Expert medical al articolului

Principalele simptome ale colestazei (acute și cronice) sunt mâncărimea pielii și malabsorbția. În colestaza cronică s-au observat boli osoase (osteodistrofie hepatică), depozite de colesterol (xantome, xantelasma) și pigmentare a pielii datorită acumulării de melanină. Spre deosebire de pacienții cu boală hepatocelulară, slăbiciunea și oboseala sunt atipice. La examinarea obiectivă, ficatul se mărește de obicei, cu un capăt neted, condensat, nedureros. Splenomegalia nu este caracteristică fără ciroză biliară și hipertensiune portală. Rădăcinile sunt decolorate.

competente

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Mâncărime la nivelul pielii și icter

Mâncărimea pielii și icterul apar cu o afectare foarte pronunțată a funcției excretoare a hepatocitelor.

Mâncărimea pielii atunci când sindroamele colestatice cauzate de pruritogenami sintetizate în ficat, precum și compușii opioizi endogeni care acționează asupra mecanismelor neurotransmițătorului central. Probabil un rol în apariția mâncărimii joacă o acumulare în sânge a acizilor biliari și iritarea terminațiilor nervoase ale pielii. Cu toate acestea, există o corelație puternică între intensitatea liniei de mâncărime și nivelurile de acid biliar din sânge. Mâncărimea pielii cu acest sindrom de colestază poate fi foarte severă, chiar dureroasă, îi face pe pacienți iritabili, deranjează somnul, ne face să zgârim constant. Zgârieturile pielii remediază numeroase abraziuni care se pot infecta, îngroșează pielea și se usucă (ceea ce contribuie la vitamina A liposolubilă, a cărei absorbție în colestază este afectată).

Se sugerează că mâncărimea în colestază provoacă compuși excretați de obicei în bilă și poate fi sintetizată în ficat (Acest lucru este văzut de dispariția mâncărimii în stadiul terminal al insuficienței hepatice). Utilizarea colestiraminei este eficientă, dar medicamentul are capacitatea de a lega mulți compuși, ceea ce nu permite izolarea unui agent specific responsabil pentru dezvoltarea mâncărimii.

O atenție specială este acordată compușilor care pot provoca mâncărimi ale pielii prin afectarea mecanismelor neurotransmițătorului central. Datele din studiile experimentale pe animale și rezultatele testelor de droguri indică rolul peptidelor opioide endogene în dezvoltarea pruritului. La animalele cu colestază, starea de analgezie se dezvoltă datorită acumulării de opiacee endogene, care pot fi eliminate de naloxonă. Severitatea pruritului la pacienții cu colestază este redusă atunci când este tratată cu naloxonă. Antagonistul receptorului 5-HT3-serotoninei ondansetron reduce, de asemenea, pruritul la pacienții cu colestază. Este necesar un studiu suplimentar al patogeniei pielii mâncărime și căutarea unor metode eficiente și sigure pentru a combate acest simptom dureros, uneori invalidant al colestazei.

Icterul poate apărea în același timp cu colestaza și uneori este asociat mai târziu. Principala cauză a icterului este încălcarea eliberării bilirubinei și a intrării acesteia în sânge. Excesul de bilirubină din sânge duce la colorarea corectă a pielii. În cazul sindromului de colestază prelungit, icterul poate căpăta o nuanță uleioasă verzuie sau închisă. De regulă, icterul vizibil al pielii și al membranelor mucoase vizibile apare la un nivel de bilirubină sanguină de 50 μmol/l și mai mare.

În cazuri rare, cu așa-numita colestază disociată, excreția de bilirubină nu poate fi afectată și nu există icter.

Pielea Xanthoma

Xantoma pielii - destul de frecventă și caracteristică colestazei. Xantomele sunt plate sau ușor ridicate deasupra pielii pentru a forma o textură moale galbenă. Acestea sunt localizate de obicei în jurul ochilor (în pleoapa superioară - xantelasma), în pliurile palmare, sub sâni, gât, piept, spate. Xanthoma sub formă de tuberculi poate fi localizată pe suprafața extensiilor articulațiilor mari, în spate. Poate chiar deteriorarea nervilor, a cojilor de tendon, a oaselor. Xantomele sunt cauzate de o întârziere a lipidelor corporale, hiperlipidemie și depunerea lipidelor în piele. Xantomele apar de obicei cu hipercolesterolemie peste 11 mmol/l și persistă timp de 3 luni sau mai mult. Prin eliminarea cauzei colestazei și normalizarea nivelului colesterolului, xantomele pot dispărea.

Xantoma pielii se dezvoltă proporțional cu nivelul lipidelor serice. Apariția xantomului este precedată de o creștere prelungită (mai mult de 3 luni) a colesterolului seric cu peste 11,7 μmol/l (450 mg%). Xantomele dispar odată cu rezolvarea colestazei și normalizarea nivelului de colesterol sau în stadiul final al insuficienței hepatice.

Acholia calla și steatoree

Sindromul colestazei CAL devine decolorat, de culoare albă (acholie) din cauza lipsei sterkobilinogenei care se formează în colon din cauza lipsei bilei de intrare 12 duoden. Simptome de supărare și absorbție de grăsimi în intestinul subțire (din cauza lipsei de acizi biliari), ceea ce duce la steatoree (noroi „gras”).

Steatoreea cauzată de un deficit de săruri ale acizilor biliari în lumenul intestinal, necesară pentru absorbția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile A, D, K, E și corespunde severității icterului. Nu există o dizolvare micelială adecvată a lipidelor. Scaunul devine lichid, ușor colorat, voluminos, ofensator. Prin culoarea scaunului este posibilă evaluarea dinamicii obstrucției căilor biliare (completă, intermitentă, rezolvantă).

Afectarea pronunțată și prelungită a absorbției grăsimilor contribuie la dezvoltarea pierderii în greutate.

[9], [10], [11], [12], [13]

Deficitul de vitamine liposolubile

În sindromul colestazei, absorbția vitaminelor liposolubile A, D, E, K este afectată și apar semnele clinice ale hipovitaminozei corespunzătoare.

Deficitul de vitamina D duce la dezvoltarea așa-numitei osteodistrofii hepatice. Acest lucru este facilitat și de afectarea concomitentă a absorbției intestinale a calciului. Osteodistrofia hepatică manifestă leziuni osoase, dezvoltarea difuză a osteoporozei, care se caracterizează prin durere la nivelul oaselor coloanei vertebrale, apar oasele ușor rupte, în special coaste, fracturi de compresie vertebrală.

Dezvoltarea osteoporozei include nu numai deficiența de vitamina D și afectarea absorbției intestinale a calciului, ci și factori precum supraproducția hormonului paratiroidian, secreția inadecvată de calcitonină, scăderea proliferării osteoblastice sub influența excesului de bilirubină.

Deficitul de vitamina K se manifestă printr-o scădere a nivelului de protrombină în sânge și sindromul hemoragic.

Deficitul de vitamina E se manifestă ca disfuncție cerebelară (ataxie cerebeloasă), neuropatie periferică (amorțeală, arsură la nivelul picioarelor, slăbiciune a mușchilor picioarelor, sensibilitate scăzută și reflexe tendinoase), degenerare retiniană.

Semnele clinice ale deficitului de vitamina E sunt cele mai frecvente la copii și semnificativ mai puțin frecvente la adulți.

Deficitul de vitamina A se manifestă prin uscăciune și descuamare a pielii (în special în palma mâinii) și tulburări vizuale în întuneric (reducerea adaptării la întuneric - „orbire nocturnă”).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Formarea pietrelor în vezica biliară

Formarea pietrelor în vezica biliară poate fi observată cu existența prelungită a colestazei. Diagnostic clinic și instrumental. Posibilă complicație a colelitiazei cu colangită bacteriană, ale cărei simptome principale sunt durerea în cadranul superior drept, febră cu frisoane, ficat mărit).

Osteodistrofia hepatică

Afectarea osoasă este o complicație a bolilor hepatice cronice, în special colestatică, în care este cel mai bine studiată. Există dureri osoase și fracturi. Cauzele probabile sunt osteomalacia și osteoporoza. Studiile cu ciroză biliară primară și colangită sclerozantă primară arată că, în majoritatea cazurilor, leziunile osoase sunt cauzate de osteoporoză, deși osteomalacia are și o anumită valoare.

Boala osoasă se manifestă prin dureri de spate (de obicei la nivelul pieptului sau coloanei vertebrale), creșterea redusă a fracturilor de compresie vertebrală cu traume minime, în special la nivelul coastelor. Radiografia coloanei vertebrale ne permite să detectăm o scădere a densității și contracției coloanei vertebrale.

Densitatea minerală osoasă poate fi determinată prin fotometrie cu dublă absorbție. La 31% din 123 de femei cu ciroză biliară primară, această metodă este utilizată pentru a detecta leziuni osoase severe. În viitor, 7% au prezentat fracturi. Scăderea densității minerale osoase a fost observată și la pacienții cu diabet zaharat cu colangită sclerozantă primară cu niveluri ridicate de bilirubină.

Patogeneza afectării osoase nu a fost complet elucidată. Există mai mulți factori. Structura normală a țesutului osos este menținută prin echilibrul a două procese vizate diferite: resorbția osoasă cu ajutorul osteoclastelor și formarea de noi os de către osteoblaste. Reconstrucția osoasă începe cu o reducere a numărului de zone osoase inactive. Osteoclastele care resorbesc osul formează goluri. Mai târziu, aceste celule se amestecă cu osteoblaste, care umple golul cu os nou (osteoid), colagen și alte proteine ​​matrice. Depinde apoi de mineralizarea osteoidului dependentă de calciu și, prin urmare, de vitamina D. Tulburările osoase metabolice includ două forme principale: osteomalacia și osteoporoza. În osteoporoză, există o pierdere a țesutului osos (matrice și elemente minerale). Osteomalacia afectează mineralizarea osteoidului. Examinarea bolilor osoase în colestaza cronică a fost efectuată cu ajutorul biopsiei și examinării țesutului osos folosind tehnici speciale.

Studiile arată că, în majoritatea cazurilor, osteodistrofia hepatică este reprezentată de osteoporoză. În bolile colestatice cronice, se observă atât o scădere a formării de țesut osos nou, cât și o creștere a resorbției osoase. Se presupune că în stadiul precoce, precirotic al leziunii, există o încălcare a procesului de formare osoasă, în timp ce în ciroză există o creștere a resorbției. La femeile care nu au afecțiuni hepatice, procesele de formare osoasă nouă și resorbția țesutului osos cu predominanță a acestuia din urmă sunt intensificate la menopauză. Poate juca un rol în afectarea oaselor în ciroza biliară primară la femeile aflate în postmenopauză.

Cauza osteoporozei în boala hepatică cronică colestatică nu a fost pe deplin stabilită. Semnificația patogenă poate avea mulți factori legați de metabolismul osos: vitamina D, calcitonină, hormon paratiroidian, hormon de creștere, hormoni sexuali. Starea oaselor la pacienții cu colestază cronică este influențată de factori externi, cum ar fi mobilitate limitată, malnutriție, pierderea masei musculare. Nivelurile de vitamina D sunt reduse datorită absorbției afectate, aportului insuficient de alimente, expunerii la soare inadecvate. Cu toate acestea, tratamentul cu vitamina D nu afectează starea țesutului osos. Procesele de activare a vitaminei D în ficat (25-hidroxilare) și în rinichi (1-hidroxilare) nu sunt perturbate.

Studii recente au arătat o reducere a proliferării plasmatice a osteoblastilor la pacienții cu icter; cu efect inhibitor al bilirubinei neconjugate dar nu al acizilor biliari. Aceste date ne permit să explicăm tulburările din formarea țesutului osos în colestaza cronică, dar avem nevoie de confirmări suplimentare.

Tratamentul cu acid ursodeoxicolic nu oprește pierderea osoasă la pacienții cu ciroză biliară primară. După transplantul de ficat, densitatea osoasă crește abia după 1-5 ani. În primul an, fracturile spontane sunt frecvente la 35% dintre pacienții cu colangită sclerozantă primară. Probabil unul dintre motivele pentru incidența ridicată a fracturilor este utilizarea corticosteroizilor pentru imunosupresie. Nivelurile de vitamina D nu revin la normal câteva luni după transplant. În acest sens, se recomandă terapia de substituție.

Determinarea nivelurilor de vitamina D la pacienții cu colestază cronică este importantă, deoarece osteomalacia, în ciuda rarității sale, este ușor de tratat. În studiul izoenzimelor fosfatazei alcaline serice, pe lângă ficat, fracția osoasă a enzimei poate fi crescută. La nivelul calciului și fosforului din ser este imposibil să se prevadă dezvoltarea modificărilor oaselor. Radiografia arată schimbările care sunt caracteristice osteomalaciei: pseudo-fracturi, zone Loozer. Razele X ale mâinilor dezvăluie formarea țesutului osos. Când se efectuează biopsii osoase, se identifică mase largi de osteoid necalcificat care înconjoară trabeculele. Motivele scăderii nivelului de vitamina D sunt numeroase. Pacienții cu colestază cronică nu petrec suficient timp în aer la soare, respectă o dietă inadecvată. Steatonree, absorbția afectată poate fi exacerbată prin utilizarea prelungită a colestiraminei.

O altă manifestare a patologiei osoase este osteoartropatia dureroasă a gleznelor și încheieturilor - o complicație nespecifică a bolilor hepatice cronice.

Tulburări metabolice ale cuprului

Aproximativ 80% din mierea absorbită este de obicei excretată în bilă și excretată în fecale. În toate formele de colestază, dar mai ales cronice (de exemplu, ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară, atrezie biliară), există o acumulare de cupru în ficat ca concentrații caracteristice sau chiar depășirea bolii Wilson. În cazuri rare, poate fi găsit un inel corneean pigmentat care seamănă cu un inel Kaiser-Fleischer.

Depunerile de cupru în ficat sunt detectate în timpul examinării histochimice (colorare cu rodanină) și pot fi cuantificate prin biopsie. Proteina care leagă cuprul este detectată prin colorarea orceinei. Aceste metode confirmă indirect diagnosticul de colestază. Mierea care se acumulează în colestază, evident, nu are efect hepatotoxic. Microscopia electronică detectează cuprul în lizozomii densi de electroni, dar modificările organelor asociate cu acțiunea mierii citosolice nu sunt caracteristice bolii Wilson. În colestază, cuprul se acumulează în hepatocite într-o formă netoxică.

Dezvoltarea insuficienței hepatocelulare

Insuficiența hepatică se dezvoltă lent, funcția hepatică cu colestază rămâne mult timp. Insuficiența hepatică este asociată cu durata icterului 3-5 ani; Acest lucru este dovedit de o creștere rapidă a icterului, apariția ascitei, edem, scăderea nivelului seric de albumină. Mâncărimea pielii scade, sângerarea nu poate fi tratată cu vitamina K. parenterală. În etapa finală se dezvoltă encefalopatie hepatică.

Oxidarea microsomală a medicamentelor. La pacienții cu colestază intrahepatică, reducerea conținutului de citocrom P450 este proporțională cu severitatea colestazei.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Simptome extrahepatice ale colestazei

Formele ereditare rare de colestază includ sindromul Schumerskill și boala Bayler (sindromul).

Sindromul Sammerskilla - colestaza familială paroxistică benignă se caracterizează prin episoade recurente de icter holsstaticheskoy, variind de la copilăria timpurie și un loc de joacă favorabil (fără rezultat în ciroză).

Boala Baylera (sindrom) - colestază hepatică familială progresivă datorată patologiei genei de pe cromozomul XVIII, caracterizată printr-un curs fatal cu apariția cirozei biliare și a decesului.

Colestaza intrahepatică la femeile însărcinate este o boală benignă care se dezvoltă în timpul sarcinii, manifestată în sindromul colestazei.

Patogeneza bolii este cauzată de secreția crescută de progesteron, estrogen, hormoni placentari și sinteza ridicată a colesterolului în ficat. Sarcina poate predispune la defecte genetice anterioare ale secreției biliare. Colestaza intrahepatică la femeile gravide se dezvoltă în ultimele luni de sarcină și se manifestă prin icter, mâncărimi ale pielii și semne de laborator ale colestazei.

Examenul histologic al ficatului a relevat colestază centrilobulară fără necroză hepatocitară.

În ultimii ani, s-a discutat despre sindromul „căilor biliare pe cale de dispariție”. Include boli caracterizate prin îngustarea căilor biliare:

  • ciroza biliară primară a ficatului;
  • colangită sclerozantă primară;
  • colangita autoimună (corespunde clinic și morfologic cirozei biliare primare, dar diferă de aceasta în absența anticorpilor antimitocondriale);
  • Colangita de etiologie cunoscută (cu infecție cu citomegalovirus, criptosporidioză, împotriva condițiilor de deficit imunitar, inclusiv SIDA);
  • colangită bacteriană recurentă cu infecție a chisturilor canalelor intrahepatice (în boala Caroli);
  • atrezie congenitală sau hipoplazie a căii biliare;
  • Colestaza primovicrozei și a isarcoidozei.

[31], [32], [33], [34], [35]