Dr. Antoaneta Angelova, psihiatru

psihosomatică

Depresia este frecventă în practica medicală generală. Diagnosticul și tratamentul tulburărilor depresive în conformitate cu standardele reprezintă o problemă semnificativă. Un nou studiu din SUA arată că, în practica generală a bolilor somatice, doar 32,6% primesc un diagnostic corect și doar 32,7% dintre cei diagnosticați sunt tratați conform standardelor de bună practică clinică. Tratamentul de întreținere se efectuează doar în 16,3% (Ani și colab., 2009).

Conceptul de boală psihosomatică datează din timpul F. Alexandru (1949, 1962). Acesta reflectă legăturile dintre traumele mentale, depresia și anxietatea, pe de o parte, și bolile fizice, pe de altă parte. Deși la început a definit așa-numitul „Un șapte magnific” de boli, astăzi psihosomatica consideră un cadru mult mai larg al conceptului. Depresia, care este asociată cu tulburări fizice, este un domeniu major în conceptul psihosomatic. Uneori decide rezultatul bolii fizice.

Un studiu al tulburărilor depresive din Polonia arată o incidență ridicată a bolilor fizice (Masa. 1).

Frecvența simptomelor depresive în bolile somatice

Boala somatică

Frecvența depresiei

Sindroame dureroase cronice

boala Parkinson

Boala tiroidiană

Frecvența deosebit de mare a depresiei în societate și în practica medicală este una dintre problemele care determină severitatea sa socială. Analiza datelor pentru SUA arată nu numai o frecvență ridicată a tulburării mentale, ci și o frecvență scăzută a tratamentului acesteia în unele boli somatice, ceea ce este ilustrat de Masa. 2 (Melek și Norris, 2008) .

Frecvența simptomelor depresive în bolile somatice

Boala somatică

Frecvența depresiei

Sindroame dureroase cronice

boala Parkinson

Boala tiroidiană

Aceste date arată cât de complexă este problema cu diagnosticul și tratamentul tulburărilor depresive care însoțesc bolile fizice. Pe de altă parte, s-a demonstrat că tratamentul depresiei în bolile somatice nu numai că îmbunătățește prognosticul unora dintre ele, ci îmbunătățește semnificativ și calitatea vieții pacienților ( Lamberg, 1996 ).

Simptomatologia depresiei
Depresia este însoțită de o suferință subiectivă intensă. Simptomele depresive tipice includ manifestări mentale și somatice. Principalele sunt:
• Starea de spirit deprimată (distimie, b.r.).
• Pierderea interesului sau a plăcerii (anhedonia, b.r.).
• Pierderea „nervului”, pierderea de energie, astenie.
• Oboseală ușoară după puțin efort.
• Scăderea activității.

Formele mai ușoare de depresie pot fi caracterizate prin vitalitate scăzută și oboseală crescută. În loc de o dispoziție pur depresivă, pacienții pot fi anxioși, disforici (supărați) sau iritabili.
Alte simptome depresive sunt: ​​pesimismul despre viitor, lipsa de speranță, gânduri recurente despre moarte, gânduri sau acțiuni despre auto-vătămare sau sinucidere, stima de sine scăzută, încredere în sine scăzută, sentimente de inutilitate, gânduri excesive de vinovăție. Atitudinile negative față de sine, lumea și viitorul sunt percepute ca triada Beck.

Majoritatea pacienților cu depresie au și simptome anxioase. Combinația dintre anxietate și simptome depresive este mai degrabă regula decât excepția. Este deosebit de important în tratament. Aceste cazuri au o tendință mai pronunțată de a fi cronice și au un risc mai mare de sinucidere.

Dificultățile în diagnosticarea depresiei se găsesc nu numai la medicii de familie, ci și la psihiatrii calificați. Există diverse motive pentru a nu diagnostica depresia. Trebuie subliniat faptul că jumătate dintre pacienții cu depresie nu au simptome mentale înaintea medicilor de familie. Acest lucru poate fi un obstacol în calea procesului de diagnosticare. În cabinetul medicului general, diagnosticul de depresie este dificil, deoarece simptomele depresive nu domină tabloul clinic, adesea debutul lor este insidios, simptomele somatice și de anxietate predomină din cauza comorbidității cu boli fizice. De la începutul anilor 60 a avut loc o transformare a simptomelor depresive, cu o predominanță a tendinței spre somatizare progresivă.


Depresia în reumatologie

Depresie și durere cronică
Bair și colab. (2004) au constatat că durerea a fost un predictor al depresiei adverse. Tratamentul durerii îmbunătățește prognosticul depresiei. Majoritatea antidepresivelor au propriul lor efect analgezic. Deși are mecanisme neclare, antinocicepția (analgezia) este utilă nu numai ca primă linie de tratament, ci și ca o comedie a terapiei dureroase de bază cu medicamente nesteroidiene sau opiacee.

Depresia în endocrinologie

Tulburările depresive sunt un partener comun al bolilor endocrine. Apar în diabetul zaharat, hipotiroidismul, hipoparatiroidismul, boala Cushing, boala Addison și în terapia cu corticosteroizi. Aici vom analiza două dintre bolile cu o incidență ridicată a tulburărilor depresive.

Diabet zaharat (DM)
Depresia în diabet apare cu simptome ale tulburării depresive recurente (Lustman și colab., 1992). Diabetul duce la o creștere a episoadelor depresive (Lustman și colab., 1997). Depresia crește riscul dezvoltării retinopatiei diabetului (Cohen și colab., 1997). La femei, combinația de diabet cu depresie este asociată cu un risc foarte mare de boli cardiovasculare (Clouse și colab., 2003). În plus, depresia diabetului este asociată cu un risc mai mare de sinucidere (Goldston și colab., 1997). Tratamentul antidepresiv cu nortriptilină sau fluoxetină îmbunătățește controlul glicemiei la diabetici (Lustman și colab., 1997; Lustman și colab., 2000).

Hipotiroidism (mixedem)
Hipotiroidismul și depresia au simptome foarte asemănătoare. Se recomandă depistarea deficienței hormonului tiroidian în depresie. În plus, nivelurile scăzute de hormoni tiroidieni reduc eficiența antidepresivelor (Rack și Makela, 2000). Mixedemul duce la desensibilizarea receptorilor postsinaptici monoaminergici, care este asociat cu un risc de depresie.


Depresia în cardiologie

Hipertensiune arterială (AH)
Efectele negative ale depresiei asupra cursului hipertensiunii arteriale au fost identificate într-o serie de studii din ultimele decenii (Scalco și colab., 2005). Pe de altă parte, anxietatea și depresia sunt predictori dovediți ai dezvoltării hipertensiunii (Jonas și colab., 1997). Principalele condiții preliminare pentru aceasta sunt tulburările sistemului nervos autonom și, în cea mai mare măsură, prevalența sistemului nervos simpatic. Tulburarea depresivă este asociată cu niveluri mai ridicate ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice (Shinagawa și colab., 2002). Reactivitatea trombocitelor în hipertensiunea arterială cu depresie este mult mai pronunțată decât la pacienții fără depresie (Delisi și colab., 1999). Hipertensiunea familială este asociată cu un risc mai mare de depresie (Grewen și colab., 2004).

Tratamentul depresiei în AH cu antidepresive este de o importanță deosebită. Alegerea unui medicament cu potențial scăzut de creștere a tensiunii arteriale este deosebit de importantă. De regulă, SIST și tianeptina nu cresc tensiunea arterială.

Infarctul miocardic este cea mai severă manifestare a bolilor coronariene. O serie de studii arată că depresia are un efect extrem de advers asupra dezvoltării infarctului.

Unul dintre primele studii a fost realizat de Frasure-Smith și colab. (1993) și au arătat că depresia combinată cu infarctul miocardic a dus la o mortalitate mult mai mare în decurs de 6 luni de la accidentul vascular decât la pacienții cu infarct non-depresiv. Acest lucru se datorează multor factori. Printre acestea se numără creșterea agregării plachetare, care a fost dovedită în tulburarea depresivă majoră (Musselman și colab., 1996).
Când echipa lui Frasure-Smith și colab. (1993) au continuat studiul până în luna a 18-a, au găsit date și mai interesante. Pacienții cu depresie severă pe scala de depresie Beck au o mortalitate semnificativ mai mare decât cei cu niveluri scăzute de depresie. Aceste date sunt susținute de rezultate, care arată că nivelurile de depresie peste 10 puncte pe scala de depresie Beck, dar nu tratamentul antidepresiv, sunt direct legate de mortalitatea prin depresie și insuficiență cardiacă (O'Connor și colab., 2008).

Studiul ENRICHD
Acest studiu își propune să determine eficacitatea terapiei comportamentale cognitive în depresia post-infarct (Berkman și colab., 2003). Dovezile arată că psihoterapia îmbunătățește depresia și reduce izolarea socială, dar nu reduce numărul de evenimente coronariene.

Studiul SADHAT
Acest studiu deschis are ca scop stabilirea siguranței sertralinei în tratamentul depresiei după infarctul miocardic (Shapiro și colab., 1999). Rezultatele demonstrează siguranța și eficacitatea sertralinei în tratamentul acestui tip de depresie.

Studiul SADHEART
Acest studiu randomizat dublu-orb a inclus 369 de persoane și a arătat că sertralina la doze de 50-150 mg/zi a fost sigură și a avut un efect foarte bun în tratamentul depresiei în infarctul miocardic și angina instabilă (Glassman și colab., 2002).
Mortalitatea prin depresie rezistentă și sindroame coronariene acute a fost, de asemenea, studiată în studii mai recente (Carney și Freedland, 2009). S-a constatat că depresia rezistentă duce la un risc deosebit de mare de infarct sub forma descrisă de comorbiditate.

Conform recomandărilor Asociației Mondiale de Psihiatrie, antidepresivele (AD) din grupul SIST sunt recomandate ca medicamente de primă alegere în tratamentul tulburărilor depresive. Având în vedere acest lucru, precum și selecția largă de antidepresive de pe piață, Cipriani și colab. Și-au stabilit sarcina ambițioasă de a compara eficacitatea și tolerabilitatea 12 AD într-o mare meta-analiză publicată în revista autorizată Lancet (28 februarie)., 2009). Rezultatele se bazează pe o revizuire sistematică a 117 studii randomizate controlate care au implicat mai mult de 25.928 de pacienți cu tulburare depresivă majoră tratați cu diverse AD între 1991 și noiembrie 2007. Autorii rezumă faptul că există diferențe semnificative din punct de vedere clinic între indivizi. din punct de vedere al eficacității și din punct de vedere al tolerabilității și indică sertralina și escitalopramul ca antidepresive cu cel mai pronunțat echilibru între eficacitate și tolerabilitate. În plus, autorii subliniază că sertralina este cea mai bună alegere a terapiei de primă linie la pacienții adulți cu tulburare depresivă moderată până la severă, datorită echilibrului cel mai favorabil dintre beneficiile terapeutice, tolerabilitatea și costul (Cipriani și colab. 2009).


Depresia în neurologie

Epilepsie
Chiar și Hipocrate spune asta „Melancolicii devin de obicei epileptici, iar epilepticii devin melancolici: ceea ce determină alegerea este direcția pe care o ia boala; dacă apare în corp, atunci este epilepsie, iar dacă apare în inteligență, este melancolie. ” (conform lui Lewis, 1934). Comorbiditatea cu depresie în epilepsie se ridică la 20-55% (Kanner și Balabanov, 2002). Un studiu efectuat în Marea Britanie arată că 33% dintre pacienții cu convulsii recurente și doar 6% dintre cei în remisie suferă de depresie (Kanner, 2005).

Mecanismele iatrogene ale depresiei epileptice includ mai multe zone. Acestea includ efectele secundare ale medicamentelor antiepileptice, efectele intervențiilor neurochirurgicale în unele forme de epilepsie și îmbunătățirea rapidă care apare odată cu apariția tulburărilor mentale după încetarea convulsiilor. Frecvența acestui fenomen nu a fost stabilită.

Principiile tratamentului depresiei în epilepsie includ stabilirea relației dintre convulsii și depresie (preictal, ictal, postictal sau interictal), optimizarea tratamentului antiepileptic, introducerea benzodiazepinelor sau antidepresivelor specifice, terapia cognitiv-comportamentală.

În lumina noilor date, tratamentul cu noi antidepresive din grupurile SIST sau SINST poate fi început într-o perioadă anterioară.

Kanner (2005) recomandă tratamentul cu anumite SIST - escitalopram, citalopram sau sertralină, care interacționează cel mai puțin cu medicamentele antiepileptice.

boala Parkinson
Depresia în boala Parkinson este de 44%. Anxietatea (39%) și oboseala (42%) sunt, de asemenea, însoțitori obișnuiți ai bolii (Shulman și colab., 2002). Depresia se datorează reducerii neuronilor din principalele sisteme de neurotransmițători monoaminergici - dopaminergici, noradrenergici și serotonergici. Nu există simptome specifice în tabloul clinic care să distingă depresia din boala Parkinson de alte tipuri de depresie. Tratamentul pentru acest tip de depresie include SIST, TAD, MAOI și ECT (Kanner, 2005). Efectele secundare scăzute și complicațiile SIST oferă o bună oportunitate de a trata depresia în boala Parkinson. Antidepresivele triciclice sunt o altă opțiune, dar datorită efectelor anticolinergice integrate au o aplicare limitată. Dintre inhibitorii monoaminooxidazei, se alege adesea selegilina, care inhibă selectiv tipul B al acestei enzime și îmbunătățește simptomele bolii de bază. ECT este, de asemenea, o metodă eficientă de tratament.


Depresia în pneumologie

Astm bronșic (BA)
Simptomele depresive și de anxietate apar la 30-40% dintre pacienții cu astm bronșic (Ettinger și colab., 2004). În copilărie și adolescență, tulburările depresive, anxietatea de separare și anxietatea generalizată sunt precursori obișnuiți ai astmului (Ortega și colab., 2002; Vila și colab., 2000). Acestea duc la sindromul de hiperventilație și panică, deteriorând calitatea vieții pacienților (Deshmukh și colab., 2008).

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
Un nou studiu arată că persoanele cu BPOC prezintă un risc mai mare de a dezvolta depresie decât cele cu diabet sau alte boli cronice (Van den Bemt și colab., 2009). Riscul de a dezvolta depresie în BPOC este de două ori mai mare decât în ​​diabet. Diverse studii au arătat o incidență a depresiei în BPOC în intervalul 6-59% (Dekhuijzen și colab., 2005; van Manen și colab., 2001; van Manen și colab., 2002; van Ede și colab. 1999; Yohannes și colab., 2000; Chavannes și colab., 2005; Wagena și colab., 2005; Cleland și colab., 2007). În medie, 40% dintre pacienții cu BPOC suferă de depresie (Norwood și Balkissoon, 2005). Timpul mediu de la debutul BPOC până la depresie este de 7,6 ani (Van den Bemt și colab., 2009). Depresia înrăutățește o serie de indicatori în BPOC. Dintre acestea, cele mai importante sunt supraviețuirea, prelungirea spitalizărilor, creșterea numărului de țigări fumate, afectarea funcționalității funcționale și sociale (Ng și colab., 2007). În plus, riscul de tromboembolism pulmonar poate fi crescut în cazul depresiei severe (Arnone și colab., 2001). Tratamentul antidepresiv de nouă generație este benefic (Norwood și Balkissoon, 2005).


Depresia în oncologie

Aproximativ 20-25% dintre pacienții cu cancer suferă de depresie (Bottomley, 1998). O monitorizare de 17 ani a arătat că depresia a înrăutățit prognosticul cancerului (Shekelle și colab., 1981). Conform datelor SPA (2005), localizarea bolii oncologice este legată de frecvența depresiilor:
• Pancreas: 50%.
• Orofaringe: 22% până la 40%.
• Sân: 13% până la 32%
• Intestine: 13% până la 25%
• Ginecologic: 23%
• Limfom: 17%.
• Gastric: 11% .

Factorii de risc pentru apariția depresiei în cancer includ vârsta fragedă, îngrijirea paliativă, boala avansată, dizabilitatea/disconfortul moderat sau sever și durerea necontrolată. Dificultatea de a recunoaște depresia în cancer este asociată cu simptome suprapuse (pierderea poftei de mâncare cu scăderea în greutate, insomnie, pierderea interesului, astenie). Tratamentul anticancer duce adesea la depresie. Acest lucru este frecvent întâlnit cu tamoxifen (antiestrogen) și cu metotrexatul citostatic.

Riscul de sinucidere este un alt simptom semnificativ al stărilor depresive în oncologie. Factorii pentru sinucidere includ controlul slab al durerii, boala avansată, delir, controlul slab al impulsurilor, epuizarea sau astenia și sentimentele de neputință.

Tratamentul depresiei în practica oncologică necesită eforturi serioase. Utilizarea antidepresivelor cu efecte secundare ușoare este crucială, iar grupul SIST este principalul.

Concluzie
Tulburările depresive sunt cruciale pentru conceptul de medicină psihosomatică. Acestea afectează apariția și evoluția unui număr de boli somatice. Tratamentul depresiilor ajută la tratarea bolii fizice, iar netratarea lor previne îmbunătățirea generală a stării somatice.