Articolul a fost compilat de Dr. M. Siderova și conf. Univ. Dr. K. Hristozov

centrul

Rysha nodulară este o boală eterogenă din punct de vedere clinic, fiziologic și histologic: nodurile pot fi simple sau multiple, însoțite de hiper- sau hipofuncție, benigne sau maligne. Principalele sarcini ale clinicianului în detectarea gușei nodulare sunt excluderea malignității și hipertiroidismului datorită autonomiei tiroidei.

Epidemiologie

Nodulii tiroidieni se găsesc la aproximativ 5% din populație folosind palparea ca metodă de screening. Atunci când se efectuează screeningul cu ultrasunete, acest procent crește de zece ori și ajunge între 20 și 75% din populația totală. O incidență mai mare a nodulilor tiroidieni este observată în zonele endemice de răshaost. Nodulii tiroidieni sunt rare la copii și adolescenți, iar frecvența lor crește liniar odată cu vârsta. Femeile sunt afectate de 2-4 ori mai mult decât bărbații.

Carcinomul tiroidian este o afecțiune malignă umană rară, reprezentând până la 1% din afecțiunile maligne, dar este cel mai frecvent cancer endocrin. Se găsește în aproximativ 5% din nodulii tiroidieni. În ultimii 30 de ani, incidența anuală a cancerului tiroidian a crescut de la 6 la 8,7/100.000, adică. De 2,4 ori. Se crede că această creștere se datorează în mare măsură diagnosticului îmbunătățit, iar creșterea se datorează diagnosticului de noduli sub 2 cm, deoarece mortalitatea prin cancer tiroidian nu s-a modificat - 0,5/100 000. Accidentul din
Cernobilul în 1986 a marcat o nouă eră în incidența cancerului tiroidian. Riscul de a dezvolta cancer tiroidian, în special în Ucraina, Belarus, Rusia de Vest și țările vecine, este cel mai mare pentru copiii care aveau atunci vârsta sub 9 ani și mai ales sub 5 ani și probabil au luat o doză mare. lactate. Un număr tot mai mare de cazuri de cancer tiroidian este așteptat în Japonia în următorii ani după accidentul de la Fukushima.

Evaluarea clinică

Din anamneză, cea mai importantă este informația despre sex (bărbații prezintă un risc mai mare de leziuni maligne), precum și vârsta de debut a nodulului. Grupurile de vârstă cu risc sunt cele cu vârsta sub 20 și peste 70 de ani. Radioterapia anterioară la cap și gât a fost, de asemenea, un factor de risc. Disfonie, disfagie și dispnee, precum și creșterea rapidă a nodului sunt simptome alarmante. Familiile ar trebui, de asemenea, să fie vizate, în special la rudele cu carcinom medular, papilar și MEN de tip 2 (neoplazie endocrină multiplă). Simptomele hipertiroidiei, precum și utilizarea medicamentelor care conțin iod pot sugera gușă nodulară toxică. Majoritatea nodulilor sunt asimptomatici, iar absența simptomelor nu exclude malignitatea.

Examinarea fizică a gâtului este obligatorie, axată pe dimensiunea, localizarea, consistența nodului tiroidian, fixarea pe țesuturile înconjurătoare, prezența durerii gâtului, precum și a ganglionilor limfatici cervicali măriti (VS).

Cercetări de laborator

Majoritatea pacienților cu noduli tiroidieni benigni sau maligni sunt eutiroidieni. Cu toate acestea, testarea TSH serică este prescrisă la toți pacienții cu nodul tiroidian. Dacă TSH este scăzut, testele de laborator sunt extinse cu FT4 și FT3, care determină dacă este evident (cu hormoni periferici crescuți) sau hipertiroidism subclinic (hormoni periferici normali în combinație cu TSH scăzut). În ambele cazuri este adecvat să efectuați o scintigrafie pentru a determina activitatea funcțională a nodului. Majoritatea manualelor nu recomandă biopsii de noduli fierbinți scintigrafici, deoarece sunt rareori maligne. La TLC ridicat, s-a demonstrat testarea anticorpilor FT4, anti-TPO și anti-TG deoarece tiroidita autoimună este cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului.

Studiul tiroglobulinei serice nu are loc în diagnosticul gușei nodulare, deoarece este crescut cu fiecare mărire a glandei, precum și cu modificări distructive. Utilizarea acestuia ca marker tumoral la pacienții tratați pentru cancer tiroidian are sens numai după o tiroidectomie totală.

Testarea calcitoninei serice este un marker pentru carcinomul medular și se corelează bine cu răspândirea bolii. Măsurarea de rutină în prezența unui nodul tiroidian este încă dezbătută, deoarece carcinomul medular se găsește la mai puțin de 0,5% din noduli, iar calcitonina serică este adesea fals pozitivă în insuficiența renală sau în utilizarea inhibitorilor de protoni. Este obligatoriu să aveți antecedente familiale sau suspiciuni clinice de carcinom medular sau MEN de tip 2. Dacă calcitonina este crescută, aceasta se repetă mai întâi, urmată de un test de stimulare cu pentagastrină sau calciu.

Diagnosticare cu ultrasunete

Examinarea cu ultrasunete (Y3) este cea mai sensibilă metodă de detectare a nodulilor tiroidieni, pentru determinarea exactă a dimensiunii și structurii acestora. Ecografia este obligatorie la pacienții cu risc clinic stabilit de cancer tiroidian, limfadenomegalie cervicală și orice nodul palpabil. La 20% până la 48% dintre pacienții cu un nodul palpabil, alte noduri sunt detectate prin ultrasunete, adică. curent de polinodoză. Riscul de cancer este același la pacienții cu ganglionii solitari și ganglionii limfatici multinodulari. Mai mult, carcinomul se poate ascunde atât în ​​nodul dominant (cel cu cea mai mare dimensiune), cât și în cel non-dominant.

Focusul examinării U3 în rugina nodulară este căutarea riscului de caracteristici maligne - structura nodului solid hipoecogen, contururi inegale, lipsă de halou, anteroposterior mai mare decât dimensiunea transversală, microcalcificări, semnale doppler haotice intravasculare, col uterin.

Elastografia este o altă aplicație a Y3 pentru a studia deformarea și elasticitatea țesuturilor sub compresie. Riscurile sunt noduri sau participanți de acolo, care se deformează minim, adică. sunt rigide și inelastice.

Există, de asemenea, câteva semne cu ultrasunete care sugerează o natură benignă a nodului - limite clare, prezența unui halo continuu blând, amplificare acustică dorsală, structură hiper- sau anecogenică a nodului, prezența macrocalcificărilor precum „coaja de ou”. Foarte des, forma pseudonodă a tiroiditei autoimune a lui Hashimoto este confundată cu gușa polinodoză .

Biopsia de aspirație cu ac fin (TAB) este cea mai precisă și importantă metodă de diagnostic pentru a distinge nodulii tiroidieni benigne de maligne. Modificările de rutină ale TAB au modificat tratamentul nodulilor tiroidieni, evitând intervențiile chirurgicale inutile pentru leziunile benigne și reducând astfel costurile tratamentului. Pe de altă parte, TAB preoperator și detectarea cancerului tiroidian sugerează o operație într-o etapă - tiroidectomie totală, spre deosebire de operații multiple la pacienți fără specificații citologice preoperatorii. Sensibilitatea TAB variază între 65% și 98% și specificitatea între 72% și 100%. Există diferite metode de conducere a TAB - cu și fără aspirație, "mână liberă", TAB sub control cu ​​ultrasunete, acesta din urmă are avantaje în nodurile nepalpabile, precum și în selectarea zonei biopsiate din nodurile chistice solide.

Rezultatele citologice ale TAB sunt clasificate în cinci categorii de diagnostic:

Clasa 1. Non-diagnostic

Cauzele materialului citologic insuficient pot fi noduli foarte mici, săraci în celulele epiteliale și bogate în probe de eritrocite, fixare slabă, leziuni sclerotice (varianta fibroasă a tiroiditei Hashimoto), degenerare a nodului chistic, necroză. În cazul unui rezultat non-diagnostic al TAB, acesta trebuie repetat. În a doua oară TAB nediagnostic al unui nod solid, majoritatea autorilor recomandă îndepărtarea chirurgicală a nodului. Această decizie este, de asemenea, influențată de caracteristicile ultrasunetelor, dimensiunea și dinamica creșterii nodului.

Clasa 2. Benign

În caz de rezultat citologic benign, pacientul este monitorizat clinic, cu TSH și ultrasunete la 6 până la 18 luni. TAB repetat este recomandat în cazul caracteristicilor clinice sau U3 suspectate de malignitate sau în cazul creșterii cu peste 50% a volumului inițial al nodului. Utilizarea anterioară a terapiei de suprimare a levotiroxinei pe nodulii benigni nu este recomandată de rutină din cauza eficacității sale scăzute și a efectelor adverse asupra sistemului cardiovascular și scheletal. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al nodulilor tiroidieni benigne sunt sindromul de compresie, iradierea externă anterioară, creșterea rapidă, caracteristicile Y3 suspecte, considerații cosmetice. Volumul de rezecție la un nod este lobectomia cu ismectomie, iar la ganglionii limfatici multinodulari - tiroidectomie aproape totală. Alternative la tratamentul chirurgical sunt sclerozarea percutanată a etanolului, ablația cu laser și ablația cu ultrasunete de înaltă frecvență (H1FU). Radioterapia (RL) este metoda de alegere pentru nodulii hiperfuncționali și/sau simptomatici la pacienții cu risc operativ ridicat. Urmărirea pacienților după RLD pentru găină include examinarea funcției tiroidiene (TSH, FT3, FT4) și Y3 la fiecare 3-6 luni, iar în caz de hipertiroidism persistent sau reducerea insuficientă a volumului în manifestările de compresie ale RLA pot fi repetate.

Clasa 3. Leziuni foliculare

Biopsia repetată nu este recomandată pentru această categorie de noduli, deoarece examenul citologic nu poate distinge adenomul folicular de carcinomul folicular (Hurtl - adenom cu celule, respectiv carcinom). Distincția necesită verificarea histologică a invaziei capsulare și/sau vasculare. Au fost identificați unii markeri moleculari (Galectin-3, Citokeratin-19, Fibronectin, Claudin, HBME1), care au o expresie diferită în nodulii tiroidieni benigni și maligni. Examinarea lor imunocitochimică în materialul TAB ar putea crește sensibilitatea și specificitatea examenului citologic de rutină. Majoritatea liniilor directoare recomandă îndepărtarea chirurgicală a tuturor leziunilor foliculare.

Clasa 4. Suspicios

Pacienții cu o categorie de diagnostic de 4 noduli tiroidieni suspectați sunt direcționați pentru tratament chirurgical. Examinarea intraoperatorie a gefry-ului este recomandată și pentru aceste noduri.

Clasa 5. Malign

Îndepărtarea chirurgicală este obligatorie în rezultatele citologice maligne. O scanare U3 sau CT bună a ganglionilor limfatici cervicali este necesară preoperator. În suspiciunea de metastază a VS, împreună cu citologia acesteia, tiroglobulina sau calcitonina pot fi examinate în spălarea din acul cu care a fost efectuat TAB VS. CT/RMN este indicat în cazuri selectate pentru a determina invazia traheei și a structurilor înconjurătoare.

VEZI SECȚIUNEA DE ENDOCRINOLOGIE (faceți clic)

CONTACTAȚI-NE PENTRU CONSULTARE ȘI TRATAMENT PROFESIONAL.