Conf. Dr. I. Velcheva 1, conf. Dr. St. Mantarova 2.3
1 Clinica de boli nervoase, spitalul Unihospital, Panagyurishte; 2 Clinica de boli nervoase, Academia Medicală Militară, Plovdiv; 3 Departamentul de Neurologie, Universitatea de Medicină, Plovdiv

Datorită morbidității și mortalității lor ridicate, accidentele vasculare cerebrale ischemice capătă o mare semnificație medicală și socială. Profilaxia lor primară este legată de modificarea factorilor de risc în schimbare pentru dezvoltarea lor: hipertensiune arterială, fumat, diabet zaharat, stenoză carotidă asimptomatică, dislipidemie, fibrilație atrială, schimbare a stilului de viață și a dietei și altele. Influențarea acestor factori de risc poate reduce riscul de accident vascular cerebral cu 90%.

Cuvinte cheie: accident vascular cerebral ischemic, factori de risc, prevenție primară

În ciuda oportunităților în creștere pentru tratamentul lor în ultimii ani, bolile cerebrovasculare (MSD) rămân o provocare globală pentru sistemul de sănătate. Acestea sunt o cauză principală de invaliditate permanentă și mortalitate la populația în vârstă. Rata mortalității din MSD în țara noastră se ridică la 294,2 la 100.000 de locuitori și clasează țara permanent pe unul dintre primele locuri din lume pe acest indicator.

Până la 88% din AVC sunt ischemice, asociate cu ateroscleroză cerebrovasculară, embolie cardiogenă sau aterotromboembolism cerebrovascular mare. Acestea sunt a doua cea mai frecventă cauză de demență și un factor principal în dezvoltarea epilepsiei și depresiei la bătrânețe. Ca boli semnificative social, MSD afectează nu numai calitatea vieții pacientului, ci și rudele și familia acestuia și necesită resurse socio-economice semnificative [5,10,11] .

Prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic (IMI) este primară la persoanele fără antecedente de IMI, dar cu factori de risc pentru dezvoltarea acestuia. Are o mare importanță medicală și socială, deoarece aplicația poate reduce riscul de accident vascular cerebral cu 90%.

Prevenirea primară a IMI vizează identificarea și modificarea factorilor de risc (RF) pentru apariția lor.

Factori precum vârsta, sexul masculin, rasa, etnia și predispoziția genetică nu pot fi modificați. Pe de altă parte, o parte semnificativă a grupului de factori de risc modificabili poate fi influențată (Fig. 1).

Figura 1: Factori de risc modificabili pentru IMI

accidentelor

Datele actuale arată că peste 150.000 de bulgari au mai multe RF pentru dezvoltarea IMI.

Hipertensiune arterială (AH) este cel mai important și cel mai comun RF pentru IMI. Valorile tensiunii arteriale (TA), în special presiunea sistolică, cresc cu vârsta. Odată cu creșterea lor, riscul IMI crește, deoarece în hipertensiunea sistolică riscul relativ (PP) este de 4,0. Un număr mare de studii au arătat beneficiul scăderii tensiunii arteriale la valori sub 140/85 mmHg. În cazul AH, se recomandă o schimbare a stilului de viață și a medicației care scade tensiunea arterială sub 130/80 mmHg la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18-65 de ani și sub 140/80 mmHg la cei cu vârsta peste 65 de ani. În diabetul zaharat concomitent, obiectivul este de a reduce tensiunea arterială. sub 130/80. Se utilizează inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB), diuretice, blocanți ai canalelor de calciu sau combinații ale acestora.

Tratamentul optim al AH reduce riscul de accident vascular cerebral cu 32%. Măsurarea regulată a TA este crucială pentru identificarea factorului de risc [17] .

Diabet zaharat (DM) este un RF independent pentru IMI, care este adesea însoțit de alte aterogen RF - AH, dislipidemie și obezitate. Crește semnificativ riscul IMI la pacienții cu vârsta sub 65 de ani și la femei. La diabetul cu o durată mai mare de 3 ani, riscul de accident vascular cerebral crește cu 74%. Se recomandă menținerea hemoglobinei glicate sub 7% pentru a preveni complicațiile microvasculare ale diabetului de tip II, dar nu există dovezi concludente că un control strict al hiperglicemiei reduce riscul de accident vascular cerebral. Mai multe studii au arătat că statinele reduc riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet, în special la cei cu retinopatie concomitentă, albuminurie, fumat sau AH [13] .

Fibrilația atrială (FA) este unul dintre principalele mecanisme pentru dezvoltarea IMI. Frecvența sa crește odată cu vârsta și este mai mare la femei. Indiferent dacă FA este paroxistică sau cronică, riscul IMI rămâne ridicat. Acest risc poate fi redus semnificativ prin tratamentul cu anticoagulante orale directe: Dabigatran etexilat, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban sau Acenocumarol indirect. Riscul IMI este evaluat utilizând scara CHA2DS2VAS (insuficiență cardiacă congestivă, AH, vârstă peste 75 de ani, diabet, boală vasculară sau accident vascular cerebral anterior/atac ischemic tranzitor - TIA, vârsta 65-75 ani, femeie) cu un scor total de 10 Tratamentul anticoagulant este indicat la un scor de 1 sau mai mult. Cu toate acestea, dacă este femeie, este necesar un alt factor de risc. Aspirina 100 mg/zi este utilizată la pacienții contraindicați pentru anticoagulant oral, iar protezele cu valve cardiace mecanice sunt supuse unui tratament pe termen lung cu vit. Antagonist K (Acenocumarol) [1,6,12] .

Dislipidemie. Rolul colesterolului și al subfracțiunilor sale în prevenirea primară nu este bine înțeles. Pe de o parte, nivelurile ridicate de colesterol și LDL-colesterol sunt o condiție prealabilă pentru dezvoltarea aterosclerozei și a complicațiilor asociate, iar pe de altă parte - nivelurile lor scăzute cresc riscul de hemoragie intracerebrală. Datele privind asocierea dintre nivelurile scăzute de HDL-colesterol și nivelurile ridicate de trigliceride plasmatice și riscul de accident vascular cerebral sunt, de asemenea, contradictorii. În primul rând, se iau în considerare dieta, modificările stilului de viață și renunțarea la fumat. Utilizarea statinelor cu/fără ezetimib este discutată la pacienții cu risc crescut de boli cardiovasculare. O meta-analiză a studiilor randomizate și controlate cu placebo a constatat că la pacienții cu boală coronariană (CHD) sau diabet, statinele au redus riscul IMI cu 21%, iar efectul lor a fost asociat cu o reducere a progresiei aterosclerozei. Decizia de a lua statine trebuie adaptată la riscul și preferințele individuale ale pacientului [4] .

Stenoză carotidă asimptomatică (SCA) sunt RF bine documentate pentru IMI și TIA. Incidența lor de îngustare a lumenului vascular cu 50% sau mai mult în rândul populației adulte variază între 2 și 8%, iar PP pentru IMI este de 2,0. Acest risc crește odată cu progresia stenozei și în combinație cu bolile coronariene, alte RF vasculare și bolile vasculare periferice.

În ateroscleroza carotidă și riscul scăzut de IMI, comportamentul terapeutic în SCA sub 70% include tratamentul medicamentos cu statine extrem de eficiente (rosuvastatină, atorvastatină) pentru a viza nivelurile de colesterol LDL sub 70 mg/dl sau o reducere cu 50% a valorii inițiale. În caz de efect insuficient, statinele sunt combinate cu Ezetimibe. Se recomandă doze mici de aspirină (75-325 mg) pentru SCA sub 50%, iar clopidogrelul este contraindicat pentru aspirină. Pacienții cu SCA 60-99%, cu una sau mai multe caracteristici asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral ipsilateral, cu un risc perioperator de IMI sau deces sub 3% și o supraviețuire așteptată mai mare de 5 ani sunt eligibili pentru endarterectomia carotidă (KE) . Multe dintre aceste caracteristici sunt asociate cu scanarea duplex cu ultrasunete și modificările RMN ale plăcilor aterosclerotice: instabile, eterogene, cu volum mare, cu zone hipoecogene, cu vascularizație, hemoragie, cu conținut crescut de lipide. Aplicarea CE duce la o reducere a riscului de cinci ani de IMI cu aproximativ 50%, iar beneficiul CE la femei rămâne incert. Stentingul carotidian se efectuează la pacienții cu CE cu risc crescut [15]. .

Riscul IMI este de 5 până la 30 de ori mai mare la pacienții cu afecțiuni renale cronice, în special la cei supuși dializei. La acești pacienți, s-a găsit o asociere între prezența ratei reduse de filtrare glomerulară și riscul de accident vascular cerebral, precum și între prezența albuminuriei și riscul crescut de accident vascular cerebral. Controlul adecvat al tensiunii arteriale este deosebit de important în prevenirea accidentului vascular cerebral la această populație [9]. .

O serie de studii au arătat că procesele inflamatorii, precum și infecțiile acute și cronice sunt asociate cu un risc crescut de IMI.

Studiile epidemiologice au arătat ca biomarkeri inflamatori principali proteina C reactivă, IL-1, IL-6, TNF-α. Virusurile (citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, hepatita B și C, H. influenzae și altele), bacteriile (sifilisul, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenza) pot provoca vasculită cerebrală și accident vascular cerebral prin invazia directă a peretelui vascular și depunerea de complexe sau secundare crioglobulinemie. Infecțiile respiratorii cauzate de pneumonie cu Streptococcus și H. influenzae au fost, de asemenea, asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral [16]. În aceste cazuri, riscul de accident vascular cerebral este redus la persoanele vaccinate împotriva gripei [8]. În prezent există dovezi că infecția cu COVID-19 poate duce la ocluzia vaselor mai mari ca urmare a proceselor inflamatorii și hipercoagulabile. Un studiu retrospectiv la pacienții cu infecție COVID-19 a arătat o asociere independentă semnificativă cu accident vascular cerebral ischemic acut comparativ cu subiecții sănătoși [3]. La pacienții cu procese inflamatorii cronice și niveluri ridicate de proteine ​​C-reactive, tratamentul cu statine este indicat pentru a reduce acest risc.

S-a găsit o conexiune între apnee de somn și riscul de accident vascular cerebral. S-a constatat că bărbații cu apnee în somn au o probabilitate de 1,8 ori mai mare de a suferi un accident vascular cerebral, în principal din cauza hipoxemiei nocturne. O incidență și mai mare a accidentului vascular cerebral a fost demonstrată în comorbiditatea apneei de somn cu fibrilație atrială. Este necesară examinarea cu un chestionar specializat (de exemplu, scala de somnolență Epworth sau chestionarul de la Berlin) și indicații pentru polisomnografie. Tratamentul apneei de somn duce la o reducere a altor RF însoțitoare, cum ar fi hipertensiunea, obezitatea și altele [2,7,19] .

Fumat crește riscul IMI de 2 până la 4 ori. Rezilierea reduce în mod eficient riscul IMI. De asemenea, contribuie la creșterea mortalității din această boală și îmbunătățește efectele adverse ale altor RF, cum ar fi AH, contraceptivele orale și altele. Strategiile de prevenire includ renunțarea la fumat, care poate fi susținută de medicamente cu înlocuire a nicotinei, Bupropion, Varenicilină.

Riscul IMI este, de asemenea, crescut cu 25% cu expunerea pasivă la fumul de tutun [4] .

Prevenirea AI la persoanele obeze, în special abdominale, necesită stabilirea unei diete pentru normalizarea greutății corporale (IMC 18,5-24,9 kg/m2 și o circumferință a taliei de 101,6 cm pentru bărbați și 88,9 cm pentru femei). În caz de malnutriție, se recomandă limitarea utilizării sării de masă la 2,34 g pe zi și a aportului de potasiu la 4,7 g pe zi; limitarea consumului de acizi grași saturați, carne roșie, gălbenuș de ou, consumul zilnic de fructe și legume, consum crescut de pește, pui, ulei de măsline, ulei de rapiță. Pentru persoanele cu hiperhomocisteinemie, meniul include alimente bogate în acid folic, Vit B6 și Vit B12 - legume, fructe, pește, cereale și alte cereale [14]. Riscul de accident vascular cerebral este mai mare cu abstinența din alcool comparativ cu aportul scăzut (1 băutură pe zi pentru femei, ≤2 băuturi pentru bărbați). Consumul scăzut de alcool este asociat cu o mortalitate mai mică din cauza bolilor cardiovasculare. Din acest motiv, se recomandă limitarea consumului excesiv de alcool.

Scăderea activității fizice este un factor de risc dovedit pentru IMI. Se recomandă practicarea activității fizice moderate până la mai intense timp de 30-45 de minute pe zi [18] .

Prevenirea primară este cea mai importantă pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Screeningul sistematic al RF variabile și modificarea optimă a acestora, precum și organizarea unui stil de viață sănătos vor contribui la o reducere semnificativă a riscului acestei boli debilitante.