Sanyal, A. și colab. Hipertensiunea portală și complicațiile sale. - Gastroenterologie, 134, 2008, 1715-1728.
Hipertensiunea portală este un sindrom clinic care apare atunci când gradientul de presiune venoasă portal crește peste 5 mm Hg. În țările occidentale, cea mai frecventă cauză este ciroza. Scopul autorilor articolului este de a revizui înțelegerile actuale ale fiziopatologiei și tratamentului hipertensiunii portale.

bulgar

O trăsătură caracteristică a sindromului este creșterea patologică a gradientului de presiune între vena cavă portală și inferioară, care se măsoară prin presiunea venoasă hepatică. Hipertensiunea portală apare ca urmare a rezistenței crescute la fluxul sanguin, care se observă la nivel presinusoidal (intra- sau extrahepatic), sinusoidal sau postsinusoidal. Pe măsură ce procesul progresează, fluxul sanguin portal crește - o combinație care menține și agravează hipertensiunea portal.

În ciroza, principalul loc în care crește rezistența sângelui venos care curge este ficatul însuși, care este rezultatul a 2 factori - obstrucția mecanică a fluxului sanguin datorită tulburărilor arhitecturale fibroase și prezenței unei componente dinamice asociate cu mușchiul neted vascular contracție și celule stelate activate.

Stabilizarea și ameliorarea după tratamentul cu succes al hepatitei C sau abstinența din alcool pot reduce fibroza și componenta mecanică. Potrivit autorilor, această componentă dinamică este asociată cu aproximativ 30% din rezistența intrahepatică în ciroză și va fi un obiect important al tratamentului viitor.

Ciroza este însoțită de disfuncții endoteliale atât în ​​circulația sistemică, cât și în ficat, unde se produce vasoconstricție intrahepatică din cauza scăderii activității endoteliale a oxidului nitric sintază și a producției sale.

Alți factori care contribuie la vasoconstricție includ oxidul nitric redus datorită utilizării sale în reacțiile rezultate din stresul oxidativ și endotelină, angiotensinogenul endotelial și vasoconstricția mediată de eicosanoizi. Rolul altor mediatori vasoactivi, cum ar fi monoxidul de carbon, tonusul adrenergic, endotoxemia și citokinele inflamatorii, este în curs de investigare.

Vasodilatația arterială mezenterică este o trăsătură caracteristică a cirozei și contribuie atât la creșterea fluxului portal cât și la starea circulatorie hiperdinamică (rezistență vasculară scăzută și presiune arterială moderată cu volum cardiac ridicat).

Creșterea oxidului nitric este principala cauză a vasodilatației arteriale, iar activitatea crescută de oxigenare și producția de monoxid de carbon contribuie la creșterea vasodilatației prin stimularea factorului alfa necrotic tumoral și activarea endocanabinoizilor, care sunt vasodilatatori puternici. Corpul răspunde prin scăderea presiunii în vena portală prin devierea până la 90% din fluxul sanguin portal prin intermediul unor colaterale înapoi în inimă, ceea ce duce la remodelarea și dilatarea acestor vase.

De obicei, localizarea lor se află la locul conexiunii dintre stomac și esofag, lângă mucoasă, unde formează varice esofagiene. Acestea nu se formează până când gradientul de presiune venoasă hepatică depășește 10 mm Hg și începe să sângereze la valori peste 12 mm Hg. Ruptura apare atunci când tensiunea din perete depășește limita elastică a peretelui varicos. Presiunea depinde de fluxul sanguin și de rezistența asociată cu severitatea hipertensiunii portale. Presiunea portală ridicată și dimensiunea varicelor sunt decisive pentru sângerare. Presiunea hepatică venoasă peste 20 mm Hg este însoțită de sângerări persistente și eșecul terapiei medicamentoase în afecțiuni acute.

Trebuie avut în vedere faptul că varicele sunt situate cel mai superficial la nivelul ligamentului gastroesofagian, motiv pentru care au cel mai subțire perete și acest lucru duce la sângerare. Ascita este o complicație obișnuită a cirozei, iar creșterea presiunii hepatice sinusoidale este esențială pentru dezvoltarea acesteia. Interacțiunea dintre procesele fiziopatologice contribuie la apariția ascitei. Procesele fiziopatologice includ hipertensiunea portală arteriolară.

Ciroza este asociată cu dilatarea constantă a arteriolelor, care crește fracțiunea rețelei capilare comune cu umplerea scăzută ulterioară a spațiului vascular, cunoscută sub numele de hipovolemie eficientă. O altă consecință a vasodilatației arteriolare este scăderea presiunii arteriale medii.

Creșterea frecvenței cardiace și a volumului vizează compensarea rezistenței vasculare sistemice reduse și menținerea tensiunii arteriale medii, în special la debutul bolii. Pe măsură ce vasodilatația arteriolară se agravează, pe măsură ce boala progresează, debitul cardiac încetează să crească. De fapt, funcțiile inotrope și cronotrope sunt afectate, iar debitul cardiac, deși mare în termeni absoluți, este disproporționat de scăzut pentru gradul de vasodilatație.

Aceasta este însoțită de o activare puternică a mecanismului vasoconstrictor endogen (renină-angiotensină, sistem nervos simpatic, hormon antidiuretic). Deși nu sunt capabili să afecteze vasodilatația arteriolară mezenterică, ele provoacă vasoconstricție severă în rețeaua vasculară a rinichilor, creierului, mușchilor și pielii. Arterele renale sunt deosebit de sensibile la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II, norepinefrinei și hormonului antidiuretic. Acest lucru explică frecvența scăzută a filtrării glomerulare și a perfuziei cu progresia cirozei, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului hepatorenal.

Hipovolemia eficientă activează axa renină-angiotensină-aldosteron și nervii simpatici, care determină retenția de sodiu, dar acest lucru apare târziu în cursul ascitei, indicând că există alte mecanisme încă nedescoperite. Simptomele clinice ale ascitei apar atunci când colectarea lichidelor depășește resorbția. Un gradient de 1,1 de ser către ascită albumină înseamnă hipertensiune portală și ciroză. Nivelurile scăzute de proteine ​​ascite și opsonine cresc riscul de peritonită bacteriană spontană.

Inițial, ascita răspunde la tratament cu aport limitat de sodiu și terapie diuretică, dar în timp unii pacienți nu răspund nici măcar la doze maxime, iar apoi se vorbește de ascită refractară, care este asociată cu afectarea mecanismului fiziopatologic și filtrarea glomerulară redusă înainte de administrarea renală. eșec. Sindromul hepatorenal este o insuficiență renală funcțională datorată vasodilatației arteriale mezenterice marcate, răspunsului cardiac afectat și vasoconstricției renale crescute.

Progresia și incidența insuficienței renale sunt adesea accelerate de infecțiile intermitente (în special peritonita bacteriană spontană), care sunt asociate cu vasodilatație arterială și scăderea răspunsului cardiac.

Encefalopatia hepatică este un termen larg care include modificări ale stării mentale a pacienților cu insuficiență hepatică acută și cronică. Gradele variate de insuficiență hepatocelulară și șunturi portal sunt un substrat anatomic al encefalopatiei hepatice, deși niciunul dintre ele nu poate provoca această complicație. Sunt identificate mai multe mecanisme implicate în geneză.

Amonemia este un factor cheie în patogenie, la fel ca în ciroza, scăderea absorbției de amoniac are loc ca rezultat al șunturilor intrahepatice sau al sintezei reduse de uree și glutamină.

Regulatorul adesea subestimat al nivelului de amoniac circulant este masa musculară. Mușchii striați formează glutamină din amoniac, care este apoi aplicată pe alte organe. În ciroza există o reducere a masei musculare și acest lucru contribuie la amonemia. Studii recente s-au concentrat pe rolul potențial al rinichilor.

Scanarea tomografică cu emisie de pozitonă arată o deviere a fluxului sanguin către zonele mai bazale ale creierului, combinată cu o creștere a metabolismului amoniacului și o scădere a utilizării glucozei. De asemenea, s-a stabilit o relație inversă între vasodilatația arterială persistentă și fluxul sanguin cerebral. Patogenia vasoconstricției cerebrale este probabil să fie similară cu cea a cirozei renale cu hipertensiune portală.

Toți pacienții cu ciroză sunt supuși screeningului endoscopic pentru a determina riscul de varice. Beta-blocantele neselective determină vasoconstricție arteriolară mezenterică și reduc astfel presiunea portală și riscul de sângerare de la 25 la 15%. Cel mai bun indicator al rezultatului obținut este reducerea presiunii venoase hepatice sub 12 mm Hg. Ligarea endoscopică a varicelor reduce, de asemenea, riscul de sângerare și prelungește supraviețuirea. Masa eritrocitelor este de obicei folosită în tratament, dat fiind că supra-transfuzia crește riscul de re-sângerare.

Plasma și trombocitele congelate proaspete, deși sunt adesea utilizate, nu sunt în măsură să corecteze coagulopatia și pot provoca încărcarea volumului. Administrarea empirică a cefalosporinelor de generația a treia (intravenos) îmbunătățește rezultatul hemoragiei varicoase. Tamponarea cu balon poate realiza hemostaza temporară în 80-90% din cazuri.

Ascita este o complicație obișnuită a cirozei și un marker al rezultatului advers. Deși în multe cazuri terapia dă rezultate bune, există și cazuri de refractare, în care 50% dintre pacienți mor în decurs de 6 luni. Tratamentul include restricția sodiului la 1,5-2 g, spironolactonă, care se administrează o singură dată și nu se fac modificări în mai puțin de 7 zile. Medicamentul are un efect sinergic cu furosemidul și este uneori utilizat în combinație. Terapia se începe cu 100 mg spironolactonă și 40 mg furosemid.

Paracenteza cu drenarea unui volum mare de lichid (peste 5 l) ameliorează simptomele, dar uneori acest lucru este asociat cu tulburări circulatorii. Infuzia intravenoasă de albumină (6-8 g) reduce riscul de disfuncție circulatorie. Shunturile intrahepatice transjugulare ale sistemului portal sunt superioare paracentezei pentru controlul ascitei, dar nu îmbunătățesc supraviețuirea, deoarece manipularea este urmată de hiperbilirubinemie, hipoprotrombinemie severă și insuficiență renală. Transplantul hepatic este singurul tratament pentru sindromul hepatorenal, dar funcția renală este restabilită de luni de zile. Pentru a depăși vasodilatația arterială sunt folosiți diferiți vasoconstricți (midodrina, ornipresina, terlipresina). La pacienții cu ciroză, insuficiența renală, sepsisul sever și anomaliile hemodinamice sunt îmbunătățite de hidrocortizon.

Encefalopatia hepatică necesită hidrogenare ca terapie principală. Autorii au descoperit că albumina a fost mai eficientă decât infuzia de soluție salină, care este asociată cu proprietățile sale antioxidante. Prescrierea unei diete cu conținut scăzut de proteine ​​ar trebui abandonată. Lactuloza este utilizată pentru îmbunătățirea funcției neurofiziologice, precum și a diferitelor antibiotice (neomicină, metronidazol și rifaximin). Reducerea genezei amoniacului în coloană se realizează prin colonizarea cu lactobacili care nu conțin uree. Flumazenil, care este un antagonist al receptorilor benzodiazepinici, a fost observat că are un efect bun asupra excitării atunci când este prezentă encefalopatie severă. Se poate spune că există puține remedii care pot îmbunătăți encefalopatia hepatică.