Efecte secundare

Dr. E. Popov

Clinica de urologie, Spitalul Universitar „Alexandrovska”

Cistita interstițială (CI) este o boală slab studiată caracterizată prin dureri vagi vagi de severitate variabilă, însoțite de diferite simptome urinare. Deși inițial s-a crezut că este o afecțiune relativ rară, s-a demonstrat că crește în frecvență de-a lungul anilor din mai multe motive, inclusiv popularizarea problemei după medici și criterii de diagnostic neclare.

Definiție și epidemiologie

tabelul 1.
Criteriile NIDDK pentru diagnosticul IC
Pentru a fi diagnosticați cu IC, pacienții trebuie să aibă:
- Durere sau disurie a vezicii urinare
- Glomerulații sau ulcere ale lui Hunter la cistoscopie/hidrodistensiune
- Niciunul dintre următoarele:
o capacitatea cistometrică a vezicii urinare în stare de veghe peste 350 ml cu o rată de umplere de 30-100 ml pe minut;
o lipsa dorinței intense de a urina la umplerea cu 100 ml de gaz sau 150 ml de lichid;
o contracții detrusoare involuntare în cistotonometrie;
o lipsa polakiuriei - mai puțin de 8 micțiuni pe zi;
o lipsa de nocturie;
o durata simptomelor mai mică de 9 luni;
o vârsta sub 18 ani;
o cistită (bacteriană, chimică, post-radiație);
o prostatită;
o vulvita (herpes) sau vaginita;
o cancer (vezică urinară, uter, col uterin, vaginal, uretral);
o pietre în vezică sau în ureterul distal, diverticulul uretral

CI rămâne un diagnostic de excludere după ce toate celelalte patologii vizibile și sindroamele suprapuse au fost excluse. Nu există un test de diagnostic definitiv.

Istorie și examinare fizică
Primul pas către diagnostic este un istoric medical detaliat și un examen fizic amănunțit. Nu există descoperiri fizice specifice (21). Cu toate acestea, palparea bimanuală la femei și examinarea digitală rectală la bărbați sunt obligatorii. Este important să se excludă disfuncția podelei pelvine. Există adesea dureri variabile în peretele abdominal, podeaua pelviană, uretra și gâtul vezicii urinare.

Cercetări de laborator
Nu există teste de laborator specifice de diagnostic. Examinarea urinei și microscopia și urocultura sunt efectuate la toți pacienții pentru a exclude hematuria și infecția. Citologia urinară trebuie luată în considerare la pacienții cu vârsta peste 40 de ani și la pacienții cu antecedente de fumat, hematurie sau risc crescut de cancer al vezicii urinare (21). Pacienții cu hematurie trebuie să fie supuși cistoscopiei. Mulți markeri de urină, cum ar fi Interleukin-6 (21), au fost studiați, dar nimeni nu a demonstrat valoarea diagnosticului. Factorul anti-proliferativ (22) care este crescut în urină la pacienții cu IC este în prezent cel mai promițător marker.

Chestionare și jurnale de urinare
Două chestionare au fost utilizate cel mai frecvent pentru a evalua simptomele: indicele simptomului O`Leary Sant și indicele problemei (13) și scala simptomelor durerii pelviene și de urgență/frecvență (23). Aceste scale sunt utile în principal în monitorizarea progresiei bolii, dar ambele au fost folosite și ca instrument de screening. Mai mult, poate fi utilizat pentru a monitoriza efectul terapiei (11,25).

Teste diagnostice suplimentare
Cistoscopie - Până de curând, cistoscopia cu sau fără hidrodistensie a fost esențială pentru diagnostic în conformitate cu criteriile NIDDK (21). Cu toate acestea, acest lucru este considerat acum de către unii experți ca fiind prea restrictiv (1), iar cistoscopia nu este considerată în prezent obligatorie pentru diagnosticul IC. În Statele Unite, cistoscopia se efectuează de obicei la discreția medicului. De asemenea, se efectuează în prezența hematuriei sau ar trebui exclusă o altă descoperire patologică a vezicii urinare (27). Înapoi în Europa, cistoscopia hidrodenostozei este considerată importantă, chiar obligatorie, pentru diagnostic. Este o condiție prealabilă în conformitate cu criteriile ESSIC și este utilizată pentru clasificarea bolii (28). Atunci când este combinat cu o biopsie a vezicii urinare, poate fi utilă în prognosticul și alegerea tratamentului, de ex. la pacienții cu volum semnificativ redus al vezicii urinare există o șansă minimă de răspuns farmacologic. Cistoscopia permite vizualizarea ulcerelor și glomerulațiilor lui Hunter (petechii punctate), care au fost inițial considerate a fi patognomonice pentru IC, dar acum sunt văzute doar în cazuri avansate (4). Mai mult, simptomele pot să nu se coreleze cu glomerulațiile observate la cistoscopie, deoarece sunt observate și la femeile sănătoase (2).

Biopsie
Deși biopsia vezicii urinare este încă utilizată pe scară largă în Europa (29), nu este obligatorie pentru diagnostic, deoarece nu există rezultate specifice care să susțină diagnosticul (28). Cu toate acestea, este adesea necesar să se excludă malignitatea sau altă patologie. Biopsia poate fi utilă în alegerea metodei de tratament, de exemplu, în prezența mai multor mastocite, pacienții pot răspunde la antihistaminice (27).

Test de sensibilitate la potasiu (PST) și urodinamică
PST constă în instilarea secvențială în vezică a 40 ml apă sterilă și apoi 40 ml clorură de potasiu. Creșterea durerii la instilarea clorurii de potasiu este considerată indicativă a hipersensibilității vezicii urinare și a CI. PST nu este recomandat în scopuri de diagnostic (30); este pozitiv la doar 75% dintre pacienții cu IC (13) și dă rezultate fals negative în boala avansată sau după tratament, precum și rezultate fals pozitive în instabilitatea detrusorului și infecții ale tractului urinar (13). Cu toate acestea, poate diferenția grupul de pacienți care ar avea efectul unui tratament adecvat (vezi mai jos). Deși urodinamica nu este obligatorie pentru diagnostic, aceasta poate ajuta la excluderea instabilității detrusorului - o suprapunere frecventă între sindromul vezicii urinare hiperactive și IC (31).

Nu există un consens cu privire la tratamentul IC, care rămâne în mare parte empiric. Majoritatea datelor privind eficacitatea opțiunilor terapeutice sunt obținute din studii sau serii necontrolate. Planul terapeutic include: terapie de întreținere și activități terapeutice specifice pentru IC. Acesta din urmă urmărește să influențeze mecanismele fiziopatologice probabile care stau la baza.

Sprijinirea terapiei
Aceasta include măsuri generale care pot ameliora simptomele sau preveni exacerbările. Sprijinul psihosocial este extrem de important. Bolile concomitente trebuie tratate agresiv. Factorii asociați cu exacerbarea bolii, cum ar fi anumite alimente și băuturi, trebuie evitați. Terapia comportamentală, inclusiv evitarea factorilor declanșatori și urinarea regulată planificată care crește capacitatea vezicii urinare, poate fi, de asemenea, utilă (13). Kinetoterapia poate ameliora și simptomele.

Măsuri terapeutice specifice

Proceduri terapeutice intravezicale
Hidrodistensiunea constă în întinderea vezicii dincolo de capacitatea sa normală sub anestezie generală sau spinală și poate duce la ameliorarea pe termen scurt a simptomelor (33). Dimetil sulfoxidul (DMSO) este aprobat de FDA pentru utilizare intravesicală în IC. Se crede că inhibă activarea mastocitelor și are proprietăți analgezice și antiinflamatoare. Există mici studii care susțin utilizarea acestuia. Administrarea intravezicală de heparină (de obicei combinată cu lidocaină și bicarbonat de sodiu pentru a spori analgezia și, respectiv, absorbția) în diferite combinații dă un efect bun asupra frecvenței remisiilor. Există studii limitate care raportează un efect bun al instilării intravesicale a hialuronatului de sodiu și a sulfatului de condroitină (13, 34). Deși primul medicament a fost aprobat pentru tratament la IC în Canada, datele sunt rare. Administrarea intravezicală a BCG în trecut părea să aibă un efect, dar recent s-a demonstrat că nu există niciun avantaj față de placebo în cazurile de IC refractare.

Alte opțiuni de tratament

Stimularea neuronală sacrală a fost utilizată cu rezultate bune, pe baza datelor mai vechi care stimulează sacral direct vindecă disfuncția urinară (13). În acest scop se folosește un dispozitiv implantabil aprobat de FDA pentru tratamentul polakiuriei și a dorinței incontrolabile de a urina. Dezavantajele metodei sunt costul ridicat, necesitatea unor proceduri chirurgicale frecvente și riscul de infecție și durere în rana chirurgicală.
De asemenea, se utilizează medicamente analgezice, inclusiv dextroamfetamină, resineferatoxină, toxină botulinică, gabapentină și pregabalină (35). Utilizarea responsabilă a analgezicelor, inclusiv a opiaceelor, este justificată în cazurile refractare.
Credem că o boală cronică multifactorială precum IC necesită o abordare holistică. Terapia de întreținere este importantă ca prim pas. Amintindu-ne mereu de tratat fără vătămare, vă sugerăm să începeți cu tratamente mai puțin invazive, cu mai puține efecte secundare și cu mai multă experiență clinică. Metodele de tratament asociate cu efecte secundare semnificative ar trebui rezervate numai pentru cazurile refractare severe.

Concluzii cheie
1. CI este o boală cronică enigmatică de etiologie neclară, caracterizată prin dureri de vezică plictisitoare de severitate variabilă, însoțite de simptome urinare. Deși inițial se credea că este o boală destul de rară, incidența sa a crescut de-a lungul anilor. Se observă în principal la femeile de vârstă mijlocie și afectează semnificativ calitatea vieții
2. Diagnosticul IC este un diagnostic de excludere. Prin urmare, este extrem de important să se excludă alte boli mai frecvente cu prognostic mai prost (de exemplu, cancerul vezicii urinare), cu un tablou clinic similar.
3. Deoarece nu există un consens cu privire la tratament, este recomandabil să începeți cu opțiuni de tratament care sunt cel puțin invazive, au mai puține efecte secundare și mai multă experiență, în timp ce opțiunile terapeutice cu efecte secundare semnificative sunt păstrate pentru cazurile severe refractare.