Prof. Dr. D. Popova, dr. T. Popov, dr. M. Mitkova
Clinica ORL, Spitalul Universitar „Ts. Joanna-ISUL ”, Sofia

Otita medie acută sau otita acută purulentă este un proces infecțios al urechii medii, care afectează în diferite grade sistemul celular al procesului mastoid. În diagnosticul acestei boli este necesar să se confirme: anamneza debutului acut, să se evalueze semnele și simptomele îndrumătoare ale infecției urechii medii, prezența exsudatului. Diagnosticul oportun și corect reprezintă baza tratamentului adecvat și în timp util al bolii, care reduce durata bolii și posibilele complicații, în special în copilăria timpurie.

Otita medie acută este un proces inflamator nespecific al mucoasei urechii medii și al întregului sistem pneumatic al procesului mastoid. Boala este însoțită de dureri severe, bruște la nivelul urechii și de auz redus, de obicei pe fondul unei infecții bacteriene acute. În otita medie acută, poate apărea perforație spontană, dar nu este necesară.

Otita purulentă acută este răspândită la toate vârstele, dar este deosebit de frecventă la copii. Motivele se află în trăsăturile anatomice și fiziologice caracteristice copilăriei timpurii. Acestea sunt mai scurte și mai largi trompa lui Eustachian, care este localizată orizontal, prezența vegetațiilor adenoide, rinofaringite frecvente, în special la copiii care frecventează creșe și grădinițe, anomalii congenitale ale scheletului feței, palatului moale sau dur, deficiență imunitară congenitală sau dobândită, nutriție artificială.

La pacienții adulți, factorii predispozanți sunt septul nazal curbat, polipoza nazală, tumorile epifaringiene, sinuzita.

Otita acută este o boală extrem de bacteriană. Cele mai frecvente cauze sunt conform BAM (datele sunt înainte ca vaccinul conjugat pneumococic cu 10 valenți să fie inclus în calendarul de imunizare):

  • Str. pneumoniae - 36%.
  • H. influenzae - 22%.
  • S. aureus - 18%.
  • M. catarrhalis - 8%.
  • β-hemolitic p. gr. A - 8%.
  • E. fecalis - 6%.
  • H. parainfluenzae - 2%.

La sugari, prematuri în unitățile de terapie intensivă, E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. aeruginosa.

Căi de intrare a microorganismelor:

  • Prin trompa lui Eustachian.
  • Prin sânge - în boli infecțioase (gripă, scarlatină, rujeolă).
  • Prin membrana timpanică, de obicei după rupere.


Patomorfologie

Boala apare în mai multe etape, numărul de etape este direct dependent de reactivitatea organismului, de virulența agentului cauzal și de tratamentul aplicat. Boala poate fi oprită în orice stadiu și etapă a procesului inflamator, dar poate continua și duce la recurență (Fig. 1).

acută

Se pot urmări mai multe etape:

  • Prima etapă începe cu hiperemie a membranei timpanice cu vasodilatație ulterioară, umflarea membranei mucoase a urechii medii. Otoscopia arată vasele de sânge dilatate pe mânerul ciocanului, ulterior întreaga membrană devine roșie. Cicatricile anatomice sunt încă vizibile și mobilitatea este păstrată.
  • A doua etapă este de exudație și proliferare. În această etapă, serul este turnat din vasele de sânge, urmat de fibrină, eritrocite și leucocite. În submucoasă există o infiltrare cu celule rotunde, în caz de agresivitate a procesului se poate observa dezvoltarea polipozei membranei mucoase a urechii medii. Unele celule epiteliale se metaplasează în celule calice, care secretă mucus.

La otoscopie, este vizibilă o membrană timpanică puternic înroșită, detaliile anatomice sunt șterse și se acumulează exsudat. Acesta din urmă crește presiunea în urechea medie, ceea ce explică bombardarea membranei timpanice.


Tablou clinic

Tabloul clinic nu are un început clar al bolii, dar se presupune că începe din ziua durerii și durează până la 2-3 zile. Otoscopia prezintă hiperemie de-a lungul manubrului, care acoperă întreaga membrană ore întregi. Relieful este păstrat, precum și detaliile anatomice ale membranei timpanice. La copii, această fază este controlată de simptomele generale, temperatura este ridicată, uneori în măsura meningismului. Se caracterizează printr-o trezire bruscă pe timp de noapte cu plâns puternic, refuz de supt. Copiii mai mari pot indica, de asemenea, o ureche dureroasă. Este posibil ca pacienții vârstnici să nu aibă febră, dar se plâng de tensiune, greutate și dureri de tragere în urechi, care se intensifică noaptea. În paralel, auzul scade în grade diferite.

Tratamentul acestei faze sunt picăturile nazale, analgezicele, căldura urechii. Se consideră nejustificat utilizarea antibioticelor din cauza tendinței de recuperare spontană, dar este necesară monitorizarea stării pacientului.

Pe măsură ce inflamația progresează, simptomele se înrăutățesc. Durerea devine foarte puternică, palpitantă, tăiată, acoperind jumătate din cap. La otoscopie, culoarea membranei timpanice este lividă, cu acumularea de exsudat există un bombardament al membranei timpanice și cel mai proeminent site devine gălbuie de la puroiul transparent. Cea mai comună localizare este în cadranul inferior-posterior, unde apare o mică perforație pulsatorie spontană, cu un exsudat sângero-purulent care curge. Hipoacuzie conductivă, dar poate fi, de asemenea, combinată cu daune toxice. În ceea ce privește tabloul de sânge, cele mai caracteristice trăsături sunt leucocitoza cu ungere, VSH accelerată. Examenul microbiologic se face imediat după paracenteză sau imediat după perforație.

Diagnosticul se face prin anamneză, otoscopie, mezofaringoscopie, rinoscopie. Paracenteza membranei timpanice, ca metodă de diagnostic, este singura metodă reală de detectare a infecției bacteriene.

În aspectul diagnostic diferențial, pot fi luate în considerare otita externă, miringita buloasă, mezotimpanita cronică acută, otalgia odontogenă și altele.

Tratamentul antimicrobian este determinat pe baza celei mai probabile cauze de inflamație, tabloul clinic și gravitatea bolii. Sunt recomandate două abordări principale ale tratamentului antimicrobian:

  • Monitorizarea fără terapie antimicrobiană timp de 48 până la 72 de ore - abordare „urmăriți și așteptați”.
  • Începerea imediată a terapiei antimicrobiene.

Durata optimă a terapiei cu amoxicilină, amoxicilină/acid clavulanic, cefuroximă axetil, cefprozil, claritromicină și clindamicină este de 10 zile la copiii cu vârsta de până la 5 ani, precum și la toți copiii cu boli severe, indiferent de vârstă. La copiii cu vârsta de 6 ani și peste, precum și bolile ușoare până la moderate, durata recomandată a terapiei antimicrobiene este de 5 până la 7 zile.

bibliografie:
1. Academia Americană de Pediatrie. Diagnosticul și gestionarea otitei medii acute. Subcomitetul otitei medii acute. Ghid de practică clinică Pediatrics 2004; 113: 1451-1465.
2. Salvadori M., Kakkar F., Sumpton J. O perspectivă canadiană asupra academiei americane de pediatrie orientări ale otitei medii acute. Pediatr Child Health 2007; 12 (7): 579-581.
3. Tania M., Bricks L. Optimizarea managementului principalelor infecții acute în Orl pediatric: amigdalită, sinuzită, medii acute. Rev. Brasil Otorhinolaryngol 2008; 74 (5): 755-62.
4. Finkelstein J., Metlay J., Davis R. și colab. Utilizarea antimicrobiană la o populație definită de sugari și copii mici. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,154: 395-400.
5. Subcomitet pentru managementul AOM, Academia Americană de Pediatrie și AA a medicilor de familie. Ghid de practică clinică: diagnosticul și gestionarea OAM: Pediatrie 2004: 113: 1451-1465.
6. Barkai G., Leibovitz E., Givon-Lavi N. Contribuția potențială a haemophilus influenzae netipabil în otita medie acută prelungită și recurentă, Pediatr. Infecta. Dis. J. 2009; 28: 466-471.
7. Gilbert N., Eliopoulos G., Moellering R. Abordarea clinică a alegerii inițiale a terapiei antimicribiale. Ghidul Sanford pentru terapia antimicrobiană, ediția a 39-a, Terapia antimicrobiană, SUA, 2009: 5-60.
8. Consens pentru tratamentul otitei medii acute, 2010.