Dr. M. Anastasova-Postadjian, Dr. V. Varbanova, Prof. Dr. Yu. Raynov
Clinica de hematologie, Academia Medicală Militară, Sofia

unui

Introducere și clasificare

Termenul de trombofilie include tulburări ale coagulării sau ale sistemului fibrinolitic, care se manifestă prin tromboză în patul arterial sau venos. Semnificația clinică a trombofiliei este determinată de riscul crescut de complicații tromboembolice (TE), în special tromboembolism venos (TEV) - tromboză venoasă profundă (TVP) și tromboembolism pulmonar (TEB).

În funcție de cauza patogenetică, trombofilia este clasificată ca afecțiune ereditară, dobândită sau mixtă. Pe masă. 1 prezintă o clasificare a trombofiliilor asociate cu condițiile de bază care duc la această tulburare de hemostază [1] .

Factorii de risc ereditari principali ai trombofiliei sunt mutația factorului V (factorul Leiden V G1691A), protrombina (G20210A), deficiența anticoagulanților naturali proteina C, S și antitrombina III [2] .

Cea mai comună trombofilie moștenită rezultă din polimorfismul nucleotidic unic (SNP), ceea ce duce la înlocuirea argininei cu glutamină la locul 506 al factorului V prin moștenirea autosomală dominantă. Incidența rasei caucaziene este de 3-8% și semnificativ mai mică în rândul afro-americanilor - 1,2%.

Patogenetic, tulburarea este exprimată în rezistența factorului V la proteina activată C. Manifestarea clinică se caracterizează prin tromboză a venelor profunde ale extremităților inferioare. Siturile mai puțin frecvente ale incidentelor TE sunt venele superficiale ale extremităților inferioare, ale portalului și venele cerebrale. Indicatorul de laborator pentru screeningul rezistenței factorului V la proteina C activată este activat timp tromboplastic parțial (APTT).

Este testat în prezența și absența unei cantități standardizate de proteină C. activată. Ambele perioade de coagulare sunt prezentate ca raport de proteine ​​C activate. În cazul unei mutații, raportul este redus.

Detectarea mutației este verificată prin analiza genetică a factorului V de Leiden.

A doua cea mai frecventă trombofilie moștenită rezultă dintr-o mutație a genei protrombinei determinată de SNP, ducând la înlocuirea guaninei cu adenină în poziția 20210 din gena codificatoare a protrombinei. Frecvența mutației variază între 0,7-4% în rasa caucaziană. Purtătorii genetici heterozigoți au niveluri de protrombină plasmatică cu 30% mai mari comparativ cu populația generală. Prezența mutației este asociată cu un risc crescut de recurență a tromboembolismului venos. Purtătorul mutației este dovedit prin teste genetice.

Antitrombina III este o glicoproteină independentă de vitamina K aparținând grupului de inhibitori naturali ai coagulării sângelui - serpine. Este sintetizat în celulele hepatice. Rolul său în homeostazia coagulării este acela al unui anticoagulant natural care inhibă în principal trombina, factorul IIa, Xa și într-o măsură mai mică IXa, XIa și XIIa. Două regiuni din molecula antitrombinei III sunt responsabile pentru funcția sa, una catalitică, asigurând activitatea proteolitică a acesteia și regiunea de legare a heparinei. Deficitul congenital este moștenit autosomal în mod dominant. Pacienții sunt heterozigoți pentru deficitul de antitrombină III. Purtătorii homozigoti sunt incompatibili cu viața. Sunt descrise două tipuri de defecte - cantitativ și calitativ. Deficiența congenitală are o frecvență scăzută și este considerată cea mai severă trombofilie ereditară asociată cu mai mult de 20 de ori riscul de tromboză. Se manifestă în principal prin tromboză venoasă profundă predilectiv în extremitățile inferioare și în zona ileofemurală în a doua și a treia decadă de viață.

Evenimentul trombotic este de obicei însoțit sau cauzat de un factor de risc dobândit - intervenții chirurgicale, traume, utilizarea estrogenului, tratament cu L-asparaginază sau infecție. Noile date indică un risc scăzut de tromboză în timpul sarcinii. Stările de deficiență dobândite apar în coagularea intravasculară diseminată (DIC), sepsis, insuficiență hepatică, sindrom nefrotic. Detectarea deficitului de antitrombină III se face printr-un test funcțional. Tratamentul cu heparină pentru tromboza activă poate reduce nivelurile de antitrombină III cu aproximativ 30%.

Deficiențele de proteine ​​C și S sunt, de asemenea, ereditare sau dobândite, cantitative sau calitative. Ambii factori sunt anticoagulanți naturali dependenți de vitamina K sintetizați în ficat. Proteina C este activată de complexul trombină-trombomodulină. Ca rezultat, proteina C activată împreună cu proteina cofactor S inhibă factorii procoagulanți Va, VIIIa. Există trei sindroame moștenite cunoscute asociate cu deficit de proteină C: TEV la adolescenți și adulți, purpură fulminantă neonatală și necroză cutanată indusă de warfarină. Deficiența dobândită a proteinelor C și S se observă în afecțiunile hepatice, utilizarea antagoniștilor vitaminei K, DIC, deficiența vitaminei K. Unele afecțiuni (cum ar fi tromboza acută, sarcina și aportul de estrogen) reduc nivelurile de proteină S. Depistarea deficienței se face prin măsurarea concentrația proteinei libere S.

Alți factori de risc ereditari pentru trombofilie sunt grupele sanguine aparținând grupelor A, B, AB, niveluri ridicate de homocisteină și altele. (Tabelul 1). Există dovezi crescânde ale importanței diferitelor mutații în gena metilen tetrahidrofolat reductazei (MTHF). Cea mai frecventă mutație punctuală în MTHF este C677T, dar s-a exclus o legătură clinică între purtător și riscul de tromboză, iar studiul său este considerat a nu avea valoare practică. În schimb, mutația A1298C în MTHF este asociată cu un risc crescut de evenimente TE. Un alt factor de risc predeterminat genetic pentru complicațiile trombotice este activitatea crescută a factorului VIII. Deși anomalia genetică exactă nu a fost elucidată, se crede că activitatea este legată de grupa sanguină și nivelurile de homocitină.

Tabelul 1: Clasificarea trombofiliilor

Ereditar

Trombofilie dobândită

Etiologie combinată sau neclară

Factor V Leiden (FVL) purtători homozigoti și heterozigoți