Conf. Dr. D. Gospodinov

dintre pacienți

Diabetul zaharat este un grup eterogen de boli caracterizat printr-un dezechilibru în metabolismul carbohidraților, proteinelor și lipidelor și niveluri ridicate de zahăr din sânge la pacienți. Există un curs cronico-progresiv, care duce la modificări degenerative în multe organe și sisteme ale corpului. Modificările cutanate ale diabeticilor sunt extrem de diverse, dintre care unele sunt definite ca stigme, altele ca o complicație a endocrinopatiei sau ca efect secundar al terapiei antidiabetice. Această revizuire este un rezumat al literaturii cu privire la problema din ultimii 12 ani, cu accent pe cele mai frecvente dermatoze patognomonice.

Cuvinte cheie: diabet de tip 1, diabet de tip 2, modificări ale pielii.

Diabetul zaharat (DM) este o boală răspândită, semnificativă din punct de vedere social, a cărei incidență este în continuă creștere. Potrivit Federației Internaționale a Diabetului, numărul pacienților din lume în 1997 a fost de peste 120 de milioane, în 2000 - 171 milioane, în 2007 - 246 milioane, și se așteaptă să ajungă la 2030 366 milioane de oameni pe planetă [22,25, 26]. În Bulgaria, în 1997, incidența a fost de 2% din populație, iar în 2005, incidența a ajuns la 2,5-3% (250.000 de persoane). Se știe că există diferite sindroame dermatologice care apar în cursul diabetului. Frecvența acestora în rândul diabeticilor variază, potrivit diferiților autori, de la 30 la 80%. Cu toate acestea, relația dintre diabet și factorii declanșatori ai modificărilor pielii este încă neclară [11,12].

Boli de piele cu etiopatogenie necunoscută, adesea asociate cu diabetul

Necrobioză lipoidică diabeticorum (NLD)
NLD este o erupție granulomatoasă bilaterală solitară cu patogeneză neclară. Incidența în rândul diabeticilor este de 0,3 până la 10%, femeile fiind afectate de 3 ori mai des [4,15,21]. Se caracterizează prin diferite papule și plăci amorțite eritem-livid și galben-maroniu, clar delimitate de pielea neafectată din jur. Plângerile subiective sunt de obicei absente, dar pot apărea mâncărimi moderate, disestezie și durere. În evoluție, plăcile se atrofiază, scleroză și dobândesc densitate de porțelan. O treime dintre aceștia pot ulcera și, în timp, este posibil să se dezvolte metaplazie în zona ulcerelor cronice cu carcinom scuamos celular al pielii. La aproximativ 60% dintre pacienți, leziunile apar pe extremitățile inferioare, mai rar pe trunchi, cap, părți distale ale mâinilor, palmelor și picioarelor. Localizarea acestora la pacienții cu diabet este în principal simetrică, pretibială și în zonele maleolului medial [17,23,24].

Din punct de vedere patogen, s-a sugerat că angiopatia microcirculatorie din dermă are drept rezultat dermatoza ca urmare a degenerării matricei de colagen [13] și ca răspuns imun la reducerea fluctuației colagenului [21]. NLD apare la pacienții cu diabet de tip 1 și tip 2 (în aproximativ 60% din cazuri), precum și la cei cu intoleranță la glucoză (20%) sau cu antecedente familiale de diabet. Pacienții cu diabet de tip 1 dezvoltă NLD până în al treilea deceniu de viață, iar cei cu diabet de tip 2 în jurul celui de-al cincilea. Aproximativ 15% dintre pacienții cu necrobioză lipoidă și niveluri normale de zahăr din sânge dezvoltă diabet în termen de 2 ani de la debutul NLD [21,24].

Diagnosticul se face pe baza tabloului clinic, a biopsiei cutanate, a screening-ului pentru diabet și a examinării aparatului vascular al extremităților inferioare. Histopatologic, s-au detectat atrofia epidermei, distrugerea țesutului conjunctiv și inflamația granulomatoasă în derm și subcutis. Dermopatia diabetică, morfeea, dermatita de stază, precum și alte boli granulomatoase (granulom anular, sarcoidoză, xantogranulom necrobiotică, lichen sclerosus și atrofic, eritem nodos și alte paniculite, infecții granulomatoase) sunt luate în considerare în relația diferențială-diagnostic.

Tratamentul este lung și nu întotdeauna reușit. La 15-20% dintre pacienți, modificările patologice pot suferi o regresie spontană în decurs de 6-12 ani. Corticoizii puternici se administrează intralazional sau în pansamente ocluzive. Steroizii sistemici pot fi utilizați timp de cel mult 2 luni sub control constant al zahărului din sânge. Alternative la acest tratament sunt retinoizii topici și inhibitorii de calcineurină (Tacrolimmus 0,1%), terapia PUVA de contact în combinație cu pentoxifilină și aspirină, cu scopul accelerării fibrinolizei și reducerii agregării plachetare prin suprimarea sintezei tromboxanului și a trombozei microantropice). Au existat rapoarte izolate de tratament sistemic cu imunomodulatori, fiind preferați ciclosporina și inhibitorii TNF-alfa. Tratamentul antibacterian și epitelial al ulcerelor existente și prevenirea traumei previne posibila carcinogeneză. Pacienților li se interzice fumatul și necesită un control metabolic strict [21,23,24].

Bullosis Diabeticorum (BD)
BD este o erupție rară, dar patognomonică și afectează aproximativ 0,5% dintre diabetici, în special bărbați. Apare la pacienții cu ambele tipuri de diabet, cu un anumit avantaj al diabetului de tip 1 [23]. Cauzele dermatozei sunt traume, UVL, dezechilibru cationic, dar pot apărea și spontan, fără reclamații subiective. Localizarea veziculelor este în principal pe membre (picioarele inferioare și mai rar antebrațe) și suprafața dorsală a degetelor și de la picioare. Dimensiunea unităților individuale de erupție cutanată variază de la câțiva milimetri la 5 cm. Patogeneza bulelor diabetice este complet neclară. Pacienții cu aceste manifestări cutanate nu prezintă tulburări ale circulației sanguine a membrelor, dar prezintă manifestări ale neuropatiei periferice diabetice [4]. Există dovezi științifice că cel puțin 75% dintre diabeticii cu BD au retinopatie diabetică și/sau microangiopatie cutanată [21].

Există trei tipuri de BD. Cel mai frecvent tip este prezentat cu exsudat steril clar în bulle, care se vindecă fără cicatrici, iar histologic există o vezică intraepidermică, edem în epidermă fără acantoliză. Al doilea tip sunt leziunile exudative hemoragice care se vindecă cu cicatrici. Substratul patomorfologic include o vezică subepidermică sub limita dermo-epidermică din cauza distrugerii fibrilelor de ancorare ale membranei bazale. Al treilea tip se caracterizează prin erupții buloase multiple și fără cicatrici de diferite calibre pe părțile fotoexpuse ale pielii, datorită clivajului în membrana bazală la nivelul laminei lucide [4,21]. În diagnosticul diferențial ar trebui luate în considerare epidermoliza buloasă achiziționată, porfiria cutanată tardivă, impetigo buloasă, eritem multiform, pemfigoid bulos etc. [21]. Comportamentul terapeutic al BD vizează tratarea și prevenirea infecțiilor secundare și stimularea epitelializării pielii afectate. Involuția spontană a bulelor poate apărea pe o perioadă de 4-6 săptămâni, dar recurențele nu sunt excluse [23].

Acanthosis Nigricans (AN)
AN este o boală definită ca stigmă paraneoplazică (adenocarcinoame ale stomacului, plămânilor sau glandelor mamare), un marker al rezistenței la insulină (un fenomen cu o contribuție semnificativă la patogeneza diabetului de tip 2) sau o reacție împotriva utilizării pe termen lung a anumitor medicamente, contraceptive orale, glucocorticoizi, testosteron etc.) [21]. Mecanismul exact al dermatozei rămâne neclar până în prezent, dar asocierea dintre AN și rezistența la insulină a fost stabilită și publicată pentru prima dată de C. R. Kahn și colab. în 1975. Receptorii celulari ai insulinei nu pot lega insulina din mai multe motive - defecte genetice și funcționale ale receptorilor înșiși, prezența autoanticorpilor receptorilor anti-insulină, anomalii ale enzimei genetice și funcționale, ducând la incapacitatea de a activa tirozin kinaza. În același timp, concentrația ridicată de insulină nelegată circulantă stimulează expresia receptorului asemănător insulinei pentru keratinocite, ceea ce duce la proliferarea celulelor epidermice și a fibroblastelor [4,21].

Aproximativ 6-40% dintre diabeticii cu diabet non-insulinodependent pot dezvolta AN [8]. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că boala poate fi asociată cu antecedente familiale sau cu un număr mare de endocrinopatii - obezitate, sindrom Cushing, acromegalie, boala Addison, polichistoză ovariană, hipotiroidism, hiperandrogenemie. Este reprezentată de plăci pigmentare hiperkeratotice simetrice (de la maro deschis la negru) cu aspect de catifea, localizate în pliurile corpului (cel mai adesea în axile), pe zona occipitală a gâtului, pe palme și înapoi [4,21,23].

Din punct de vedere histologic, s-au observat hiperkeratoză, invaginație de la epiderma hipertrofică și granulată cu melanocite, acantoză moderată, număr crescut de melanocite, papilomatoză și proliferarea fibroblastelor în dermă [21]. Diagnosticul diferențial ia în considerare condițiile care afectează spațiile intertriginoase cu o modificare a culorii și structurii pielii - parakeratoza granulară axilară, sindromul Gougerot-Carteaud, M. Hailey-Hailey, Pemphigus vegetans, M. Dowling-Degos [4].

Nu există un tratament specific pentru AN, dar comportamentul ar trebui să vizeze, în primul rând, screeningul pentru prezența sau respingerea unui proces malign și a posibilelor boli endocrine. În caz de obezitate, se recomandă o dietă de slăbit. Efectul asupra stării dermatologice se obține cu keratolitice (uree, acid salicilic), sistemice (acitretină, izotretinoină - 0,5 până la 3 mg/kg timp de 3-6 luni) și retinoizi locali (tretinoin), calcipotriol, ablație laser cu CO2 cu leziune sau cu impuls lung terapia cu laser alexandrit [4,21,23].

Granuloma anulare (GA)
GA este o boală cronică cronică recurentă a pielii care tinde să se răspândească de-a lungul timpului pe suprafața pielii. Femeile sunt afectate aproape de două ori mai des decât bărbații. Apare la indivizi de toate vârstele, cu un anumit avantaj în rândul copiilor și tinerilor. Durata medie este de 4 ani, dar există date pentru o evoluție de 10 ani a bolii. Se estimează că la mai mult de 50% dintre pacienți GA este absorbită spontan pe o perioadă de aproape 2 ani. Morfologic și clinic există mai multe tipuri de GA - localizate, generalizate (diseminate), micropapulare, nodulare, perforante, extrem de rare pustulare generalizate perforante GA, GA ale subcutanatei. Granulomul inelar poate fi asociat cu diabetul, aproape 20% dintre pacienții cu formă diseminată având diabet, în timp ce la cei cu formă localizată de GA, diabetul se găsește doar la 10% dintre ei [4,23,24].

Patogeneza rămâne în mare parte neclară. Radiațiile ultraviolete sunt considerate a fi unul dintre posibilii factori declanșatori ai dermatozei, dat fiind faptul că granuloamele apar sau reapar în principal vara pe zonele fotoexpuse ale corpului. Un fenomen interesant este apariția GA în zonele de pe piele afectate anterior de infecții (Herpes Zoster, TB cutis, EBV, HIV), mușcături de insecte sau traume, adică. după tipul așa-numitelor Fenomenul Koebner. Unii cercetători consideră GA ca un răspuns imun mediat celular aberant și un tip întârziat de hipersensibilitate la un antigen necunoscut originar din derm sau subcutis. Examenul patohistologic a arătat modificări similare cu cele ale Necrobiosis lipoidica diabeticorum, un alt semn al complicațiilor tipice ale pielii diabetice [24].

Clinic, se prezintă cu papule și noduli miliari și lenticulari densi, de culoarea pielii sau roz-violet, fuzionând sub formă de plăci inelare multicolore sub formă de rozariu. În centrul plăcilor suprafața este netedă și nu există squams sau cruste. Locurile de predilecție pentru apariția modificărilor patologice ale pielii sunt părțile proximale ale membrelor superioare, trunchiul superior, partea din spate a palmelor și tălpilor, zona occipitală a gâtului, fața, uneori organele genitale. Numărul lor variază de la o singură la câteva sute, măsurând până la 5 cm în diametru. În cazuri rare, inflamația granulomatoasă poate afecta fascia și tendoanele, ducând la scleroza țesuturilor afectate și la afectarea motilității grupurilor musculare și articulațiilor individuale. Plângerile subiective sunt de obicei absente, dar uneori pot exista mâncărimi moderate și intermitente [24].

Tratamentul GA se efectuează prin mijloace sistemice și locale, în funcție de forma clinică și prevalență, dar trebuie avut în vedere faptul că, chiar și cu succes, nu poate preveni posibila reapariție a bolii. Regimurile terapeutice sunt diverse - corticosteroizi sistemici și topici și retinoizi aromatici (izotretinoină, tazaroten), antimalarice orale (hidroxiclorochină), sulfone (dapsonă), antibiotice (rifampisină, ofloxacină, tetraciclină). Crioterapia și fotochimioterapia PUVA sunt, de asemenea, incluse în abordarea generală. În ultimii ani, s-a acumulat suficientă literatură cu privire la efectul benefic al diferiților imunomodulatori, în special în formele diseminate de GA - esteri ai acidului fumaric în doză mică sau IFN-γ recombinant, clorambucil, ciclosporină, niacinamidă, inhibitori ai TNF-α (infliximab), tacrolimus topic 0,1%, cremă pimecrolimus 1%, cremă imiquimod 5%. Pacienții sunt sfătuiți să renunțe la fumat și să fie supuși unui screening regulat al metabolismului glucidic [23,24].

Scleroza cutanată diabetică
Întărirea pielii la diabetici nu este un fenomen rar. În cursul diabetului, fibroza se manifestă în două moduri - sindromul asemănător sclerodermiei și Scleredema diabeticorum. Apare la diabetici cu ambele tipuri de diabet, apare la toate vârstele, cu o ușoară dominanță masculină și o frecvență de 10-50% dintre pacienți. Patogeneza dermatosclerozei este neclară, dar se crede că se datorează hidratării secundare a țesutului conjunctiv din derm datorită acumulării de polioli și glicolizei non-enzimatice a colagenului. S-a găsit o corelație între această formă de fibroză a pielii și neuropatia diabetică și complicațiile microvasculare [3,4,23,24]. Studiile histologice și ultrastructurale au arătat modificări ale țesutului conjunctiv similare cu cele ale sclerodermiei - edem în derma superioară, arhitectura colagenului afectat, sinteza stimulată și acumularea colagenului de tip 3 și mucopolizaharidelor acide. Fibrele de colagen au o grosime mai mică de 60 nm [4, 24].

Sindromul asemănător sclerodermiei face parte din „sindromul mâinii diabetice”, afectează aproximativ 1/3 din pacienții cu diabet insulino-dependent și seamănă clinic cu acroscleroza în sclerodermia sistemică progresivă [15,21]. Se exprimă prin densitatea cerată și indurația pielii pe suprafața dorsală a palmelor și a degetelor (sclerodactilia) și incapacitatea de a apuca pliul pielii pe degete. Procesul se poate extinde la antebrațe și chiar la trunchi, simulând o formă proximală de scleroză a pielii în sclerodermia progresivă. Pielea din zonele articulațiilor interfalangiene devine inegală, aspră și este definită ca papule ale lui Huntley sau „piele shagreen” [21,24]. Mișcările active și pasive ale articulațiilor în sine sunt limitate, iar degetele în sine sunt în flexie moderată. Vârsta și vârsta diabetului sunt factori de risc pentru modificări ale pielii asemănătoare sclerodermiei. Starea nu este afectată de nivelul zahărului din sânge, al cărui control este fără îndoială. Au fost aplicate cu succes diverse proceduri fizioterapeutice și exerciții terapeutice [21].

Scleredema diabeticorum este un eritem și o indurație a pielii de pe trunchiul superior și ceafă cu densitate cerată și apare la până la 14% dintre persoanele cu diabet [23]. Zonele afectate sunt delimitate brusc de pielea sănătoasă adiacentă. Spre deosebire de varianta clasică a bolii - Scleredema adultorum Buschke, care apare cel mai adesea după infecții virale sau streptococice, la diabetici dermoscleroza se poate răspândi în părțile proximale ale extremităților superioare. Nu există semne de visceralizare. Bărbații sunt afectați de aproximativ 10 ori mai des decât femeile. Începe treptat, este dificil de diagnosticat la început, dar trebuie avut în vedere faptul că factorii de risc pentru dermatoză sunt obezitatea și diabetul insulino-dependent, precum și faptul că este adesea însoțit de micro- și macrovasculare încă nedetectate. complicații ale diabetului. Evoluția bolii nu este influențată de controlul glicemic. Există rapoarte despre diferite abordări terapeutice care nu sunt convingătoare în deplina lor eficacitate. Corticoizii sistemici și locali, terapia PUVA, dozele pulsate de ciclosporină, doza mică de metotrexat, talidomida, radioterapia rapidă cu electroni au fost utilizate cu succes temporar [4,23,24].

Concluzie
Aceste stigme ale pielii sunt doar câteva dintre problemele dermatologice la diabetici. Diagnosticul îi face pe medici din diferite specialități implicați în abordarea corectă de diagnostic și terapeutică a uneia dintre cele mai grave probleme de sănătate interdisciplinare din prezent. Din punct de vedere practic, recunoașterea adesea asociată cu diabetul dermatoză este extrem de importantă pentru medici și pacienți atât pentru diagnosticarea diabetului nediagnosticat, cât și pentru îndrumarea și evaluarea complicațiilor frecvente ale bolii endocrine.