromatografic lichid (TX - MS/MS), precum și semnificația lor pentru vit. Starea D.


Metode și abordare pentru testarea vitaminei D.

Evaluarea vit. D se realizează prin circulația nivelurilor serice de 25 (OH) D, care se află în concentrații nanomolare (10-9 mol/l), adecvate pentru măsurarea cu un radioimunotest (RIA) suficient de sensibil și specific sau alternativ [1]. Ultimul deceniu a cunoscut o tendință în creștere în numirea cercetării pentru vit. D. De exemplu, în USBALE-Sofia, ca centru de endocrinologie specializat, au crescut de cinci ori (până la 2.500 pe an), ceea ce a crescut costul reactivilor, întrucât 25 (OH) D se numără printre studiile relativ scumpe.

Cea mai precisă metodă analitică (TX-MS/MS) este în prezent de utilizare limitată, în principal în laboratoare specializate [7]. În practica clinică, determinarea a 25 (OH) D prin tehnici de imunoanaliză mai puțin sensibile este suficient de bună pentru a evalua adecvarea nivelurilor sale. Principalele probleme care complică interpretarea rezultatelor și definirea precisă a pragurilor (valorilor de excludere) pentru deficitul/deficitul de vitamine. D sunt legate de lipsa unui standard internațional de referință și variabilitatea interanalitică semnificativă (până la 32%) [5]. Este discutabil dacă limitele de referință de 25 (OH) D ar trebui percepute ca fiind universale sau dacă trebuie introduse norme etnice specifice. Pe de altă parte, în practică, interpretarea rezultatelor este simplificată la o „situație alb-negru”, în care o valoare corespunde cu suficientă și alta cu sinteză sau import insuficient de vitamine. Nivelurile limită sau prag de 25 (OH) D, similare cu alți biomarkeri, nu sunt specificate, ci mai degrabă aleatorii, deoarece nu se bazează pe studii randomizate și controlate.

În timp ce totalul seric 25 (OH) D este bine stabilit ca indicator de diagnostic, metabolitul activ 1,25 (OH) 2D este rar utilizat în diagnosticul de rutină, deoarece are un timp de înjumătățire scurt (15 ore), iar concentrația sa este în intervalul picomolar. (10-12 mol/l), permițând și măsurarea RIA. Deoarece are o relație de reglementare strânsă cu PTH, calciu și fosfați, scade numai în hipovitaminoza severă D. Dacă este detectat doar 1,25 (OH) 2D, acesta poate fi interpretat greșit - normal sau chiar crescut. Pe de altă parte, în timp ce conversia 25 (OH) D la 1,25 (OH) 2D sub controlul PTH joacă un rol central în metabolismul calciului și al oaselor, mecanismul sistemului imunitar este destul de diferit [15]. În macrofage, CYP27B1 nu este controlat de PTH, ci de un mecanism autocrin al semnalelor inflamatorii ale citokinelor inflamatorii (IL1, IFNα). Prin urmare, pentru evaluarea vit. Starea D pentru „scopuri imune” este importantă pentru nivelurile locale de 1,25 (OH) 2D3, în timp ce nivelurile serice nu au niciun folos practic.


Depistarea vitaminei D: argumente pro și contra

Susținătorii screeningului hipovitaminozei D și-au stabilit ca obiectiv principal identificarea contingentelor cu niveluri scăzute de 25 (OH) D atât la pacienții sănătoși, cât și cu osteoporoză, precum și bolile sociale semnificative menționate anterior, care ar beneficia teoretic de suplimentarea cu vitamine. D [9]. Ca rezultat, îmbunătățirea anumitor indicatori și efecte asupra sănătății (densitatea osoasă, riscul de căderi, efectul anticancerigen și efectul antidiabetic, favorizarea complicațiilor cardiovasculare, încetinirea îmbătrânirii etc.) se presupune implicit, ca și în alte programe de screening, că beneficiile screening-ului vor depășesc posibilele consecințe negative ale intervenției și ale tratamentului ulterior [8] .

Susținătorii celeilalte teze, despre iraționalitatea screening-ului, subliniază pe bună dreptate că incertitudinea privind nivelurile de excludere de 25 (OH) D pentru hipovitaminoza D (20 ng/ml sau 30 ng/ml) și unele criterii finale (densitatea minerală osoasă) ) sunt obstacole obiective în calea eficienței screeningului. Acest lucru poate duce la supra-diagnosticare și la suplimentarea inadecvată, precum și la subestimarea unei vitamine existente. D lipsă. Grupul de lucru pentru medicina preventivă din SUA (USPSTF), care analizează periodic avantajele și dezavantajele vitaminei. Screeningul D la adulții asimptomatici nu a găsit până acum nicio dovadă încurajatoare a eficacității sale. Concluzia lor este că tratamentul deficitului de vitamine. D ar putea reduce riscul de mortalitate la vârstnici și riscul de căderi, dar nu și cel de fracturi. Acest lucru a necesitat în 2018 ca USPSTF să publice un proiect pentru a pregăti un aviz actualizat cu privire la screeningul vitaminelor. D [14] .

Datorită dovezilor insuficiente, alte organizații sunt rezervate, de asemenea, pentru screening universal - Academia Americană a Medicilor de Familie și Academia Națională de Medicină (SUA), Societatea Italiană pentru Osteoporoză, Metabolism Mineral și Boli osoase și altele. Societatea Endocrină din SUA recomandă screening-ul numai pentru persoanele cu risc (afro-americani și latino-americani, femeile însărcinate și care alăptează, adulții cu antecedente de căderi sau fracturi netraumatice și pacienții cu boli scheletice) deoarece nu există date despre beneficiile screening la nivel de populație. Experții medicali sunt, de asemenea, împărțiți în ceea ce privește suplimentarea cu vitamine promovată pe scară largă. D la persoanele sănătoase pentru care nu există dovezi directe ale eficacității. Unii cercetători numesc suplimente de vitamine. D "pseudovitamină pentru pseudo-boală", deoarece se suspectează că profiturile uriașe ale industriei vitaminelor sunt legate de interesele corporației (T. Spector).

Problemele analitice sunt un alt factor pentru scepticism cu privire la screening. 25 (OH) D, considerat parametrul optim, este influențat de metodele de analiză, iar măsurarea sa nu ia în considerare biodisponibilitatea sa. Potrivit Institutului de Medicină (SUA), aportul zilnic de vitamine. D3 (600 UI pentru 18-70 ani și 800 UI> 70 ani) este suficient pentru a acoperi nevoile a 97,5% din populație. Cu toate acestea, conform unor studii epidemiologice, doar jumătate dintre adulții cu vârsta> 75 de ani au fost tratați cu 1000 UI de vitamină. D zilnic, atingeți un nivel „suficient” de 30 ng/ml.

Un studiu retrospectiv recent a arătat că măsurarea 25 (OH) D este benefică pentru o proporție mică de pacienți dacă se solicită suplimentarea adecvată pe termen mediu. Determinarea a 25 (OH) D nu a contribuit semnificativ la îmbunătățirea stării de sănătate și ar putea fi utilizată numai după evaluare, cu atât mai mult cu cât implică costuri semnificative [16]. Se consideră mai adecvat efectuarea testului 25 (OH) D după începerea terapiei cu vitamine. D, deoarece își poate optimiza doza și este mai rentabil. Această strategie este rezonabilă și practica arată că o abordare „unică pentru toți” nu este întotdeauna adecvată pentru a atinge valorile țintă.

Chestionarele, ale căror informații pot fi utilizate pentru a prezice prezența vitaminelor, sunt de asemenea utile. Deficiența de D atât pentru populația generală, cât și pentru subgrupurile de risc (osteoporoză, diabet, boli cronice, vârstnici etc.), ceea ce pune, de asemenea, la îndoială fezabilitatea screeningului universal, în special având în vedere latura sa financiară [13]. .

Pentru a rezuma, oponenții screening-ului cred că în această etapă nu există dovezi convingătoare care să o susțină și este mai rentabil să te concentrezi pe biofortificare și îmbogățirea vitaminelor. D, precum și promovarea vit. Suplimentare D și expunere rezonabilă la soare. Mai mult, conform USPSTF, nu există date despre efectele potențial periculoase asociate cu suplimentarea cu vitamine. D (hipercalcemie, calculoza renală sau simptome gastro-intestinale).


Abordarea rațională este screeningul vizat pentru deficiența de vitamina D?

În timp ce rolul clasic al vit. D legat de metabolismul calciului-fosfor este bine înțeles, efectele sale „neclasice”, clasificându-l drept „panhormon”, sunt în multe privințe controversate și speculative, iar efectele sale benefice într-o serie de stări de boală sunt discutabile. În contextul screeningului pentru hipovitaminoză D, există o serie de probleme reale care aruncă o umbră asupra eficacității și raționalității sale. Principalele sunt:

Metode analitice problematice pentru măsurarea totalului 25 (OH) D, considerat parametrul optim al vit. Starea D, dar imprecisă în ceea ce privește biodisponibilitatea.

  • Inexactitatea valorilor de referință de 25 (OH) D.
  • Lipsa datelor din studiile controlate randomizate la scară largă privind beneficiile pentru sănătate, resp. negative din screeningul pentru hipovitaminoză D.
  • Ce tip de screening ar fi cel mai potrivit - universal sau vizat?

În concluzie, dovezile științifice pentru un efect benefic asupra screeningului pentru hipovitaminoză D asupra sănătății sunt neconcludente, iar echilibrul dintre beneficii/negative și suplimentarea timpurie rămâne necunoscut.