Ventilația neinvazivă este ventilația mecanică fără utilizarea intubației endotraheale. NIV a fost aplicat pentru prima dată în 1984 cu aplicarea nazală a CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii). La începutul anilor 1990, NIV a introdus tratamentul cu BiPAP (presiune pozitivă a căilor respiratorii pe două niveluri) folosind o mască oro-nazală. Ambele niveluri de presiune includ o presiune inspiratorie de 10-20 cm H2O, care ajută la respirația adecvată (IPAP) și o presiune expiratorie de 4-9 cm H2O, care ajută la purificarea CO2 (EPAP). Această metodă de ventilație în HDN severă și în timpul exacerbării sale evită riscurile și complicațiile intubației endotraheale, păstrează mecanismele naturale de apărare ale căilor respiratorii superioare, reduce complicațiile infecțioase și creează un confort mai mare pentru pacient. Cu acest tip de ventilație există posibilitatea unui tratament de întreținere pe termen lung acasă înainte, în timpul și după exacerbarea afecțiunii și este mai rentabil. 2, 3, 2 0, 4 4, 5 5

La persoanele sănătoase, presiunea din alveole la sfârșitul expirației este egală cu presiunea atmosferică. La pacienții cu BPOC, HDN sever și insuficiență cardiacă congestivă (CHF) auto-PEEP (presiune auto-pozitivă expiratorie finală) este mai mare decât presiunea atmosferică. Creșterea presiunii în alveole la sfârșitul expirației crește munca musculară pentru a iniția un nou ciclu respirator. Ca o consecință a acestei tulburări, activitatea mușchilor respiratori crește, ventilația alveolară și difuzia gazelor prin membrana alveolar-capilară se deteriorează. Tulburările hemodinamice se dezvoltă progresiv: crește presiunea intratoracică, preîncărcarea cardiacă scade, complianța ventriculară stângă se deteriorează, crește rezistența capilară pulmonară și presiunea arterei pulmonare, crește postcărcarea ventriculară dreaptă, se dezvoltă tipul 3 corect. Efectuarea NIV cu BiPAP depășește presiunea din alveole la sfârșitul expirației și reduce auto-PEEP, îmbunătățește complianța pulmonară și ventilația alveolară, facilitează activitatea DM, asigură eficacitatea expirației, îmbunătățește schimbul de gaze, corectează tulburările din gazele arteriale din sânge . 1, 2, 19, 2 1, 3 2, 40,55

Prin consensul Colegiului American al Medicilor Chest (ACCP), au fost adoptate următoarele indicații clinice pentru tratamentul VNP cu presiune pozitivă (NIPPV) în HDN din cauza bolii pulmonare obstructive (BPOC), a bolilor pulmonare restrictive și a hipoventilației nocturne: au fost adoptate simptome precum ca dificultăți severe de respirație, oboseală ușoară cu efort fizic ușor, cefalee de dimineață etc. și cel puțin unul dintre următoarele criterii fiziologice: (1) PaCO2 în sângele arterial ≥ 45 mm Hg; (2) desaturarea oxigenului pe timp de noapte oximetrie ≤ 88% timp de cinci minute consecutive; (3) pH 1, 12, 20

tabelul 1. Indicații clinice pentru necesitatea NPPV la pacienții cu BPOC

Clarificarea diagnosticului

Cea mai frecvent implicată boală pulmonară obstructivă

Diagnosticul optim al altor tulburări concomitente

Istoria bolii

Teste spirometrice și alte teste de diagnostic

Terapia cu oxigen, dacă este necesar

Examinare polisomnografică pentru excluderea AGA concomitentă

Indicații pentru tratament

2. Criterii fiziologice

Respirație scurtă, oboseală, dureri de cap dimineața

PaCO2 ≥ 55 mm Hg

PaCO2 între 50 și 54 mm Hg cu desaturări nocturne sub 8% timp de 5 minute consecutive și oxigenoterapie cu 2 L/min

PaCO2 între 50 și 54 mm Hg și mai mult de 2 spitalizări pentru episoade de insuficiență respiratorie hipercapnică pe o perioadă de 12 luni

NIPPV prelungit la pacienții cu BPOC trebuie inclus ca tratament preventiv la pacienții cu boală severă și stare respiratorie instabilă, caracterizat prin modificări fluctuații ale PaCO2 înainte, în timpul sau după exacerbarea acestei afecțiuni din cauza diferitelor declanșatoare. 2 3, 3 1, 4 3 Regimul NIPPV joacă un rol cheie în tratamentul BPOC severă cu insuficiență respiratorie severă și poate înlocui intubația endotraheală în mai mult de jumătate din cazuri, dacă este inclus la începutul tratamentului. Două studii clinice prospective randomizate efectuate în Europa arată că utilizarea NIPPV duce la o reducere a numărului de spitalizări la acești pacienți pentru exacerbări ale BPOC. Principalul efect pozitiv al acestei terapii în BPOC cu insuficiență respiratorie severă este corectarea hipoventilației nazale datorită sensibilității îmbunătățite a receptorilor de CO2, care are un efect de lungă durată în timpul zilei, când pacientul este fără ventilație de întreținere. 2 6, 2 7, 3 2, 3 8, 44, 5 7

Utilizarea NIPPV este adecvată pentru tratamentul BPOC severă cu hipoxemie severă, hipoxie și hipercapnie, cu instabilitate marcată a acestor indicatori, ducând la o serie de complicații cardiovasculare. Poate fi utilizat și în scopuri preventive în BPOC severă cu tulburări de gaze din sânge înainte, în timpul și după episoadele de ODN, ceea ce elimină necesitatea traheotomiei. 1 7, 21, 2 8, 30, 4 2, 4 8

Ventilație neinvazivă în tulburările toracice restrictive cu HDN fără obezitate

Inițial, hipercapnia se dezvoltă în timpul somnului (în timpul fazei REM) din cauza funcției respiratorii crescute și a activității scăzute a DM. Odată cu progresul bolii, hipercapnia este observată în toate fazele somnului, ulterior - în timpul exercițiului și în etapele finale din timpul zilei și în timpul odihnei. 2 1, 5 8, 6 0 În mai mult de 80% din aceste cazuri cu HDN, NPPV este indicat printr-o mască oronasală sau nazală cu BiPAP, cu un efect bun al tratamentului de întreținere intermitent. Pe fondul acestui tratament, schimbul de gaze este cel mai semnificativ îmbunătățit prin trei mecanisme principale: sarcina DM este redusă, sensibilitatea centrului respirator la CO2 este crescută și mecanica pulmonară este îmbunătățită. Există, de asemenea, o îmbunătățire a hemodinamicii pulmonare, cu o scădere a presiunii medii a arterei pulmonare și a rezistenței vasculare pulmonare, acest efect având loc cel puțin după un curs de tratament de un an. 3 1, 3 3, 4 4, 5 4, 59 Utilizarea NIPPV este standardul pentru tratamentul acestor afecțiuni cu efecte marcat pozitive pe termen scurt și pe termen lung (Tabelul 2).

masa 2. Efectele fiziologice ale NIPPV la pacienții cu tulburări toracice restrictive.

Utilizarea NPPV printr-o mască oronasală sau nazală este o metodă terapeutică majoră pentru tratamentul insuficienței respiratorii cronice hipercapnice care s-a dezvoltat în boli toracice restrictive. Ca urmare a tratamentului pe termen lung cu dispozitive NIV (BiPAP), se obține o îmbunătățire a parametrilor fiziologici, cel mai clar în ceea ce privește gazele arteriale din sânge. Corecția permanentă a hipoxemiei și hipercapniei se realizează la acești pacienți. Hemodinamica pulmonară și arhitectura somnului sunt îmbunătățite.

insuficiență

figura 1. Înregistrare polisomnografică la un pacient în vârstă de 61 de ani cu BPOC moderat și HDN hipercapnic (PaO2 - 59,3 mm Hg, SatO2 - cu 92,6%, PaCO2 - 48,6 mm Hg, pH - 7,496); sindrom de hipoventilație severă cu episoade frecvente de GMS (desaturare până la 81%).

Ventilație neinvazivă în obezitate cu HDN

O problemă majoră în țările dezvoltate este obezitatea, precum și creșterea numărului de pacienți cu obezitate și sindrom OSA/hipopnee, precum și obezitatea cu colesterol. Ambele afecțiuni sunt asociate cu sindromul metabolic (SM), care crește semnificativ riscul de boli cardiovasculare și cerebrovasculare. Potrivit OMS, obezitatea în Europa este de 5-20% pentru bărbați și peste 30% pentru femei până în 1990, cu o tendință de peste 150 de milioane până în 2010. În Statele Unite până în 2002, 30% erau obezi. 2 4 Sindromul de hipoventilație a obezității este definit ca obezitate (IMC> 30 kg/m 2) și hipoventilație alveolară cronică care duce la hipercapnie diurnă în absența altor cauze. În aproximativ 90% este asociat cu AGA. Doar aproximativ 10% dintre acești pacienți au hipoventilație nocturnă cu un indice normal de apnee/hipopnee. Dacă nu se administrează o terapie adecvată, se dezvoltă hipertensiune pulmonară, boli de inimă pulmonare și episoade recurente și progresive de HDN hipercapnic.

Tabelul 3. Factori care duc la tulburări ale schimbului de gaze la pacienții cu obezitate severă.

Scăderea sensibilității receptorului de leptină la hormonul leptină joacă un rol important în patogeneza tulburărilor respiratorii și în dezvoltarea HDN cu hipercapnie la acești pacienți. Leptina este implicată în controlul greutății printr-un efect de reglementare, reducând pofta de mâncare și crescând cheltuielile de energie. Este secretat de adipocite și are un mecanism central de acțiune al receptorilor. Receptorii de leptină sunt localizați în hipotalamus și în țesuturile periferice. Leptina este, de asemenea, un modulator al controlului respirator central: nivelurile scăzute de leptină reduc excitabilitatea centrului respirator și sensibilitatea acestuia la CO2. Leptina reduce răspunsul ventilator nocturn la CO2, care este asociat cu controlul respirator afectat în timpul somnului. Cel mai adesea la pacienții cu obezitate de tip android, rezistența crescută a receptorilor de leptină la hormon și hiperleptinemia (rezultatul rezistenței la leptină centrală) joacă un rol major în dezvoltarea hipoventilației alveolare severe și a insuficienței respiratorii hipercapnice.

De asemenea, sunt importante modificările adiponectinei, o peptidă cu efect asemănător hormonilor, secretată în principal de adipocite și implicată în reglarea metabolismului glucozei și a catabolismului acizilor grași. Hipoxia intermitentă reduce nivelurile de adiponectină plasmatică, care este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare, rezistență crescută la insulină și dezvoltarea diabetului. În obezitatea severă, nivelurile crescute de leptină, rezistența crescută la leptină și nivelurile scăzute de adiponectină sunt implicate activ în formarea SM la acești pacienți (Fig. 2 și Fig. 3). 7, 2 2, 4 1, 4 3, 4 6, 5 3

Figura 2. Leptină și ventilație pulmonară.

Figura 3. Efectele hipoxemiei și hipoxiei asociate cu hormonii adiponectină și leptină.

Obezitatea la acești pacienți este o componentă a SM (obezitate de tip android, rezistență crescută la insulină, hipertensiune arterială, trigliceride crescute, colesterol crescut, niveluri scăzute de HDL-colesterol) cu un risc ridicat de boli cardiovasculare și cerebrovasculare severe. Tratamentul cu NPPV (în special ViPAP) este medicamentul la alegere. Îmbunătățește semnificativ calitatea vieții, reduce numărul de spitalizări și crește supraviețuirea. Aceste rezultate au fost raportate într-o serie de studii clinice științifice. 4 5, 49, 5 2 Utilizarea NPPV este un standard pentru tratamentul pacienților obezi, SM și HDN, larg stabilit în practică în ultimul deceniu. Aplicarea VANP cu două niveluri de presiune pozitivă (ViPAP) duce la o îmbunătățire semnificativă a schimbului de gaze (Fig. 4A și 4B). 39, 4, 5, 49, 5, 4

Figura 4. Sindromul de hipoventilație alveolară la un bărbat de 48 de ani cu obezitate de gradul III (138 kg, HMI - 43,6 kg/m 2), HDN și MS.

4A. Înregistrare polisomnografică înainte de tratamentul NIV: OSA combinat și HS sever, desaturări severe în timpul somnului până la 73%.

4B. După un curs de 3 luni de tratament NIV (BiPAP), înregistrare polisomnografică în timpul NIPPV: arhitectură de somn restabilită fără pauze de apnee și HS, nivel de saturație stabil între 93-95%.

Alegerea ventilatorului și a modului de utilizare depinde în principal de modificările fiziopatologice care au dus la dezvoltarea HDN. Odată cu avansarea tehnologiei și îmbunătățirea dispozitivelor NIV, au fost create condiții pentru tratamentul pe termen lung la domiciliu, după efectuarea cercetărilor necesare pentru a clarifica diagnosticul și a începe tratamentul într-un cadru clinic. Alegerea principală pentru pacienții cu HDN hipercapnic este tratamentul cu BiPAP printr-o mască oronasală sau nazală, care permite, de asemenea, CT cu debit scăzut, dacă este necesar în timpul ventilației. Pe fondul acestui tratament, există o îmbunătățire semnificativă a stării clinice a pacientului și a schimbului de gaze afectat. 19, 2 1, 3 3, 4 4, 59

Este extrem de important ca îmbunătățirea hipoxemiei și reducerea hipercapniei după administrarea NPPV în timpul somnului să conducă la un efect de lungă durată în timpul zilei, care nu necesită întreținere ventilație mecanică în aceste ore. Utilizarea NPPV la pacienții cu HDN cu hipercapnie în timpul exacerbării (înainte și după și în scopuri preventive pentru o perioadă lungă de timp) duce la o îmbunătățire semnificativă a conformității peretelui pulmonar și toracic, schimbul de gaze, calitatea vieții, reduce numărul de spitalizări din cauza exacerbării HDN și a complicațiilor concomitente, îmbunătățește prognosticul.

Literatură