31.03.2020
Traducere: Vesela Petrova

managementul

Introducere.

La vârstnici, persoanele care suferă de tulburări neuropsihiatrice, fenomene psihotice precum delirul, halucinațiile, suspiciunea, iritabilitatea sau agitația psihomotorie sunt frecvente. Schizofrenia este predominantă, cu 1% din totalul populației. În cea mai mare parte, acești pacienți au o boală pe termen lung și necesită îngrijire pe tot parcursul vieții. În afară de ei, există oameni care arată mai întâi o imagine psihotică după vârsta de 60 de ani. Alte boli cu efecte psihotice care afectează vârstnicii sunt depresia cu simptome psihotice, tulburările bipolare și schizoafective.

A doua boală care cauzează cel mai adesea simptome psihotice la om este demența. Indiferent de etiologia sa, aceasta afectează 18% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 75 și 79 de ani, 26% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 80 și 84 de ani și 45% dintre adulții cu vârsta peste 85 de ani. Împreună cu demența, delirul, care este mai răspândit la adulții cu vulnerabilitate cerebrală, poate duce la simptome psihotice frecvente severe și devastatoare, care sunt dificil de gestionat într-un spital datorită decompensării clinice acute.

Indiferent de vârsta celor care suferă, fenomenele psihotice sunt în principal grave. Acestea persistă în timp, sunt adesea devastatoare și provoacă suferințe mari pacientului și mediului său; rareori există tendințe de remisie spontană. Circumstanțele legate de boala coronavirusului sau de spitalizare pot provoca recidive și decompensări care necesită îngrijiri urgente.

Medicamentele antipsihotice au fost și continuă să fie piatra de temelie în tratamentul tulburărilor psihotice. Acestea au fost utilizate la diferite grade de eficacitate în tratamentul simptomelor psihotice pozitive, cum ar fi delirul și halucinațiile, stările maniacale, depresia, tulburarea bipolară, anxietatea severă, agitația, iritabilitatea, agresivitatea fizică și verbală, precum și unele modificări grave ale ciclul de veghe.

În ciuda numeroaselor interacțiuni și efecte secundare descrise, s-au făcut încercări de a dezvolta medicamente mai eficiente și mai sigure - încununate cu succes parțial.

Faptul că există câteva orientări oficiale nu înseamnă că acestea corespund întotdeauna realității și beneficiilor reale ale medicamentelor, în funcție de indicațiile potențiale ale acestora, având în vedere dificultatea de a efectua și/sau lipsa studiilor clinice la populația vârstnică. Acesta este probabil motivul pentru care, de exemplu, risperidona ar trebui indicată pentru utilizare în formele psihotice ale Alzheimerului în specificațiile sale tehnice.

Problema posibilelor alternative la tratamentul antipsihotic este importantă.

Pentru început, este recomandabil să începeți cu o abordare preventivă non-farmacologică. Sindroamele la pacientul adult care ar putea fi cauza simptomelor psihotice ar trebui identificate și diagnosticate. Cu toate acestea, acest lucru poate fi dificil sau imposibil de implementat în situația de urgență actuală de izolare, lipsă de resurse umane și timp.

Unele publicații indică faptul că, în anumite cazuri, există grupuri de medicamente, cum ar fi antidepresivele, care pot fi o alternativă la antipsihotice.

Cu toate acestea, într-un cadru spitalicesc și în exacerbări frecvente ale bolilor acute, utilizarea lor este necesară în simptome psihotice reactivate care au fost compensate anterior, precum și în posibile situații de delir sau delir pe fondul demenței.

În mod tradițional, la fel ca înainte de apariția COVID19, adulții cu vârsta peste 65 de ani reprezentau 45,9% din numărul total de externări (Spitalul Național al Morbidității Populației, Spania, 2018). Aceasta este cea mai grav afectată grupă de vârstă, care necesită cel mai adesea internarea în spital din cauza COVID 19. Persoanele cu vârsta peste 70 de ani reprezintă 25% din cazurile confirmate de COVID-19 (începând cu 24 martie 2020) și 48,7% dintre cei spitalizați (conform raportului nr. 55 al Ministerului Spaniol al Sănătății, informații actualizate despre coronavirus-COVID-19). Atunci când se iau pacienți cu infecție cu coronavirus, circumstanțele sunt de așa natură încât abordarea non-farmacologică este dificilă, chiar imposibilă, precum și prevenirea delirului și diagnosticarea precoce a acestuia. Datorită izolației, imposibilității stimulării senzoriale, imposibilității de a stabili strategii de comunicare și reorientare către realitate, imposibilității de a atenua stresul emoțional în absența îngrijitorilor obișnuiți, frecvența tulburărilor precum agitația, anxietatea psihomotorie poate fi de așteptat agresivitate sau psihoză.

Există diferite orientări care, împreună cu practica clinică de rutină, recomandă în general haloperidol, risperidonă sau quetiapină pentru tratamentul psihozei acute, agitației și agresivității severe în contextul demenței. Tratamentele specifice recomandate de protocolul medical pentru COVID 19 sunt lopinavir/ritonavir, clorochină/hidroxiclorochină, în unele cazuri interferon, tocilizumab și remdezivir. Atât lopinavirul/ritonavirul, cât și hidroxiclorochina/clorochinona pot prelungi intervalul QT. Interacțiunea lor crește oricum acest risc, iar includerea unui al treilea medicament cu un efect similar poate crește în continuare toxicitatea și poate duce la aritmii - circumstanță care ar fi exacerbată prin utilizarea haloperidolului, risperidonei sau a quetiapinei și care face utilizarea acestor medicamente psihotrope droguri problematice.

În protocoalele medicale pentru tratamentul sferei psihotice, agresivității și tulburărilor de comportament la vârstnici, principalele alternative sunt considerate medicamente antipsihotice, în principal a doua generație.

Experiența limitată în utilizarea medicamentului-COVID19 la mulți oameni în vârstă, în special în combinație cu medicamente psihotrope, trasează un scenariu de incertitudine în care este nevoie să se caute alternative terapeutice.

Este clar că există o nevoie clinică de a prescrie medicamente experimentale pentru COVID19 și medicamente psihotrope în același timp. Pacienții internați la infecția COVID19 - izolați, cei aflați în spital, precum și pacienții tratați în mod specific în ambulatoriu - au nevoie de o abordare farmacologică rațională pentru a rezolva sau ameliora simptomele agitației psihomotorii, psihozei etc.

Acest raport își propune să ajute medicul să ia decizii rezonabile și cât mai informate posibil în fața acestui chestionar clinic frecvent și solicitant, care a apărut într-o situație de incertitudine și are nevoie de un răspuns profesional.

Documentul se referă la utilizarea medicamentelor psihotrope, în special la pacienții vârstnici, dar concluziile privind interacțiunile medicamentoase pot fi aplicate și persoanelor mai tinere.

Metode - au fost revizuite protocoalele cu recomandări pentru antipsihotice ale Societății spaniole de geriatrie.

Interacțiunile posibile și gradul lor de semnificație clinică au fost examinate folosind două instrumente de identificare a interacțiunilor online (portalul Medscape Interactions la linkul următor https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker și portalul www.drugs.com (Wolters Kluwer Health, American Society of Health-System-Pharmacists, Cerner Multum și IBM-Watson Micromedecs) la următorul link: www.drugs_interactions.html De asemenea, am folosit recomandările Grupului de interacțiune cu drogurile de la Universitatea din Liverpool, care poate fi citit la http://www.covid19-druginteractions.org/ A fost identificat riscul acestor interacțiuni, respectiv posibilitatea ca unele dintre medicamente să fie administrate în doze reduse, prin urmare am indicat dozele posibile.

Se subliniază natura extremă a acestor recomandări, care în mod normal nu ar fi aplicată clinic la pacienții adulți spitalizați cu agitație psihomotorie sau delir. Aceste recomandări se aplică numai subiecților tratați cu lopinavir/ritonavir/clorochină/hidroxiclorochină pentru infecția concomitentă cu coronavirus-COVID-19.

Rezultate:

Spre deosebire de lopinavir/ritonavir, Remdesivir utilizat în unitățile de terapie intensivă interacționează semnificativ numai cu carbamazepină, oxarbazepină (moderată), fenobarbital, fenitoină, primidonă. Efectul remdesivirului poate fi redus.

Tocilizumab nu este, de asemenea, o problemă de combinat cu practic niciunul dintre medicamentele psihoactive utilizate în mod obișnuit. O excepție este medicamentul carbamazepină - tocilizumab (tocilizumab) reduce nivelul și efectul carbamazepinei cu CYP450, prin urmare poate fi necesară creșterea dozei de carbamazepină, în funcție de nivelurile obținute la testul de sânge, de aceea se recomandă monitorizarea nivelurile relevante din sânge. Tocilizumab interacționează semnificativ cu midazolam și triazolam cu potențialul de a reduce nivelul acestor medicamente.

Tabelul (de mai jos) rezumă cele mai semnificative interacțiuni dintre lopinavir/ritonavir, clorochină și sulfat de hidroxiclorochină cu cele mai frecvente medicamente psihoactive utilizate la vârstnici. Dozele recomandate sunt pentru vârstnici.

Tabelul folosește un cod similar cu culorile semaforelor. Roșu înseamnă „contraindicat” sau „evitat”; portocaliu - „risc ridicat” și „evitat dacă nu este esențial”; galben - „utilizați cu atenție” și verde „nu este contraindicat”. În cadrul culorii verzi, am pus un verde deschis pentru medicamentele care nu sunt contraindicate, dar nu sunt listate ca primă alegere; verde intens se referă la medicamentele recomandate și care sunt opțiunea preferată.

Concluzii.

Recomandări pentru prescrierea reglementată a medicamentelor psihoactive la persoanele în vârstă afectate de coronavirus (COVID-19) și tratați cu unele dintre medicamentele experimentale (lopinavir/ritonavir, hidroxiclorochină/clorochină, tocilizumab/remdesivir) în tulburări mentale preexistente sau au apărut în timpul tratament spitalicesc sau boală acută.

Medicamente utilizate în mod obișnuit în aceste indicații haloperidol, risperidonă și quetiapină, sunt contraindicat în contextul tratamentelor experimentale pentru COVID-19. Conduce la un risc ridicat de reacții adverse mediate de prelungirea intervalului QT corectat (QTc) cu efecte medicamentoase suplimentare, precum și interacțiuni cu citocrom cu reacții adverse potențial grave. UTILIZAREA LOR NU ESTE RECOMANDATĂ.

1. În situația infecției respiratorii acute COVID19, la adulții care au avut anterior o tulburare psihotică stabilizată, bine monitorizați și controlați cu medicamente orale, dar care, din cauza urgenței situației, necesită tratament cu lopinavir/ritonavir, hidroxiclorochină sau itocilizumab:

- Dacă tratamentul anterior este contraindicat, încercați să treceți la una dintre următoarele opțiuni:

1.A. În caz de anxietate, insomnie și agitație în psihoză, gabapentina sau pregabalina pot fi recomandate ca primă alegere. Dacă doza este redusă între 50 și 75%, se poate utiliza mirtazapină (3,25-15 mg) sau trazodonă (25-50 mg).

1.B. Dacă utilizarea benzodiazepinelor este esențială datorită dependenței anterioare, lorazepamul poate fi utilizat numai în absența insuficienței respiratorii acute acute și în monitorizarea efectelor asupra depresiei respiratorii.

1.C. Dacă este necesar un antipsihotic sedativ, se poate utiliza olanzapină 2,5-7,5 mg/zi. Administrarea orală, intramusculară (de preferință parenterală) este posibilă, în situații de urgență intravenos. Doza zilnică maximă 15 mg/zi.

1.D. Dacă este necesar un antipsihotic cu profil incisiv, aripiprazolul poate fi recomandat în doze reduse, pe cale orală (cu efect activator, recomandat pentru tulburări psihotice severe, administrate în principal în timpul zilei). Posibilă administrare orală a soluției în disfagie. Posibilă administrare intramusculară în absența posibilității orale. Administrarea intramusculară cu eliberare rapidă în condiții de salvare - de la 7,5 mg - este posibilă, începând cu 2,5 mg și monitorizând rezultatul.

1.E. Ultima opțiune recomandată este paliperidona, având în vedere că doza inițială de 3 mg este mare pentru pacienții cu demență și cei în stare delicată. Poate fi utilizat pentru simptome psihotice refractare care necesită doze mari. Posibilitate de administrare orală.

2. Recomandări pentru selectarea antipsihoticelor în tratamentul pacienților vârstnici fără simptome psihotice anterioare care s-au dezvoltat în timpul infecției coronavirus acute - COVID 19 cu sau fără spitalizare.

NOTĂ: Excludeți sindroamele geriatrice tratabile, cum ar fi constipație, deshidratare (atenție din cauza riscului de edem interstițial), durere, anxietate etc.

NOTĂ: insomnie sau anxietate: poate fi provocată de tratamentul în sine cu lopinavir/ritonavir.

2.A. În caz de anxietate, insomnie sau anxietate psihomotorie, o posibilă primă alegere pentru tratament este gabapentina. Doza inițială de 100 mg-300 mg de gabapentină și 25 mg de pregabalină. Mirtazapina (3,25-15 mg) sau trazodona (25-50 mg) pot fi utilizate pentru a reduce doza între 50 și 75%.

2.B. Dacă este necesar să luați benzodiazepine, lorazepam (0,5-1 mg) sau lormetazepam (0,5-2 mg), urmăriți eventualele insuficiențe respiratorii. Dacă este necesar un tratament parenteral - clorazepat în doze reduse cu monitorizarea tabloului respirator.

2.C. În caz de insomnie, alegerea tratamentului poate fi lorazepam (0,5-1 mg) sau trazodonă (25 mg) cu o atenție sporită la efectul respirator.

2.D. În prezența simptomelor psihotice clare, aripiprazolul (antipsihotic incisiv, în timpul zilei, doza inițială 1-5 mg), olanzapina (efect sedativ, seara, doza inițială 2,5 mg) sau paliperidona (pe cale orală, ca a treia alegere, în condiții de salvare, deși-doza mică de 3 mg poate fi mare la pacienții vulnerabili).

Dacă este necesar, administrare parenterală - olanzapină sau aripiprazol intramuscular cu ajustarea dozei, în funcție de rezultat.

3. Recomandări pentru tratamentul depresiei cu simptome psihotice la pacienții vârstnici și tratament specific pentru infecția cu COVID 19.

3.A. Antidepresive. În tulburările depresive cu simptome psihotice, întreruperea bruscă a antidepresivului poate duce la recidive severe, de aceea este recomandabil să schimbați prescripția cu unele medicamente care sunt mai puțin susceptibile de a interacționa: duloxetină, vortioxetină sau sertralină - temporar, pentru întreruperea tratamentului antiretroviral.

În caz de insomnie sau anxietate, mirtazapina în doze reduse la 50% pentru a evita un alt medicament. Dacă mirtazapina a fost deja administrată, reduceți doza cu 50%.

Dacă există tratament cu venlaflaxină/desvenlaflaxină, se recomandă reducerea dozei cu cel puțin 50% și monitorizarea posibilelor efecte noradrenergice și serotoninergice, precum și apariția complicațiilor cardiovasculare: hipertensiune arterială sau tahiaritmii (fibrilație atrială).

3.B. Dacă este necesar sau în cazul tratamentului cu medicamente stabilizatoare ale dispoziției: pentru a evalua efectul aritmogen al litiului sau valproatului. Se recomandă reducerea dozei de litiu la cel puțin 50% și/sau menținerea dozei de acid valproic. Mențineți tratamentul și ajustați doza. Schimbați medicamentul prescris dacă medicamentul uzual este contraindicat.

4. Demență și simptome psihotice.

În general, pacienții cu demență ușoară până la moderată sau nediagnosticată pot fi candidați la terapia antiretrovirală specifică și ar fi expuși riscului de exacerbare a tulburărilor de comportament sau delirului în mediul spitalicesc din cauza bolii în sine, precum și a izolării și a efectelor secundare. droguri.

4.A. În caz de insomnie sau anxietate, pot fi utilizate gabapentin (doza inițială 100-300 mg) sau pregabalin (doza inițială 25 mg), lorazepam (doza inițială 0,5 mg). Când doza este redusă între 50 și 75%, se poate utiliza mirtazapină (3,25-15 mg) sau trazodonă (25-50 mg).

4.B. În tulburările psihotice se poate utiliza aripiprazolul (prima alegere, antipsihotic incisiv și activator, aport zilnic, doză inițială 1-5mg); olanzapină (prima alegere, efect sedativ, aport nocturn, doză inițială 2,5-5 mg), paliperidonă numai în condiții de salvare - doze mari necesare și posibilitate orală (a treia alegere, o doză mai mică de 3 mg poate fi mare pentru pacienții vulnerabili sau cu greutate redusă ). Dacă este necesar un tratament parenteral, pot fi utilizate doze reduse de aripiprazol intramuscular cu eliberare rapidă (doza inițială 2,5 mg, care reprezintă o treime din doza intramusculară de 7,5 mg, cu eliberare rapidă) sau olanzapină intramusculară (doza inițială 1). ) și, în circumstanțe excepționale și dacă este cu adevărat necesar, intravenos.

Autori:

Esteve Arrien, Ainhoa. Specialist în geriatrie. Departamentul de Geriatrie, Spitalul Universitar Infanta Leonor, Madrid.

Luis Agüera Ortiz. Psihiatru specialist. Spitalul Universitar Doce de Octubre, Madrid.

Sagrario Manzano Palomo. Specialist, neurolog. Departamentul de Neurologie, Spitalul Universitar Infanta Leonor, Madrid.

BIBLIOGRAFIE

1. Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Sindromul respirator acut sever Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) și boala coronavirusului 2019 (COVID19): Epidemia și provocările. Int J Antimicrob Agents 2020; 55 (3): 105-924. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105924

2. Gautret P, Lagier JC, Parola P și colab. Hidroxicorochina și azitromicina ca tratament al COVID 19: rezultatele unui studiu deschis, ne-randomizat. INt Journal of antimicrobial agents- În presă martie 2020. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

3. Agüera-Ortiz L, Moriñigo-Dominguez A, Olivera-Pueyo J, Pla-Vidal J, Azanza JR. Documentul de la Sociedad Española de Psychogeriatría sober el uso de antipsicóticos en persona de edad advanzada. Psihogeriatrie 2017; 7 (Supl 1): S1-S37

4. Sociedad Española de Psicogeriatría, 2020. Documento de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre el Uso de Antipsicóticos en Personas de Edad Avanzada. Pe net. Disponibil în fișier: /// C: /Users/porti/Downloads/Documento%20SEPG%20antipsicoticos.pdf (ultima consultare 23.3.2020)

5. Agüera-Ortiz LF. Consenso de la Sociedad Española de Psychogeriatría sobre la depresión en el anciano. Ediția a II-a. Barcelona, ​​2020. ISBN 978-84-09-13470-0

6. Angora-Cañego R, Esquinas-Requena JL, Agüera-Ortiz L. Ghid pentru selecția psihofarmaceuticelor la vârstnici cu patologie medicală concomitentă. Psihogeriatrie 2012; 4 (1): 1-19