Dr. Irina Momcheva, Dr. Ivan Kazmin
Departamentul de Reumatologie, Spitalul Universitar „Burgas”, Burgas

femeile

Osteoporoza (OP) se numără printre bolile de cea mai mare importanță medicală și socială, alături de bolile cardiovasculare și oncologice. Trei sferturi dintre bolnavi sunt femei. Obiectul acestei revizuiri este modalitatea de a diagnostica OP la femeile pre- și perimenopauzale. Efectul estrogenilor asupra țesutului osos este mediat de receptorii de estrogen asupra osteoblastelor și osteoclastelor. Deficitul de estrogen duce la creșterea producției de RANKL și OPG de către osteoblast, la stimularea limfocitelor și la creșterea producției de citokine proinflamatorii și prorasorptive. La 50-90% dintre femeile aflate în premenopauză, DMO se reduce secundar din cauza altor boli și/sau medicamente. Societatea Internațională pentru Densitometrie Clinică recomandă o greutate mai mare de Z-scor decât DXA în combinație cu factori de risc în această cohortă de femei.

Scopul acestei revizuiri este de a propune un algoritm pentru comportamentul de diagnostic, screening, stratificare, clarificare etiologică pentru a determina comportamentul terapeutic la femeile pre- și perimenopauzale cu suspiciuni OP.

Prin definiție, osteoporoza (OP) este o boală scheletică caracterizată prin slăbirea rezistenței osoase, predispunând indivizilor la un risc crescut de fractură (FR), cu rezistență osoasă care include două caracteristici principale: densitatea osoasă și calitatea osoasă. . PO este cea mai frecventă boală osoasă metabolică.

Până acum 20 de ani, a fost acceptată doar ca parte a procesului natural de îmbătrânire, iar astăzi OMS include OP printre bolile de cea mai mare importanță medicală și socială, împreună cu SS și cancerul [24]. .


Clasificarea OP

OP primar:

  • Postmenopauză
  • Senil
  • Idiopatic: juvenil, premenopauzal și presenil (la bărbați).

OP secundar - în afecțiuni endocrine, gastrointestinale, hepatice, pancreatice, sanguine, renale, reumatice, genetice, transplantate, induse de medicamente, imobilizare etc.

În Bulgaria, PO afectează peste 600.000 de persoane, dintre care жени sunt femei [1] .

Subiectul acestei revizuiri este calea către diagnosticul de OP la femeile pre- și perimenopauzale.

Osteoporoza apare atunci când există un dezechilibru între resorbția osoasă și formarea osoasă. În osul sănătos, cele două procese sunt în echilibru, în care țesutul osos își păstrează caracteristicile calitative și cantitative. În condiții fiziologice, liniile celulare de osteoclast (OK) și osteoblast (OB) fac parte dintr-un sistem cooperativ care susține metabolismul osos natural. Acest proces este caracterizat printr-o secvență de activare celulară: resorbția osoasă a OK cu formarea ulterioară a osteoidului prin OB, mineralizarea osteoidului și transformarea OB în celule de acoperire plate. Acest echilibru ar putea fi perturbat în două moduri: resorbția osoasă nu urmată de formarea osoasă - OP sau prezența formării osoase fără resorbție prealabilă (osteoscleroză) [1] .

Federația Internațională a Obstetricienilor și Ginecologilor definește menopauza ca fiind timpul după ultima sângerare fiziologică din endometru (C. Christiansen și B. J. Riis, 1990). Menopauza este perioada de la prima deviere a funcției ovariene până la atingerea unui minim de producție de estrogen, adică. cu câțiva ani înainte și după menopauză [1]. Efectul estrogenilor asupra țesutului osos se realizează prin intermediul receptorilor de estrogen asupra OB și OK.

Deficitul de estrogen duce la creșterea producției de RANKL și la scăderea producției de osteoprotegerină (OPG) de către OB, precum și la stimularea limfocitelor și la secreția crescută a citokinelor proinflamatorii și prorasorptive, cum ar fi IL-1, IL-6, TNF-alfa [18]. .

Riscul potențial de fractură depinde de rata metabolismului osos, de cantitatea de pierdere osoasă, de vârsta menopauzei, de masa osoasă maximă, de boli concomitente, de medicamente [1]. Trebuie luat în considerare și modul motor. Osteoporoza la femeile mai tinere este cel mai adesea rezultatul unei mase osoase scăzute, a pierderii osoase crescute înainte de menopauză sau a ambelor. [21] .

Femeile ating vârful masei osoase în jurul vârstei de 30 de ani, 90% din acumularea osoasă ajungând la vârsta de 18 ani și rămânând relativ stabile până la menopauză [2]. Variațiile masei osoase maxime în 60-70% sunt determinate genetic [3]. La aproximativ 50% până la 90% dintre femeile aflate în premenopauză, densitatea minerală osoasă (DMO) este redusă în mod secundar - prezența altor boli, precum și tratamentul acestora. Restul se află în grupul osteoporozei idiopatice [8] .

Pierderea osoasă în timpul sarcinii și alăptării este minimă și reversibilă. Femeile sănătoase în premenopauză pierd anual 0,25-1% din DMO, fără a afecta riscul de fractură [1]. Alți factori de risc pentru DMO scăzută la femeile aflate în premenopauză sunt greutatea corporală redusă, amenoreea, lipsa activității fizice, fumatul, aportul redus de Ca și/sau vit. D, antecedente familiale de fracturi, sarcină și rasă [3]. Trebuie luată în considerare și natura activității motorii. Activitatea fizică (cum ar fi săriturile, alergarea, mersul pe jos) crește DMO cu 1,2-2,6% pe an [p] [15-17] .

În reglarea hormonală a metabolismului osos implicate: hormonul paratiroidian (PH), vit. Hormon D, calcitonină, glucocorticoizi (GC), insulină, hormon somatotrop (CTX), tiroxină, hormoni sexuali, factori de creștere circulanți, factori de creștere locală, citokine, prostaglandină E2, ioni [1] .

Cele mai frecvente cauze ale osteoporozei secundare sunt:

Medicamente: GC, anticonvulsivante, inhibitori ai aromatazei, anticoagulante, citostatice.

Boli:

  • Endocrin: hipogonadism, hipertiroidism, sindrom Cushing, deficit de hormon de creștere, hipopituitarism, hiperparatiroidism, diabet de tip 1.
  • Articulații inflamatorii: RA, PsA, AC; СЗСТ.
  • Ficat.
  • Osul: osteogeneza imperfectului.
  • Infecțios: infecție cu HIV.
  • Sânge: hemocromatoză.
  • Rinichi cronic.
  • Neoplasme: mielom multiplu.
  • Mental: depresie, anorexie nervoasă (AN) și altele.

Pacienți transplantați [21] .

Femeile cu un AN între 20 și 50% dezvoltă osteoporoză și 44% dintre ele prezintă fracturi. Femeile cu AN sau amenoree mai mult de 6 luni ale anului ar trebui să aibă o măsurare a DMO, iar rezultatul ar trebui interpretat cu atenție, deoarece majoritatea acestor femei tinere nu au atins încă masa osoasă maximă [9,23] .

Osteoporoza indusă de glucocorticoizi (GCIOP) merită o atenție specială în grupul de osteoporoză secundară. Tratamentul multor boli din domeniul reumatologiei, pulmonologiei, nefrologiei, gastroenterologiei, dermatologiei etc., include terapia cronică cu GC [25]. Gradul de efecte secundare din utilizarea sistemică a GC depinde de doza și durata administrării. Chiar și la doze mici (2,5 mg/zi) s-a raportat că DMO la aproximativ 50% dintre acești pacienți scade rapid în primele 3 luni de tratament, iar după a șasea lună tendința continuă, dar într-un ritm mai lent [22]. ]. GKIOP afectează osul trabecular într-o măsură mai mare și se caracterizează prin resorbție accelerată și formarea osoasă suprimată [1]. Colegiul American de Reumatologie (ACR) recomandă măsurarea inițială a DMO înainte de începerea terapiei GC, care este de așteptat să dureze mai mult de 6 luni, și măsurători de urmărire la fiecare 6-12 luni, în funcție de administrarea terapiei preventive [19,20 ] .

Societatea Internațională pentru Densitometrie Clinică a dezvoltat standarde pentru măsurarea DMO la femeile aflate în premenopauză. Ei recomandă o greutate mai mare a scorului Z decât scorul T, care în combinație cu identificarea factorilor de risc (cum ar fi fracturile cu energie scăzută) este utilizată pentru a diagnostica PO în această cohortă mai tânără de femei [11]. Evaluarea factorilor de risc include tipul și amploarea fracturilor cu energie scăzută pe scara vertebrală Harry Genant și indicele Singh pentru evaluarea femurală [26,27]. Anamneza caută, de asemenea, factorii de risc: medicație, dietă, exerciții fizice și stil de viață, boli concomitente, istoric familial etc. [3,21]. Nu este recomandată depistarea BMD la femeile sănătoase în premenopauză, fără factori de risc. Un scor Z scăzut este observat la 0,5% dintre femeile aflate în premenopauză [3]. Scorul osului trabecular (TBS) este o tehnică DXA neinvazivă pentru evaluarea microarhitecturii osoase. Raportarea acestui scor este o formă obiectivă suplimentară de examinare a calității structurii osoase pentru a determina riscul de fractură la femeile tinere cu BMD normală și fracturi anterioare cu energie scăzută [1] .

Deși riscul de fractură la femeile aflate în premenopauză este mai mic decât la femeile aflate în postmenopauză, se pune întrebarea dacă femeile tinere cu osteoporoză secundară trebuie tratate.?

Riscul de fractură este dublat sau triplat atunci când se constată o pierdere a DMO cu 10%; în timp ce tratamentul care duce la o creștere cu 5% a DMO poate reduce acest risc de fractură [9] .

Luând în considerare datele prezentate până acum și luând în considerare efectul advers al OP la femeile pre- și perimenopauzale asupra sănătății lor fizice și mentale, capacității de muncă și calității vieții, este necesar să se vadă, ca în toate bolile, că diagnosticul precoce este un factor cheie în stabilirea etiologiei probabile, pentru prevenire și pentru determinarea tratamentului necesar.

Scopul acestei revizuiri este de a oferi medicilor de familie și medicilor specializați în bolile osoase un algoritm al comportamentului de diagnostic la femeile pre și perimenopauzale cu OP probabil sau posibil. Un astfel de algoritm permite verificarea pas cu pas, verticală (către GP către un specialist) sau orizontală (către un specialist către specialist), screening, stratificare, clarificare etiologică și determinarea comportamentului adecvat al tratamentului.

ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI LA FEMEILE PREMENOPAUSALE ȘI PERMENOPAUSALE

Istoricul medical

Examinare fizică

Cercetări de laborator

Cercetare imagistică

Reclamații actuale: Fractură cu energie scăzută, afecțiuni ale coloanei vertebrale și/sau articulațiilor și ale oaselor, ciclul menstrual, pofta de mâncare, frecvența consumului, restricții alimentare, activitate fizică, afecțiuni ale respirației. s-ma, ss s-ma, tract sch, sistem excretor

Boli identificate: endocrine, pulmonare, hepatice, sanguine, metabolice, cronice. infecții, mentale, osoase și articulare, neoplasme

Utilizarea medicamentelor și a altor substanțe: Gc, citostatice, anticonvulsivante, antidepresive, inhibitori ai aromatazei, anticoagulante, alcool și substanțe psihotrope

Istorie de familie: Fracturi cu energie scăzută la rudele de gradul I

Tel. greutate, înălțime, BMI, piele și păr, palparea scutului. glanda,

starea pulmonară, starea cardiovasculară, starea abdominală,

postura (curbura coloanei vertebrale),

starea aparatului locomotor

Indicatori ai inflamației. activitate:

Hormonal:

Ph, Tsh, Fsh, estrogen, cortizol, prolactină (dacă este indicat)

Indicatori ai metabolismului osos:

  1. d, Beta-Cros Laps, osteocalcin, Ca, Mg și P

Indicatori ai funcției hepatice: Asat, Alat, Ggtp

Indicatori ai funcției renale:

Creatinină, urină, calciurie

Raze X:

Dxa, graficul zonei osoase afectate, graficul plămânului (dacă este indicat)

Ecografie: glanda tiroida, ficatul, pancreasul, sistemul urogenital

Consultații (conform medicului referent):

Reumatolog, endocrinolog, ginecolog, psihiatru (dacă este indicat), gastroenterolog (dacă este indicat), oncolog (dacă este indicat), hematolog (dacă este indicat)