Conf. Univ. Dr. Vl. Hristov

Obezitatea este o boală răspândită, cu o frecvență tot mai mare, ceea ce o face o problemă gravă de sănătate a societății moderne. Marile studii epidemiologice arată o legătură strânsă între obezitate și diferiți factori de risc pentru sistemul cardiovascular, cum ar fi hipertensiunea arterială, dislipidemia, toleranța afectată a carbohidraților sau diabetul de tip 2.
Studiul Framingham confirmă faptul că la bărbați, greutatea este al treilea cel mai important factor de prognostic pentru afectarea cardiovasculară după vârstă și colesterol. Un număr mare de studii prospective indică un grad ridicat de corelație între indicele de masă corporală și riscul de a dezvolta leziuni cardiovasculare la femei. Indicele de masă corporală, utilizat în multe dintre ele ca indicator al obezității, oferă doar o idee aproximativă a grupurilor de risc, deoarece evaluează doar masa corporală totală, inclusiv țesutul adipos, ignorând distribuția acestora. Trebuie subliniat faptul că, cu un indice de masă corporală identic (IMC), obezitatea centrală, cunoscută și sub denumirea de android sau visceral, este asociată cu un risc mult mai mare decât în ​​cazurile de distribuție a țesutului adipos, în principal la nivelul șoldului și membrelor inferioare.

Persoanele cu obezitate centrală au un risc semnificativ mai mare de boli cardiovasculare, hipertensiune arterială, hiperlipidemie și diabet de tip 2 decât altele.

Obezitatea centrală sau viscerală este cea mai frecventă cauză a rezistenței la insulină. În 1972, sindromul metabolic a fost descris ca o combinație de obezitate, dislipidemie, steatoză hepatică, sensibilitate scăzută la insulină, diabet de tip 2, hipertensiune. În 1988, G. Reaven l-a numit sindrom X și a subliniat legătura dintre rezistența la insulină și hipertensiune [4]. Sindromul de rezistență la insulină provoacă, de asemenea, colesterol HDL scăzut, VLDL crescut, tulburări de coagulare și acid uric crescut.

Motivele pentru care țesutul adipos visceral este asociat cu astfel de anomalii metabolice nu sunt pe deplin clare. Cu toate acestea, se știe că țesutul adipos visceral prezintă activitate lipolitică bazală și indusă de catecolamină mai mare decât gluteo-femurală. Creșterea lipolizei mobilizează acizii grași liberi și oxidarea lor preferențială duce la reducerea oxidării glucozei și afectarea acțiunii insulinei. Legarea hepatică și extracția insulinei sunt, de asemenea, reduse, ceea ce agravează hiperinsulinemia.
Toate aceste efecte duc la hiperglicemie, creșterea secreției de insulină și rezistență la insulină și ulterior diabet zaharat de tip 2 [5].

O serie de studii au arătat o relație directă între creșterea în greutate și mortalitatea cauzată de bolile cardiovasculare. Unul dintre cele mai semnificative studii prospective, cel al Societății Americane a Cancerului, pe 750.000 de bărbați și femei a înregistrat o creștere a mortalității, chiar și la o greutate corporală cu 10% peste media pentru o anumită vârstă [6]. Mortalitatea aproape se dublează cu condiția ca greutatea să atingă și să depășească 40% din normă.

Având în vedere toate acestea, este clar că principalul obiectiv al abordării terapeutice pentru reducerea riscului de morbiditate și mortalitate cardiovasculară ar trebui să fie reducerea greutății.

S-a dovedit că reducerea greutății între 5 și 10% comparativ cu valoarea inițială se îmbunătățește semnificativ, reducând morbiditatea și mortalitatea din diabetul de tip 2, dislipidemia, complicațiile cardiovasculare și cancerele legate de obezitate. Odată cu aceasta, există o îmbunătățire a unui număr de simptome fizice, cum ar fi dificultăți de respirație, apnee în somn, somnolență diurnă, dureri de spate și articulații. Într-un astfel de studiu efectuat în SUA la 43.000 nefumători obezi, pierderea moderată în greutate de 0,5 până la 8,6 kg în medie a fost asociată cu o reducere cu 20% a mortalității globale și cu o reducere cu 44% a mortalității legate de diabet.%, Mortalitatea prin cancer cu 35% și mortalitatea cardiovasculară cu 10% [7].

Din păcate, pe termen lung, este dificil să te bazezi pe o reducere permanentă a greutății corporale, datorită faptului că persoanele obeze se îngrașă adesea din nou după o perioadă mai lungă de timp. În acest scop, se recomandă utilizarea unui program terapeutic integrat cu mai multe componente, incluzând următoarele elemente:

  • Dieta individualizată.
  • Creșterea activității motorii.
  • Farmacoterapie adecvată.
  • Schimbarea stilului de viață.

Farmacoterapia este necesară în următoarele cazuri:

  1. Atunci când există riscuri pentru sănătate pe fondul obezității cu IMC peste 30 kg/m 2 .
  2. La pacienții cu afecțiuni comorbide (IMC peste 27 kg/m 2), dacă măsurile dietetice și modificările stilului de viață nu au succes pentru a obține o reducere a greutății de 10% după 3 luni de experiență.

Un reprezentant modern al aspectului farmacologic al tratamentului obezității este medicamentul Reductil® (Sibutramin), care aparține unei noi clase de medicamente pentru controlul greutății.

Se cunosc trei mecanisme prin care medicamentele cu acțiune centrală cresc funcția neurotransmițătorilor (serotonină, norepinefrină, dopamină) implicate în reglarea aportului alimentar și a cheltuielilor de energie.

  1. Inhibarea recaptării pentru a prelungi acțiunea neurotransmițătorului disponibil.
  2. Stimularea eliberării pentru a crește neurotransmițătorii.
  3. Inhibarea monoaminooxidazei pentru a reduce defalcarea neurotransmițătorilor din celula nervoasă.

Sibutramina acționează prin primul dintre aceste mecanisme. având o dublă acțiune. inhibând atât recaptarea serotoninei, cât și a noradrenalinei. Astfel acționează de ambele părți ale bilanțului energetic. pe de o parte, accelerează debutul și crește senzația de sațietate, iar pe de altă parte crește metabolismul general, respectiv termogeneza [8]. Acest lucru duce la pierderea în greutate în continuare și la întreținerea sa permanentă, indiferent de dietă. Efectul este strict dependent de doză la 10 mg sau, respectiv, 15 mg o dată pe zi.

În urma mai multor publicații privind efectul pozitiv al sibutraminei asupra pierderii în greutate și întreținere, studiul mare multicentric STORM (Sibutramin Trial of Obesity Reduction and Maintainance) a fost finalizat recent. un studiu dublu-orb controlat cu placebo efectuat în opt țări europene [9]. Inițial, 605 pacienți obezi cu un IMC cuprins între 30 și 45 kg/m2 au fost incluși pentru o perioadă de șase luni la o doză de 10 mg Sibutramină pe zi și un deficit caloric individualizat de 600 kcal pe zi, în concordanță cu cheltuielile energetice bazale, urmate de 18 luni de tratament cu Reductil® (Sibutramină) pentru o durată totală de 2 ani.

După prima fază de șase luni, 467 (77%) pacienți care au prezentat mai mult de 5% pierderea în greutate au fost împărțiți în două grupuri:

  1. Grupa I (352) a continuat cu 10 mg Reductil® zilnic pentru încă 18 luni.
  2. Grupul II (115 persoane) cu placebo.

Unii pacienți au trebuit să mărească doza de sibutramină la 15 sau 20 mg pe zi.

Scopul a fost să mențină 80% din pierderea inițială în greutate până la sfârșitul perioadei de doi ani, luând în considerare, de asemenea, modificările glicemiei, profilului lipidic, acidului uric și tensiunii arteriale. După finalizarea studiilor, s-au obținut următoarele rezultate:

În timpul celei de-a doua faze (6-24 luni), a fost evaluată eficacitatea Reductil® în menținerea pierderii în greutate realizate. La sfârșitul celui de-al doilea an, rezultatele au fost:

cardiovascular

Se poate rezuma că pierderea inițială în greutate după 6 luni de tratament cu Reductil în acest studiu a fost impresionantă - în medie 11%. Acesta este cel mai bun rezultat obținut într-un studiu clinic fără utilizarea unei diete cu conținut scăzut de calorii (VLCD).
Și mai important este faptul că mai mult de 2/3 dintre pacienții care au continuat tratamentul cu Reductil® mențin într-o măsură semnificativă până la 2 ani reducerea obținută.
Analiza modificărilor pozitive în metabolism și sistemul cardiovascular în studiile efectuate până acum asupra acțiunii sibutraminei, ținând cont de gradul de risc bazat pe studiul Framingham Heart arată o reducere a riscului absolut de boli coronariene; pacienții cu o combinație de hipertensiune, diabet și dislipidemie au o reducere a riscului și mai mare.
Aceste rezultate, susținute de altele similare din ultima perioadă, prezintă medicamentul Reductil (Sibutramină) ca o alternativă esențială în partea farmacoterapeutică a programului complex pentru tratamentul obezității.