Dr. M. Vlahova, conf. Univ. Dr. I. Lalev

reflux

Prin definiție, GERD este o tulburare care apare cu reflux (revenire) a conținutului gastric la esofag și care provoacă simptome perturbatoare (tipice și atipice) și/sau complicații. Frecvența sa este de 20-40% din populația adultă din Europa și Statele Unite, ceea ce o face o boală semnificativă din punct de vedere social. Diagnosticul bolii include istoric, test PPI, fibroesofagogastroscopie.

Tratamentul este medical, endoscopic și chirurgical. Obiectivele sunt controlul simptomelor clinice, epitelizarea mucoasei esofagiene, prevenirea recurenței și a complicațiilor. Realizarea acestora garantează o îmbunătățire durabilă a calității vieții celor afectați.

GERD este o boală caracterizată prin apariția simptomelor clinice cauzate de refluxul conținutului gastric în esofag. Acestea afectează confortul fizic, social și emoțional al celor afectați, afectează semnificativ calitatea vieții.

Termenul „RB endoscopic negativ” este utilizat pentru pacienții care acoperă definiția, dar nu au modificări ale mucoasei la endoscopie. Tulburările mucoasei (eroziuni, ulcere, stricturi) sunt caracteristice esofagitei de reflux.

Există 5 mecanisme principale pentru apariția GERB:
- Funcția afectată a sfincterului esofagian inferior.
- Afectarea peristaltismului eficient al esofagului.
- Funcția afectată a rezervorului stomacului.
- Creșterea acidității.
- Creșterea presiunii intraabdominale (sarcină, ascită, flatulență, supraponderalitate).

Tabloul clinic al GERD include simptome tipice, atipice și complicații.
Simptomele tipice esofagiene sunt:
- Arsuri la stomac (senzație de durere arzătoare în spatele sternului, începând de la epigastru și mergând până la gât).
- Regurgitare (acru sau amar).

Ele apar de două sau mai multe ori pe săptămână, în principal după mese, când se apleacă sau fac exerciții fizice și se repetă sau persistă timp de 3-6 luni.

În esofagita de reflux avansată, au fost raportate dureri retrosternale, eructații, greață, vărsături, disfagie, odinofagie, sângerări, anemie feriprivă, scădere în greutate.

Simptomele atipice sunt:
- Din sistemul cardiovascular - dureri toracice atipice care imită moartea anginoasă, subită, în principal în copilăria timpurie.
- Din partea sistemului respirator - voce răgușită, faringită cronică și laringită, laringospasm, tuse nocturnă și dimineața devreme, sforăit noaptea, respirație șuierătoare, astm de reflux, aspirație pulmonară, inflamație pulmonară recurentă.
- Din partea cavității bucale - distrugerea smalțului dinților, modificări ale limbii.
- Altele - anemie, scădere în greutate.

Complicațiile sunt ulcerul, strictura, esofagul Barrett, adenocarcinomul esofagian.

Diagnosticul GERB:
І. Istoricul medical. Este necesar să se analizeze plângerile pacientului cu privire la natura lor, ritmul circadian, relația cu cantitatea și calitatea alimentelor, consumul de droguri.
ІІ. Testul inhibitorului pompei de protoni (PPI). Testul este utilizat pentru simptomele clinice tipice de reflux. Acesta constă în administrarea de omeprazol 2x40 mg timp de 3 zile. În GERD, după a 3-a zi, simptomele clinice dispar complet. Testul nu poate distinge GERD negativ endoscopic de cel cu esofagită de reflux. Nu elimină necesitatea unei prime endoscopii diagnostice.
III. Diagnosticul instrumental al GERB:
1. Fibroesofagogastroscopia - principala metodă de diagnostic.
- Obiectivizează modificările mucoase ale esofagului, dovedește esofagita și determină severitatea acesteia.

- Localizează tranziția esofagiană-gastrică (linia Z), având în vedere prezența unei hernii diafragmatice, detectează defecte mucoase deasupra și dedesubtul acesteia.
- Permite mai multe biopsii în scopuri de diagnostic.
- Exclude alte boli ale esofagului - neoplasme.

Leziunile mucoasei (eroziuni sau ulcere) sunt absente la mai mult de 50% dintre pacienții cu simptome tipice de reflux. Este un GERB negativ endoscopic.

În prezența leziunilor mucoasei, este esofagită de reflux. Cele mai populare clasificări endoscopice ale modificărilor mucoasei sunt cele ale lui Savary-Miller și clasificarea Los Angeles.

Savary-Miller a modificat clasificarea esofagitei:
Gradul 1 - eroziuni liniare sau ovale simple sau izolate care afectează o singură pli longitudinală (Fig. 1).

Gradul II - eroziuni multiple care afectează mai mult de o pli longitudinală cu sau fără confluență, dar nu circumferențiale (Fig. 2).

Gradul III - eroziuni multiple care acoperă circumferința esofagului (Fig. 3).

Grad IV - leziuni cronice: ulcere și/sau stricturi și/sau esofag scurt, singur sau în combinație cu modificări de la gradul I la gradul III (Fig. 4).

Gradul V - epiteliul cilindric deasupra liniei Z (metaplazia Barrett a mucoasei) - singur sau în combinație cu modificări de la gradul I la IV (Fig. 5).

Clasificarea esofagitei de reflux - Los Angeles:
O etapă - una sau mai multe tulburări ale mucoasei de 5 mm pe o singură pli mucoasă fără a se răspândi pe două pliuri mucoase.
Stadiul - una sau mai multe tulburări ale mucoasei răspândite între două sau mai multe pliuri longitudinale ale mucoasei, dar care ocupă mai puțin de 75% din circumferința esofagiană.
Stadiul D - leziuni ale mucoasei care implică> 75% din circumferința esofagiană.
2. Metrismul pH-ului de 24 de ore - nu este o metodă de rutină în practica de zi cu zi. Arată frecvența, durata și înălțimea refluxului în poziție verticală și culcat. Indicațiile pentru implementarea acestuia sunt:
- Simptome clinice pronunțate de reflux fără dovezi endoscopice de esofagită.
- Simptome atipice de reflux fără PE.
- Durere toracică severă de origine non-cardiacă.
- Rezistență exprimată la tratament.
- Înainte și după intervenția chirurgicală antireflux și persistența simptomelor de reflux.
3. Examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului - fără valoare diagnostic în GERD. Contribuie la diagnosticul herniilor diafragmatice.

Tratamentul GERD:
Obiectivele tratamentului GERB sunt:
1. Controlul complet al simptomelor clinice.
2. Epitelializarea mucoasei esofagiene.
3. Menținerea remisiei clinice și endoscopice.
4. Prevenirea recidivelor și a complicațiilor.

Activități generale: normalizarea greutății, ridicarea părții superioare a corpului în decubit dorsal, schimbarea stilului de viață și a dietei - restricții alimentare, renunțarea la fumat și alcool.

Tratament medicamentos: Se utilizează inhibitori ai pompei de protoni (IPP), care blochează hidrogen-potasiu adenozin trifosfataza în celulele parietale ale glandelor gastrice, suprimă ultima fază a secreției de acid clorhidric - Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabepra. La pacienții non-endoscopici cu GERD endoscopic negativ și esofagită de reflux - gradul I și II, tratamentul inițial se efectuează cu o doză completă de IPP timp de 4 până la 6 săptămâni. Rar, dacă simptomele persistă, cursul tratamentului este prelungit la 8 săptămâni. Dacă simptomele clinice sunt gestionate eficient, se începe tratamentul de întreținere (1 comprimat) PPI zilnic dimineața. Terapia la cerere este indicată în GERD negativ endoscopic și la un pacient vindecat. IPP trebuie utilizate numai dacă simptomele reapar.

Tratamentul formelor severe de esofagită de reflux de gradul III și IV de către SM se efectuează cu o doză completă de IPP timp de 8-12 săptămâni. La sfârșitul celei de-a treia luni, se efectuează controlul endoscopic și, în funcție de constatare și de simptomele clinice, se ia o decizie cu privire la durata acestuia sau se discută terapia alternativă. Tratamentul de întreținere se efectuează cu o doză completă de IPP pentru a evita recidivele esofagitei și apariția stricturilor, iar pacienții sunt monitorizați clinic lunar și endoscopic la fiecare 2-3 luni.

Tratament endoscopic: Terapie foto și laser, terapie de ablație. Se prezintă pacienții cu gradul III și IV de EP și complicații - hemoragii, stricturi, stenoze, esofag Barrett.

Tratament antireflux chirurgical: fundoplicare laparoscopică sau clasică Nissen. Este indicat pentru hernia diafragmatică și la cererea pacienților. Cele mai bune rezultate ale tratamentului chirurgical după 5 ani sunt egale cu cele ale tratamentului medicamentos cu IPP.

GERD este o boală cronică recurentă. Combinarea unei terapii medicamentoase puternice, suficient de lungi și eficiente din punct de vedere al costurilor, cu un regim zilnic și dietetic adecvat, duce la rezultate durabile ale tratamentului. „Doar un pacient vindecat de reflux știe cât de minunată este viața fără acizi”, prof. L. Lundel.