Boala diverticulară include: diverticuloză asimptomatică, diverticulită simptomatică necomplicată, diverticulită simptomatică complicată și hemoragie diverticulară.

clinic

· Diverticulul unic sau multiplu este localizat în mucoasa/submucoasa colonului și mușchiul subiacent este subțiat

o Diverticulele sunt mai frecvente la vegetarieni, precum și la pacienții care au consumat alimente cu conținut scăzut de fibre

o Majoritatea diverticulilor sunt localizați în colonul stâng, dar la asiatici localizarea predominantă este colonul drept

o Prevalența diverticulozei, precum și numărul de diverticuli disponibili crește odată cu vârsta pacientului

· Sângerarea diverticulară apare la 3-5% dintre pacienții care au diverticuloză

o Boala diverticulară se datorează peste 40% din sângerările din tractul gastro-intestinal inferior, precum și peste 30% din cazurile de rectorgie (hematosezie)

o Diverticulii localizați dreapta sângerează mai des

· Boală diverticulară simptomatică necomplicată: manifestată clinic prin dureri abdominale recurente asociate diverticulului, precum și lipsa criteriilor pentru prezența colitei

· Diverticulită necomplicată: la 10-25% dintre pacienții cu diverticuloză există inflamație a diverticulului cu sau fără semne sistemice de inflamație

· Diverticulită complicată: este o inflamație cu formarea de abcese la locul diverticulului, dezvoltarea obstrucției intestinale sau perforarea colonului cu sau fără fistulă; este posibilă și dezvoltarea stricturilor colonice

· Întregul tract gastrointestinal poate fi afectat, cu excepția rectului

2-5% din totalul populației mondiale este afectat

Se observă anual aproximativ 60-70 de cazuri noi de boală diverticulară la 100.000 de locuitori

Raportul dintre bărbați și femei este același

Divetriculele se dezvoltă acolo unde fluxul sanguin intestinal (vaza rectală) pătrunde în mucoasa colonului.

Aceasta are ca rezultat o rezistență redusă la presiunea intramirală, o tendință crescută de a dezvolta infecții locale și/sau perforații.

Următorii factori fiziopatologici sunt importanți pentru dezvoltarea bolii diverticulare:

· Degenerescența mucoasei colonului legată de vârstă, scaunele cu conținut scăzut de fibre determină o tensiune intramurală mai mare, ceea ce determină și dismotilitatea colonului

· Subțierea vazei rectale în regiunea cervicală a diverticulului duce la o tendință mai mare de sângerare din diverticul.

· În diverticulită avem inflamație locală a formării, dezvoltării micronecrozei, precum și micro- sau macroperforări

· Diverticulele predominant din partea dreaptă sunt adevărate diverticule, adică sunt implicate toate structurile colonului

· Majoritatea diverticulelor stângi sunt așa-numitele pseudodiverticulule și doar dezvoltarea mucoasei și submucoasei sunt implicate în dezvoltarea formațiunii.

· Alterarea mucoasei colonice contribuie la dezvoltarea inflamației cronice

· Diverticuloză și sindromul intestinului iritabil sunt adesea comorbidități

· Vârsta pacientului peste 40 de ani

· Utilizarea cronică a alimentelor cu conținut scăzut de fibre

· Pacient supraponderal

· Stil de viață nesănătos

· Fumatul crește riscul de perforație a diverticulului

· Utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, steroizi și opiacee crește riscul de sângerare a diverticulului

· Boli ale țesutului conjunctiv

· Cancer de colon

· Boala inflamatorie a intestinului

Istoricul medical

o 85% dintre pacienți sunt asimptomatici; 10-12% sunt simptomatici și aproximativ 3% au nevoie de spitalizare, iar 0,5% au nevoie de intervenții chirurgicale

o Se manifestă clinic prin: durere abdominală recurentă, de natură plictisitoare, localizată în principal în cadranul abdominal inferior stâng - durerea se agravează după hrănire și/sau defecare

o Diaree sau constipație

o Se datorează 75% din cazurile de boală diverticulară, restul de 25% dintre pacienți prezintă unele complicații

o Anorexie, greață și vărsături

o Constipație în 50% din cazuri sau diaree în 25% din cazuri

o Disuria sau urinarea frecventă sugerează iritarea vezicii urinare sau a uretrei datorită prezenței inflamației intestinale

o Pneumaturia/faecalia sugerează prezența unei fistule colovesicale

o Sângerare rectală nedureroasă

o Melena, hematosezie

Este posibil ca pacienții imunocompromiși să nu aibă febră sau leucocitoză, dar prezintă un risc crescut de a dezvolta perforații sau abcese.

Examinare fizică

În divirticuloză, examenul fizic poate fi complet normal.

Poate exista percuție timpanică sau distensie abdominală intermitentă.

În absența perforației, nu există dovezi ale iritației peritoneale.

În aproape toate cazurile de boală diverticulară simptomatică necomplicată, există sensibilitate la palpare în zona cadranului abdominal inferior, iar în 20% se poate palpa o masă tumorală (cu un diverticul mai mare).

În absența stricturilor, peristaltismul intestinal poate fi suprimat, dar în prezența stenozelor deasupra zonei stenozei, suflurile abdominale de înaltă frecvență pot fi auscultate.

Rimelul rectal poate detecta sensibilitatea rectului la întindere sau posibila prezență a masei tumorale rectale.

Trebuie avut în vedere faptul că fistulele colo-vaginale, colo-vezicale și colo-rectale pot fi prima manifestare a bolii diverticulare.

· Sindromul colonului iritabil

· Boala inflamatorie a intestinului

Testele de diagnostic inițiale

· Leucocitoza este absentă în 45% din cazuri, este prezentă în inflamație/abces

· Dacă nu există sângerări, nivelul hemoglobinei este normal

· În inflamație, VSH crește

· Sediment urinar: piurie microscopică/hematurie

· Cultura de urină este de obicei normală, dacă există incontinență bacteriană neobișnuită, ar trebui să suspectăm prezența unei fistule a veziculelor colonice

· În prezența neutrofiliei severe, ar trebui efectuată o hemocultură, în special în prezența febrei.

o Prezentare generală a abdomenului în poziția dreaptă și laterală a pacientului - căutarea gazului sub diafragmă în timpul perforației

o Trecerea colonului cu contrast oral - acest test nu se face cu SULFAT DE BARIU din cauza riscului de perforare a diverticulului

o Colonoscopie cu contrast rectal

o Examinarea cu ultrasunete a abdomenului - este eficientă în diverticulita acută

o CT al abdomenului - este mai bine să se efectueze cu material de contrast (venos), deoarece aceasta va oferi informații despre stadializarea bolii, precum și poate determina un plan de tratament individual adecvat pentru pacient

· Endoscopie inferioară - în principal pentru sângerări

Al doilea pachet de diagnostic (special)

· În caz de suspiciune de microsângerare, se folosește scintigrafia eritrocitară - eritrocitele sunt marcate cu 99mTc-tehneciu pertecnetat și se stabilește sursa sângerării oculte.

· Leucocite marcate cu galiu sau indiu pentru detectarea microbescențelor - rareori utilizate

· Angiografie pe coloană - utilizată rar pentru sângerări masive

Măsuri terapeutice generale

· Măsuri pentru a înmuia consistența scaunului - în principal aportul de alimente bogate în fibre

· În diverticulită FĂRĂ PERFORARE Se prescriu antibiotice cu spectru larg, dar trebuie avut în vedere faptul că 1-2% dintre pacienți necesită spitalizare din cauza intoxicației generale din diverticulul inflamat, dintre aceștia 1-2% aproximativ 30% fiind supuși unei intervenții chirurgicale

· Spitalizarea obligatorie a pacienților instabili hemodinamic

· Terapia cu antibiotice pentru diverticulită durează 7-10 zile

· Aproximativ 80% din hemoragia diverticulară nu are o natură masivă și se termină spontan

Farmacoterapie

Pregătiri în prima linie

· Aportul de fibre trebuie să fie de 25-30 de grame pe zi - NU SE RECOMANDĂ PENTRU DIVERTICULITA ACUTĂ INCLUSĂ CU COMPLICAȚII

· În diverticulita necomplicată, se utilizează combinația de mesalazină și rifaximină. Alte scheme de tratament sunt:

o Probiotic obligatoriu cu orice regim de antibiotice

o Flurofinolonele în doză maximă + metronidazol pe cale orală 3 x 500 mg

o Biseptol 2 x 2 comprimate + metronidazol oral 3 x 1 comprimat de 500 mg

o Dacă sunt necesare antibiotice parenterale, penicilinele sau cefalosporinele protejate sunt utilizate ca preparate de primă linie.

§ În intoxicația extrem de severă, se utilizează Imipenem sau Meropenem

· Nu utilizați morfină, antiinflamatoare nesteroidiene și corticosteroizi, deoarece crește presiunea intraluminală în colon sau favorizează dezvoltarea ileusului

Pregătiri a doua linie

· În cazuri severe, combinația triplă chimioterapeutică de: levofloxacină 750 mg pe zi + metronidazol + penicilină protejată (orală sau parenterală)

Intervenție chirurgicală în boala diverticulară

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt:

· Perotanită datorită perforației diverticulului

· Obstrucția coloanei

· Deteriorarea rapidă a stării generale a pacientului

După prima intervenție chirurgicală există o șansă de recidivă de 33%, iar după al doilea episod de intervenție chirurgicală șansa de a dezvolta o nouă recurență este deja mai mare și este de 60% și trebuie remarcat faptul că la pacienții mai tineri recurența se dezvoltă mai des

Abcesele mari pot fi drenate și sub controlul ultrasunetelor

În caz de sângerare, sângele proaspăt este transfuzat și trebuie reținut că, după oprirea hemoragiei, șansa intervenției chirurgicale este de aproximativ 60%.

Sângerarea poate fi observată la 5-6% după primul episod hemoragic, deoarece nu este dependent de timp.