Alexander Lilov

astmul

Dr. Alexander Lilov, SBALPFZ, raionul Sofia

La scurt timp după descoperirea structurii hormonilor steroizi suprarenali, Hench și colab. a început tratamentul cu cortizon pentru artrită în 1949. Efectul a fost remarcabil, iar munca lor a câștigat Premiul Nobel în anul următor. De asemenea, a început o serie de studii cu corticosteroizi (CS) în diferite afecțiuni inflamatorii. Prima utilizare a CS pentru tratamentul exacerbării acute (ECC) a astmului a fost în 1956. 1 La începutul anilor 1950, McCombs a descris cinci cazuri de astm rezistent la terapia standard, care a avut un răspuns semnificativ după tratamentul sistemic cu corticosteroizi sau corticotrop suprarenal. hormonul 2. El scrie: „Nu există nicio îndoială că în cele cinci cazuri de după administrarea corticotropinei și cortizonului raportate au dus la modificări care nu au putut fi obținute atât de repede prin orice altă metodă cunoscută de tratament”.

În 1972, Clark a arătat pentru prima dată că beclometazona inhalată a fost eficientă în tratarea astmului cu mai puține efecte secundare decât steroizii sistemici.

În Stedman’s Twentieth Century Practice, publicat în 1896, Sir Thomas Granger Stewart și George Alexander Gibson au scris despre astmul 8:

Tratamentul astmului include tratarea pacientului în timpul și între atacuri. Instrucțiunile generale sunt:

1. Eliberați spasmul în timpul unui atac.

2. Înțelegeți și eliminați cauza.

3. Pentru a trata complicațiile și consecințele acestora pentru a îmbunătăți sănătatea generală.

Astfel, în urmă cu mai bine de 100 de ani, abordarea generală a tratamentului astmului bronșic a fost aceeași ca acum: 1) terapia de salvare rapidă, 2) controlul medicației și 3) prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Medicamentele utilizate astăzi pentru tratarea astmului sunt clasificate în două clase principale: medicamente de control pe termen lung utilizate pentru a obține și menține controlul astmului persistent și medicamente cu acțiune rapidă utilizate pentru tratarea simptomelor acute și a exacerbărilor bolii.

În 2014, un grup de lucru format din ATS și ERS a pregătit un document pentru definirea, diagnosticul, comportamentul și tratamentul pacienților cu astm sever 9. Conform acestui document, astmul sever este astmul care necesită tratament corespunzător pașilor 4-5 conform GINA, și anume corticosteroid inhalat cu doză mare (ICS) și agonist β2 inhalat sau antagonist/teofilină al leucotrienei sau utilizarea CS sistematic (SCC) timp de 6 luni anul trecut pentru a preveni pierderea controlului sau a rămâne necontrolat în ciuda acestui tratament 9.10 .

FIG. 2. O abordare pas-cu-pas pentru controlul simptomelor și minimizarea riscului viitor de astm GINA

Aproximativ 5% - 10% dintre pacienții cu astm au astm sever, care este asociat cu mai multe simptome legate de astm și cu un risc crescut de exacerbări, motiv pentru care acești pacienți au o incidență ridicată asociată cu astmul 11-14. Astmul sever este dificil de controlat și la 30% până la 40% dintre pacienții cu această afecțiune este necesară utilizarea regulată a CS 12,15,16 pe cale orală. Aproximativ o treime din actuala cohortă de SARP (Programul de Cercetare a Astmului Sever) a fost tratată cu CS orală continuă, mai mult de jumătate dintre aceștia necesitând mai mult de trei doze episodice de CS orală în anul precedent. De asemenea, nu a fost stabilit timpul optim pentru începerea terapiei orale cu CS. De asemenea, nu este încă clar dacă tratamentul pe termen lung cu CS cu doze mici este mai bun decât întreruperile multiple pentru controlul ECC 9. .

Multe studii au constatat că utilizarea cronică a CS duce la complicații atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, cum ar fi osteoporoză, fracturi, susceptibilitate la infecții, obezitate, boli coronariene, accident vascular cerebral, necroză avasculară, cataractă, modificări ale metabolismului glucozei și subțierea pielea 17. Prin urmare, cu utilizarea prelungită a SCS și poate într-o măsură mai mică cu doze mari de ICS, trebuie monitorizate greutatea, tensiunea arterială, glucoza serică, densitatea osoasă - măsuri profilactice pentru prevenirea pierderii osoase, monitorizarea stării oculare și, la copii, creșterea monitorizare 9. În majoritatea studiilor, au fost studiați factorii legați de frecvența efectelor secundare cu utilizarea CS orală și s-a constatat că doza, vârsta, sexul, durata de utilizare și altele. au avut un impact în determinarea riscului unor astfel de reacții.

Relația doză-răspuns:

Nu există beneficii suplimentare semnificative ale SCS atunci când se administrează la doze peste 60-80 mg/zi sau 2 mg/kg/zi în ceea ce privește funcția pulmonară și durata șederii în spital. Marquette și colab. a comparat 1 mg/kg/zi cu 6 mg/kg/zi metilprednisolon la 47 de adulți spitalizați cu astm bronșic sever și nu a găsit niciun beneficiu al dozei mari peste doza mică 18. Manser și colab. a efectuat o revizuire sistematică a nouă studii randomizate controlate cu un total de 344 pacienți ECC cu astm bronșic sever, comparând diferite doze de CS cu o urmărire minimă de 24 de ore. Au împărțit diferitele doze incluse în studii în trei grupe: doza echivalentă de metilprednisolon timp de 24 de ore; doză mică (≤80 mg), doză medie (> 80 mg și ≤360 mg) și doză mare (> 360 mg), nu au fost găsite diferențe între diferitele doze 19 .

De asemenea, studiile nu arată nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea sau debutul acțiunii între administrarea orală și intravenoasă. Cincizeci și doi de adulți cu astm acut sever au fost tratați fie cu hidrocortizon intravenos, fie cu prednisolon. Nu s-au raportat diferențe în debitul expirator de vârf la 24 de ore după descărcare 20. Ratto și colab. comparați patru doze diferite de metilprednisolon; respectiv 160 sau 320 mg pe cale orală sau 500 sau 1000 mg pe cale intravenoasă, zilnic în doze uniform împărțite la adulții cu astm acut și nu au găsit nicio diferență în incidența insuficienței respiratorii, FEV1, zile de spitalizare, gradul de îmbunătățire a funcției pulmonare sau reacții adverse. 21. GINA recomandă administrarea orală de CS, deoarece este mai puțin invazivă, cu excepția pacienților cu probleme de absorbție sau a celor care nu pot lua medicamente orale din cauza severității stresului respirator sau din cauza vărsăturilor. .

Durata relației de admitere - evenimente adverse

Mai multe studii au examinat relația dintre doza anterioară cumulativă și evenimentele adverse.

Van Staa și colab. a studiat riscul de fracturi și a constatat că riscul tuturor tipurilor de fracturi a crescut la doza cumulativă mai mare (22-25 .

S-a constatat că creșterea dozei cumulative de CS este asociată cu creșterea presiunii intraoculare și a glaucomului acut, cu cinci doze cumulative diferite studiate, cu o creștere constantă a presiunii intraoculare între primele patru doze, deși cea mai mare doză cumulativă a arătat o ușoară scădere a presiunii 26 .

Un alt studiu a analizat durata administrării fără a lua doza cumulativă și a constatat că pacienții au fost de 1,84 ori mai predispuși să aibă un infarct miocardic cu o durată scurtă de administrare (> 30 de zile) decât cu CS pe termen lung. (> 31 de zile) 27 .

În toate studiile, evenimentele adverse asociate cu CS sistemică (fracturi osoase, nivel ridicat de zahăr din sânge, cataractă, creștere în greutate, vânătăi sau subțierea pielii, acnee și probleme de somn) au fost mai severe la niveluri mai ridicate.

Cu această revizuire, subliniem necesitatea unor lucrări suplimentare pentru a identifica riscul general al evenimentelor adverse la pacienții cărora li se administrează CS orală și pentru a înțelege nevoia de a dezvolta terapii de substituție a steroizilor care vor face posibilă evitarea acestor evenimente adverse severe.

Deoarece astmul bronșic este un sindrom, nu o boală biochimică sau imunologică, cu mulți factori determinanți genetici și factori de mediu, este probabil ca terapii diferite să fie utilizate pentru tratarea acestuia. Întreruperea căilor patogenetice utilizând noi abordări, cum ar fi medicamentele care vizează receptorul factorului de creștere epidermic, arginaza, sau căile patogenetice încă neidentificate, pot duce la un control mai bun al bolii și, eventual, la reducerea și eliminarea necesității corticosteroizilor. Răspândit în trecut tratamentul astmului cu „astmul de țigară” ni se pare astăzi arhaic, lăsând în următorii 50 de ani cele mai moderne tratamente pe care le folosim astăzi, par instrumente inutile din trecutul îndepărtat.

Literatură:

1. Proces controlat al efectelor cortisoneacetatein status asthmaticus; raport la Consiliul de Cercetări Medicale de către subcomitetul privind studiile clinice în astm. Lancet 1956; 271: 803-6.

2. McCombs RP. Cursuri serice de corticotrofină sau cortizon în astmul bronșic cronic. N Engl J Med 1952; 247: 1–6.

3. Clark TJ. Efectul dipropionatului de beclometazonă administrat de aerosoli la pacienții cu astm. Lancet 1972; 1: 1361-4.

4. Barnes PJ. Glucocorticoizi inhalatori pentru astm. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 868–875.

5. Barnes PJ. Acțiuni antiinflamatorii ale glucocorticoizilor: mecanisme moleculare. Clin Sci (Colch.) 1998; 94: 557-572.

6. Linden M, Brattsand R. Efectele unui corticosteroid, budesonid, asupra macrofagelor alveolare și a secreției monocitelor de sânge a citokinelor: sensibilitate diferențială a GM-CSF, IL-1 beta și IL-6. Pulm Pharmacol 1994; 7: 43–47.

7. Wenzel SE, Szefler SJ, Leung DY și colab. Evaluarea bronhoscopică a astmului sever. Inflamație persistentă asociată cu doze mari de glucocorticoizi. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 737-743.

8. Stewart TG, Gibson GA. Astm. În: Stedman TL, editor. Practica secolului XX: o enciclopedie internațională a științei medicale moderne de către autoritățile de frunte din Europa și America, Vol. VI. New York: William Wood and Co; 1896. pp. 585–617.

9. Kian Fan Chung, Sally E. Wenzel și colab. Orientări internaționale ERS/ATS privind definirea, evaluarea și tratamentul astmului sever. ERJ 2014; 43: 343373;

10. Strategia globală pentru gestionarea și prevenirea astmului 2018 (actualizare), disponibilă la: www.ginasthma.org

11. Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui. Liniile directoare pentru diagnosticul și gestionarea astmului. Bethesda (MD): Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui; 2007.

12. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ și colab. Efectul de economisire a glucocorticoizilor pe cale orală a mepolizumab în astmul eozinofil. N Engl J Med 2014; 371: 1189-97.

13. Pakhale S, Mulpuru S, Boyd M. Managementul optim al astmului sever/refractar. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2011; 5: 37-47.

14. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Sala JB. Astmul acut la adulți: o recenzie. Piept 2004; 125: 1081-102.

15. Studiul multicentric european transversal ENFUMOSA al fenotipului clinic al astmului cronic sever. Rețeaua europeană pentru înțelegerea mecanismelor astmului sever. Eur Respir J 2003; 22: 470-7.

16. Heaney LG, Brightling CE, Menzies-Gow A și colab. Astmul refractar în Marea Britanie: descoperiri transversale dintr-un registru multicentric din Marea Britanie. Torace 2010; 65: 787-94.

17. Sarnes E, Crofford L, Watson M și colab. Incidența și costurile SUA ale evenimentelor adverse asociate corticosteroizilor: o revizuire sistematică a literaturii. Clin Ther 2011; 33: 1413-32.

18. Marquette CH, Stach B, Cardot E și colab. Corticosteroizii sistemici cu doze mari și cu doze mici sunt la fel de eficienți în astmul sever acut. Eur Respir J 1995; 8: 22-7.

19. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroizi pentru astmul acut sever la pacienții spitalizați. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD001740.

20. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ și colab. Nevoia de hidrocortizon intravenos în plus față de prednisolon oral la pacienții internați în spital cu astm bronșic sever fără insuficiență ventilatorie. Lancet 1986; 1: 181-4.

21. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J și colab. Sunt necesari corticosteroizi intravenoși în stare astmatică? JAMA 1988; 260: 527-9.

22. van Staa TP, Cooper C, Leufkens HG, Episcopul N. Copii și riscul fracturilor cauzate de corticosteroizi orali. J Bone Miner Res mai 2003; 18 (5): 913-8.

23. van Staa TP, Geusens P, Pols HA și colab. Un scor simplu pentru estimarea riscului pe termen lung de fractură la pacienții care utilizează glucocorticoizi orali. QJM Mar 2005; 98 (3): 191-8

24. van Staa TP, Abenheim L, Cooper C și colab. Impactul asupra sănătății publice a efectelor adverse ale corticosteroizilor pe cale orală. Br J Clin Pharmacol 2001; 51 (6): 601-7.

25. van Staa TP, Laan RF, Barton IP și colab. Pragul densității osoase și alți preditori ai fracturii vertebrale la pacienții care primesc terapie cu glucocorticoizi orali. Arthritis Rheum noiembrie 2003; 48 (11): 3224-9.

26. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, Suissa S. Risc de hipertensiune oculară sau glaucom cu unghi deschis la pacienții vârstnici cu glucocorticoizi orali. Lancet 4 octombrie 1997; 350 (9083): 979-82

27. Varas-Lorenzo C, Rodriguez LA, Maguire A și colab. Utilizarea corticosteroizilor orali și riscul de infarct miocardic acut. Ateroscleroza 2007; 192 (2): 37683