K. Davidov, E. Popov, D. Zlatanov, A. Popov, V. Roglev, N. Stoyanov, V. Ivanov, K. Ibrahimov
Departamentul de Urologie, MHAT „Acibadem City Clinic Tokuda Hospital”, Sofia

incontinenței

Societatea Internațională de Continență (ICS) definește incontinența urinară de stres (UMS) ca o plângere de urinare involuntară în timpul efortului sau efortului fizic (de exemplu, sport) sau strănut și tuse [1]. Incontinența urinară afectează 17-45% dintre femeile din întreaga lume, iar IMS acoperă 48% din cazuri [2]. Problema poate apărea la orice vârstă, dar frecvența și severitatea incontinenței urinare la femei cresc odată cu vârsta. Studiile epidemiologice arată o incidență globală de 4,3%, dar în grupa de vârstă 50-65 de ani această incidență atinge 25% [3]. SUI este un stigmat social și s-a demonstrat că reduce activitățile sociale ale femeilor care suferă de această problemă. Doar 27% dintre femeile cu SME caută ajutor, deoarece această problemă este adesea percepută ca o consecință normală a procesului de îmbătrânire.

Această revizuire examinează diagnosticul și tratamentul conservator al SUI.

Potrivit lui Blaivas, vezica urinară este un „martor nesigur”. Acest lucru se datorează faptului că simptomele tractului urinar inferior sunt un predictor slab al diagnosticului de bază [7]. Prin urmare, anamneza și examenul fizic conduc la clarificarea diagnosticului care duce la simptomele incontinenței și, prin urmare, la alegerea unei terapii eficiente [8].

Conform definiției, femeile cu SUI au o plângere majoră de urinare involuntară atunci când strănut sau tuse. De asemenea, se pot plânge de scurgeri de urină în timpul activităților fizice zilnice, cum ar fi mersul pe jos, urcarea scărilor, exerciții fizice moderate. Este important să specificați circumstanțele, frecvența și severitatea care caracterizează episoadele de incontinență urinară în timpul examinării. Acest lucru poate fi evaluat prin diferite metode, de ex. chestionare privind simptomele urinare și calitatea vieții, jurnal de urinare. Un jurnal de urinare de trei zile face posibilă evaluarea aportului de lichide (tip și cantitate), frecvența urinării și volumul acesteia, împreună cu frecvența episoadelor de incontinență [9]. .

SUI ocultă poate fi diagnosticată la 25-50% dintre pacienții cu prolaps genital [10], prin urmare este necesar să o căutați activ.

Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt o cauză frecventă a incontinenței urinare (în special incontinența accidentată), de aceea este necesar să căutați în mod activ simptomele ITU și episoadele similare anterioare.

Constipația este una dintre cauzele incontinenței datorate golirii incomplete a vezicii urinare. În plus, tensionarea cronică duce la o slăbire a diafragmei pelvine, deci ar trebui specificate toate cauzele unei astfel de probleme.

Este necesar un istoric detaliat al medicamentelor luate înainte de tratament, deoarece poate afecta direct funcția vezicii urinare. Blocanții alfa-adrenergici, neurolepticele și benzodiazepinele reduc presiunea uretrală. Betanecolul și cisapridul cresc presiunea uretrală. Diureticele cresc presiunea vezicii urinare și volumul de urină. Anticolinergicele, medicamentele Parkinson, beta-blocantele și disopiramida cresc presiunea vezicii urinare și pot îngreuna urinarea. Unele medicamente au un efect indirect; Inhibitorii ECA duc la tuse cronică, suplimentele de fier și opioidele duc la constipație, iar medicamentele psihotrope pot provoca modificări mentale [8]. .

Diabetul zaharat și bolile neurologice (cum ar fi boala Parkinson, accidentele cerebrovasculare, scleroza multiplă, leziunile măduvei spinării și defectele congenitale) pot afecta funcția senzorial-motorie asociată cu reflexul urinar.

Insuficiența cardiacă congestivă și bolile cronice pulmonare duc la tuse cronică, care determină stres anormal al vezicii urinare prin creșterea volumului și a presiunii. Demența și bolile psihiatrice duc la modificări cognitive și la pierderea controlului volitiv al vezicii urinare.

Funcția neuromusculară afectată sau structura țesutului cauzată de nașterea vaginală sau de o intervenție chirurgicală pelviană anterioară sunt factori de risc importanți pentru IMS. Numărul nașterilor, metoda nașterilor și complicațiile disponibile legate de acestea trebuie specificate temeinic, ar trebui specificată utilizarea forcepsului, a extractoarelor sub vid, a epiziotomiei care sugerează traume perineale. Un istoric al chirurgiei pelvine anterioare, în special a intervențiilor chirurgicale anterioare pentru SUI sau prolaps genital, precum și pentru neoplasmele ginecologice, este extrem de important pentru a decide asupra unui comportament ulterior.

Alți factori de risc semnificativi asociați cu IMS sunt obezitatea (IMC> 30), sporturile de contact și toate cauzele creșterii presiunii intra-abdominale, cum ar fi masele intra-abdominale [11] și tusea cronică la fumători.


Examinare fizică

Statutul general ar trebui să includă indicele de masă corporală al femeii, examinările abdominale și pelvine, inclusiv o evaluare a tonusului muscular al planșeului pelvin și demonstrarea producției de urină într-un test de stres pentru tuse. În prezența patologiei anterioare a sistemului nervos central și periferic, este necesar un examen neurologic specializat.

Medicul ar trebui să caute dovezi obiective ale naturii involuntare a incontinenței urinare, să evalueze funcția detrusorului, să evalueze mecanismul sfincterian și să identifice orice alte cauze posibile (de exemplu, fistule) ale IMS sau factori agravanți suplimentari (de exemplu, infecție).

Prezența prolapsului vaginal ar trebui evaluată, deoarece coborârea peretelui vaginal anterior, ajungând sau ocolind introitul, poate duce la o „continență paradoxală” în care funcția afectată a sfincterului este mascată de deformarea gâtului vezicii urinare prin prolaps.

Tonul și forța mușchilor planșei pelvine sunt evaluate prin examinare (contracția anusului, ridicarea peretelui vaginal posterior și îngustarea introitului vaginal) sau metode mai specializate, cum ar fi perineometria și EMG [5] .

Testul de stres al tusei este o metodă obiectivă pentru documentarea IMS. Acest test clinic este ușor și reproductibil. Acest test este recomandat pentru obiectivarea IMS înainte de a fi supus unui tratament chirurgical. În cazurile cu un test negativ, se recomandă evaluarea volumului vezicii urinare și repetarea testului în poziție verticală [9]. .


Cercetare instrumentală

Metode suplimentare pentru inițierea tratamentului conservator al IMS includ jurnalul urinar, testul de urină, urina reziduală, uroflowmetry și testul de tampon.

Jurnalul de urinare conține informații valoroase despre problemă. Pacienții ar trebui încurajați să completeze un jurnal de urinare pentru o perioadă de cel puțin 3 zile, care să includă schimbări în rutina zilnică, cum ar fi weekendurile și zilele lucrătoare [12]. Pacientul înregistrează volumul de micțiuni individuale, precum și ora fiecărei micțiuni, zi și noapte; include informații suplimentare, cum ar fi aportul de lichide, episoadele de incontinență și utilizarea tampoanelor. Astfel de jurnale de urinare sunt unul dintre instrumentele cu cel mai mare raport cost/eficacitate dintre orice teste suplimentare utilizate în îngrijirea primară în afara anamnezei [5]. .

Testarea urinei este un test obligatoriu și include testarea urinei cu benzi de testare, sedimente de urină și urocultură în caz de ITU suspectată. Ele sunt, de asemenea, un instrument de screening pentru hematurie și glucozurie și patologii de bază. În prezența hematuriei microscopice persistente, sunt necesare ecografii renale și cistoscopie pentru a exclude patologia, cum ar fi calculoza sau malignitățile urologice. Rezultatul pozitiv pentru nitriți și leucocite pe benzile de testare este specific de 90% pentru ITU. În această situație este necesară efectuarea uroculturii. Glucozuria poate fi un simptom al diabetului - o boală care poate duce la incontinență urinară prin mai multe mecanisme, cum ar fi neuropatia, poliuria și ITU recurente. Proteinuria poate fi un semn al bolii renale [5] .

Măsurarea reziduală a urinei prin ultrasunete sau cateterizare trebuie efectuată la femeile cu simptome sugestive de disfuncție urinară sau ITU recurentă. Diagnosticul cu ultrasunete este metoda preferată față de cateterizare datorită non-invazivității și lipsei ITU [1,2] .

Uroflowmetry este o procedură neinvazivă care permite evaluarea fluxului și volumului de urină pentru a căuta obstrucție urinară.

Testul tamponului este necesar numai dacă reclamațiile de incontinență urinară ale pacientului nu pot fi obiectivate clinic.

Atunci când se utilizează un test standard de o oră cu tampoane, creșterea în greutate mai mare de 1 g este considerată un test pozitiv.

Urodinamica nu este recomandată în tratamentul conservator al SUI; principala sa aplicare este înainte de tratamentul chirurgical al SUI. Scopul urodinamicii este de a reproduce simptomele pacientului într-un mediu controlat. Prin urmare, testele urodinamice sunt utilizate în cazuri complicate în care istoricul și examinarea nu sunt suficiente pentru a ajunge la un diagnostic.


Tratamentul conservator al SUI

UMTD ar trebui să fie prima linie de tratament pentru IMS, deoarece nu are efecte secundare grave, dar pentru a fi eficientă, totuși necesită o pregătire adecvată și o monitorizare strictă [1,3] .

Utilizarea UMTD pentru tratamentul SUI a devenit populară după 1948, când Arthur Kegel, profesor de obstetrică și ginecologie în Statele Unite, și-a introdus practica permanentă. În articolul său „Exercițiu de rezistență progresivă în refacerea funcțională a mușchilor perineali”, el descrie tratamentul cu succes a 64 de pacienți cu SUI, prin urmare termenul de exerciții Kegel este un nume comun pentru UMTD în modul descris de Kegel [11] .

Principiile UMTD se bazează pe două concepte, care sunt îmbunătățirea rezistenței uretrei și menținerea organelor pelvine, inclusiv a uretrei, prin creșterea forței mușchilor pelvieni volitivi; și contracția volitivă a mușchilor pelvieni înainte de creșterea presiunii intraabdominale [14] .

Regimul optim de exerciții pentru mușchii pelvieni ar trebui să schimbe morfologia și poziția acestor mușchi pentru a permite contracția subconștientă (un mecanism considerat esențial la femeile continentale) [15]. Mușchii planșei pelvine includ sfincterul anal, ischiocavernos, bulbospongia, mușchiul perineal transvers, sfincterul urogenital volitiv și levatorul ani. Mușchii pelvisului sunt mușchi scheletici constând din 33% fibre rapide și 67% fibre lente [16]. .

Funcționarea normală a acestor mușchi este de a se contracta în jurul deschiderilor vaginale, uretrale și anale ale podelei pelvine și de a ridica întregul diafragm pelvian în direcția craniană [6] .

Nu există un regim de tratament standardizat, dar Institutul Național de Excelență Clinică (NICE) recomandă studii UMTD supravegheate care constau din cel puțin opt contracții de trei ori pe zi timp de minimum 3 luni ca tratament de primă linie pentru IMS [11]. .

UMTD sunt mai des asociate cu o îmbunătățire semnificativă a simptomelor decât cu o vindecare completă. Cu toate acestea, în aproximativ 35-80% din cazuri, se obține o vindecare completă pe termen scurt, definită ca la [13]. .

Cea mai mare rată de succes a tratamentului se observă atunci când femeile primesc pregătire individuală de la un kinetoterapeut certificat, o urmărire strictă la fiecare 2 săptămâni și o perioadă totală de UMTD de cel puțin 6 luni. În aceste condiții, există o aderență ridicată la programul de tratament și o rată scăzută de sevraj [6]. Studiile arată că rezultatele pozitive ale UMTD persistă după o perioadă de 10 ani la două treimi dintre pacienții care au reușit de la început. Doar 8% dintre pacienții care au avut succes cu UMTD au fost supuși unui tratament chirurgical, în timp ce 62% dintre pacienții cu succes nereușit în exerciții au fost supuși unui tratament preoperator [17]. .

Schimbările stilului de viață

Există mai mulți factori de stil de viață care sunt asociați cu IMS. Acestea includ obezitatea, aportul excesiv sau limitat de lichide, fumatul, exercițiile fizice intense sau sporturile de contact și constipația. Obezitatea este un factor de risc independent pentru IMS [6], astfel încât aceste femei ar trebui să fie vizate pentru un program de slăbire. Creșterea greutății corporale duce la creșterea presiunii intraabdominale, deci creșterea presiunii intravesicale și a mobilității uretrale ducând la incontinență.

Studiile arată că pierderea în greutate de 5-10% poate duce la o îmbunătățire semnificativă a simptomelor de incontinență și se crede că îmbunătățirea continenței poate fi o motivație pentru femeile supraponderale să piardă în greutate [20]. Femeile obeze ar trebui să piardă în greutate înainte de a fi supuse unei intervenții chirurgicale IMS, ceea ce poate, în sine, să reducă severitatea și astfel să facă inutilă intervenția chirurgicală. Prin urmare, modificările stilului de viață ar trebui să fie prima linie de tratament pentru femeile obeze sau supraponderale cu simptome de IMS [21]. .

Diabetul de tip 2 este însoțit de un risc crescut de incontinență cu 50-70% la femei, motiv pentru care este deosebit de important pentru ei să își modifice preventiv stilul de viață, inclusiv greutatea corporală optimă și activitatea fizică [20]. .

Femeile cu DIU la care jurnalul urinar arată un aport excesiv de lichide ar trebui sfătuite să limiteze aportul de lichide. În schimb, aportul insuficient de lichide duce la o predispoziție la ITU și constipație, care înrăutățesc SME și ar trebui să normalizeze aportul lor de lichide.

Constipația este direct legată de SUI. Strecurarea în timpul defecației poate deteriora nervul pudendal sau poate slăbi mușchii diafragmei pelvine, astfel încât constipația trebuie prevenită și tratată printr-un aport adecvat de lichide, o dietă bogată în fibre și, dacă este necesar, laxative și balsamuri de scaun.

Fumatul este un alt factor de risc independent pentru SUI. Un studiu recent privind relația dintre presiunea veziculară maximă generată în tuse cronică și manifestările clinice ale IMS a arătat o incidență semnificativ crescută a acestor afecțiuni la foștii și actualii fumători. Acest lucru arată că fumatul are un efect pe termen lung, iar femeile ar trebui sfătuite să renunțe la fumat [22]. .

În concluzie, sunt necesare un istoric medical detaliat, examinarea fizică și teste de diagnostic înainte de inițierea tratamentului conservator al SUI. După diagnosticarea SUI, prima linie de tratament este UMTD și modificările stilului de viață.