Dr. M. Siderova, conf. Univ. Dr. K. Hristozov

abordare

Gușa nodulară este o boală eterogenă din punct de vedere clinic, fiziologic și histologic: nodurile pot fi simple sau multiple, însoțite de hiper- sau hipofuncție, benigne sau maligne. Principalele sarcini ale clinicianului în detectarea gușei nodulare sunt excluderea malignității și hipertiroidismului datorită autonomiei tiroidei.

Epidemiologie:
Nodulii tiroidieni se găsesc la aproximativ 5% din populație folosind palparea ca metodă de screening. La efectuarea screeningului cu ultrasunete, acest procent crește de zece ori [1] și ajunge între 20 și 75% din populația totală [2]. O incidență mai mare a nodulilor tiroidieni este observată în zonele endemice pentru gușă. Nodulii tiroidieni sunt rare la copii și adolescenți, iar frecvența lor crește liniar odată cu vârsta. Femeile sunt afectate de 2-4 ori mai mult decât bărbații.

Carcinomul tiroidian este o afecțiune malignă umană rară, reprezentând până la 1% din afecțiunile maligne, dar este cel mai frecvent cancer endocrin [3]. Se găsește în aproximativ 5% din nodulii tiroidieni. În ultimii 30 de ani, incidența anuală a cancerului tiroidian a crescut de la 3,6 la 8,7/100.000, adică. De 2,4 ori [4]. Se crede că această creștere se datorează în mare măsură diagnosticului îmbunătățit, iar creșterea este în detrimentul diagnosticării nodulilor sub 2 cm, cu mortalitatea prin cancer tiroidian neschimbată la 0,5/100 000 [4]. Accidentul de la Cernobîl din 1986 a marcat o nouă eră în incidența cancerului tiroidian. Riscul de a dezvolta cancer tiroidian, în special în Ucraina, Belarus, Rusia de Vest și țările vecine, este cel mai mare pentru copiii care aveau atunci vârsta sub 9 ani și mai ales sub 5 ani și probabil au luat o doză mare. Iod radioactiv prin lapte și produse lactate [5]. Un număr tot mai mare de cazuri de cancer tiroidian este așteptat în Japonia în următorii ani după accidentul de la Fukushima.

Evaluare clinică:
Din anamneză, cea mai importantă este informația despre sex (bărbații prezintă un risc mai mare de leziuni maligne), precum și vârsta nodulului. Grupurile de vârstă cu risc sunt cele cu vârsta sub 20 de ani și peste 70 de ani [6]. Radioterapia anterioară la cap și gât a fost, de asemenea, un factor de risc. Disfonia, disfagia și dispneea, precum și creșterea rapidă a nodului sunt simptome alarmante. Trebuie căutată și familiaritatea, în special la rudele cu carcinom medular, papilar și MEN de tip 2 (neoplazie endocrină multiplă). Simptomele hipertiroidiei, precum și utilizarea medicamentelor care conțin iod pot sugera gușă nodulară toxică. Majoritatea nodulilor sunt asimptomatici, iar absența simptomelor nu exclude malignitatea.

Examinarea fizică a gâtului este obligatorie, concentrându-se pe dimensiunea, localizarea, consistența nodului tiroidian, fixarea pe țesuturile din jur, prezența durerilor de gât, precum și a ganglionilor limfatici cervicali (LV) mărite.

Cercetări de laborator:
Majoritatea pacienților cu noduli tiroidieni benigni sau maligni sunt eutiroidieni. Cu toate acestea, testarea TSH serică este indicată la toți pacienții cu nodul tiroidian [7]. Dacă TSH este scăzut, testele de laborator sunt extinse cu FT4 și FT3, care determină dacă este evident (cu hormoni periferici ridicați) sau hipertiroidism subclinic (hormoni periferici normali combinați cu TSH scăzut). În ambele cazuri este adecvat să efectuați o scintigrafie pentru a determina activitatea funcțională a nodului. Majoritatea manualelor nu recomandă biopsiile scintigrafice ale nodurilor fierbinți, deoarece rareori sunt maligne. La TLC ridicat, testarea pentru anticorpii FT4, anti-TPO și anti-TG este indicată deoarece tiroidita autoimună este cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului.

Studiul tiroglobulinei serice nu are loc în diagnosticul gușei nodulare, deoarece este crescut cu fiecare mărire a glandei, precum și cu modificări distructive. Utilizarea acestuia ca marker tumoral la pacienții tratați pentru cancer tiroidian are sens numai după o tiroidectomie totală (3).
Studiul calcitoninei serice este un marker pentru carcinomul medular și se corelează bine cu răspândirea bolii [8]. Măsurarea de rutină în prezența unui nod tiroidian este încă controversată, deoarece carcinomul medular se găsește la mai puțin de 0,5% din noduli, iar calcitonina serică este adesea fals pozitivă în insuficiența renală sau în utilizarea inhibitorilor de protoni. Este obligatoriu să fie testat pentru suspiciunea familială sau clinică de carcinom medular sau MEN de tip 2. Dacă calcitonina este crescută, aceasta se repetă mai întâi, urmată de un test de stimulare cu pentagastrină sau calciu [9].

Diagnosticare cu ultrasunete:
Ecografia (SUA) este cea mai sensibilă metodă de detectare a nodulilor tiroidieni, pentru a determina cu precizie mărimea și structura acestora. Ecografia este obligatorie la pacienții cu risc clinic stabilit de cancer tiroidian, limfadenomegalie cervicală și orice nodul palpabil. La 20% până la 48% dintre pacienții cu un nodul palpabil, alte noduri sunt detectate prin ultrasunete, adică. curent de polinodoză. Riscul de cancer este același la pacienții cu nodul solitar și cu gușă multinodulară. Mai mult, carcinomul se poate ascunde atât în ​​nodul dominant (cel cu cea mai mare dimensiune), cât și în cel non-dominant.

Concentrarea examinării cu ultrasunete la gușa nodulară este căutarea riscului de caracteristici maligne [10,11] - structură nodulară solidă hipoecogenă, contururi inegale, lipsă de halou, dimensiune anterioară-posterioară mai mare decât cea transversală, microcalcificări, doppler haotic intravascular semnalizează limfadenomegalie cervicală (Fig. 1 și 2).

Elastografia este o altă aplicație a ultrasunetelor pentru a studia deformarea și elasticitatea țesuturilor sub compresie. Riscurile sunt nodurile sau secțiunile acestora care sunt minim deformate, adică. sunt rigide și inelastice [12]. Există, de asemenea, unele semne cu ultrasunete care sugerează o natură benignă a nodului (Fig. 3) - limite clare, prezența unui halo continuu blând, amplificare acustică dorsală, structură hiper- sau anecoică a nodului, prezența macrocalcificărilor de tip „ou” coajă". Foarte des, forma pseudonodă a tiroiditei autoimune a lui Hashimoto este confundată cu gușa polinodă (Fig. 4).

Scintigrafie cu 99 mTc sau 123 I, mai rar cu 131 I la curent nodal este indicat la un singur nod sau curent multiplu dacă TSH este sub limita inferioară a normalului [13]. Unii autori recomandă scintigrafia pacienților din zone cu deficit de iod, chiar și cu TSH normal. Dezavantajul acestei metode este că este dificil să se distingă noduri sub 1 cm. Alte indicații pentru scintigrafie sunt țesuturi tiroidiene ectopice suspectate sau gușă retrosternală.

Biopsie de aspirație cu ac fin (TAB) este cea mai precisă și importantă metodă de diagnostic pentru a distinge nodulii tiroidieni benigni de maligni. Administrarea de rutină a TAB-urilor a schimbat tratamentul nodulilor tiroidieni, evitând intervențiile chirurgicale inutile pentru leziunile benigne și reducând astfel costurile tratamentului [14]. Pe de altă parte, TAB preoperator și detectarea cancerului tiroidian sugerează o operație într-o etapă - tiroidectomie totală, spre deosebire de operații multiple la pacienți fără specificații citologice preoperatorii. Sensibilitatea TAB variază între 65% și 98% și specificitatea între 72% și 100%. Există diferite metode de TAB - cu și fără aspirație, "mână liberă", TAB sub control cu ​​ultrasunete, acesta din urmă are avantaje în nodurile nepalpabile, precum și în selectarea zonei biopsiate a nodurilor chistice solide [15 ].

Indicații pentru TAB:


  1. Noduri cu un diametru> 10 mm și o structură solidă, hipoecogenă.
  2. La orice dimensiune a nodului, dacă ultrasunetele sugerează invazie extracapsulară sau VS cervical metastatic.
  3. La orice dimensiune a nodului la un pacient cu iradiere cervicală în timpul copilăriei și adolescenței; rude de prima linie cu carcinom papilar, medular, MEN2; operație anterioară pentru cancerul tiroidian; calcitonină serică crescută.
  4. În diametru