Conf. Dr. D. Vicheva

otita

Otita acută înseamnă o infecție a urechii medii cu debut acut, semne de inflamație și prezența unui revărsat. Acesta este unul dintre cele mai frecvente diagnostice făcute la copii, în special de la 6 luni la 2 ani. Afectează pacienții de toate vârstele, dar în practică clinicienii deseori îl diagnostichează excesiv.

Otita medie acută (ATS) este considerată recurentă atunci când există 3 episoade în decurs de 6 luni sau 4 sau mai multe episoade în decurs de 1 an. Prin urmare, cunoașterea bolii și tratamentul adecvat al acesteia sunt importante pentru rezultatul și, prin urmare, pentru soarta copilului.

Epidemiologie
Aproximativ 2/3 din toți copiii au avut cel puțin un episod de OSO înainte de vârsta de un an, iar 80% au avut unul până la vârsta de 3 ani. Această predispoziție a celor mai tineri la boală este determinată de caracteristicile imunologice (perioada de producție fiziologic scăzută de imunoglobuline proprii și lipsa anticorpilor împotriva S. pneumoniae) și de factorii anatomici (trompă Eustachian scurtă și mai largă, care iese la un unghi mai mic).

În ciuda progreselor în domeniul sănătății publice și al îngrijirilor medicale, incidența OSC-urilor a crescut în ultimii 10-20 de ani. Costurile asociate tratamentului său sunt, de asemenea, în creștere.

Boala este observată în principal în lunile de iarnă.

Etiologie
Cunoașterea cauzelor OSO este importantă pentru alegerea antibioticului. Fără îndoială, cea mai mare importanță a bacteriilor, care este dovedită în 70 până la 93% din cazuri. Rolul virușilor este limitat, RSV fiind cel mai frecvent. Izolatele arată că doar 4,4% și 4,5% se datorează virușilor. Într-o proporție semnificativă a cazurilor, testele microbiologice și virologice rămân negative.

Datele pentru țara noastră arată rolul următorilor agenți bacterieni în etiologia OCO:
• S. pneumoniae - 36%.
• H. influenzae - 22%.
• S. aureus - 18%.
• M. catarrhalis - 8%.
• p. Grupa A β-hemolyticus - 8%.
• E. fecalis - 6%.
• H. parainfluenzae - 2%.

Cu toate acestea, aceste rezultate nu sunt diferite de rezultatele publicate în multe țări europene. Principalele izolate prezintă o sensibilitate foarte bună a celui mai frecvent utilizat antibiotic în aceste cazuri - Amoxicilină sau Amoxicilină/acid clavulonic.

Factori de risc pentru dezvoltarea OSC-urilor
• Factorii pacienților: copii prematuri sau cu greutate mică la naștere; copilarie timpurie; povara familiei; imunitate compromisă; anomalii cranio-faciale; boli neuromusculare; predispoziție alergică etc.
• La sugarii și copiii care au fiziologic o trompă Eustachiană mai scurtă și mai largă, mai ales atunci când suferă de curgere persistentă a nasului și infecții frecvente ale PIB-ului, există condiții prealabile pentru un mediu stabil și revărsat în urechea medie. Agenții patogeni din urechea medie se dezvoltă cel mai adesea pe baza unei modificări a florei nazofaringelui.
• Factori de mediu - expunerea la fum de tutun, praf etc. poluanți;
• Condiții de viață nefavorabile;
• Statut socio-economic scăzut;
• Sezonul toamnă-iarnă;
• Hrănire artificială și utilizare pe termen lung cu o sticlă cu suzetă, precum și cu suzetă.

Fiziopatologie
Inflamația acută a urechii medii apare de obicei ca o complicație a unei infecții virale anterioare a PIB-ului, ceea ce duce la permeabilitatea redusă a trompei Eustachian și afectarea activității ciliare. Căptușeala urechii medii absoarbe aerul disponibil. Dacă nu este aerat din cauza obstrucției tubului Eustachian, se obține presiune negativă, ceea ce duce la colectarea lichidului interstițial în tub și la crearea unui revărsat seros. Este o condiție prealabilă și un mediu favorabil pentru creșterea microbiană.

Dacă această creștere este suficient de rapidă, apare inflamația urechii medii, cu natură sero-catarală, fibrinoasă, hemoragică, purulentă sau necrotică. Membrana timpanică este îngroșată și inflamată și apare adesea ruptură spontană. Agenții cauzali ai infecției pot pătrunde în cavul timpan pe cale hematogenă sau prin membrana timpanică în sine.

Tablou clinic
Mama raportează febră, dureri de urechi, neliniște, amețeli, otoree și multe altele. Combinația de febră și durere acută a urechii poate fi bazată pe copiii cu vârsta peste 3 ani. La cei mai tineri, OSO trebuie întotdeauna gândit într-o stare de temperatură neclară, însoțită de neliniște, vărsături și otalgie. În aceste cazuri, indicațiile pentru otoscopie sunt extinse. În ea, membrana timpanică prezintă de obicei semne de inflamație, începând cu hiperemia mucoasei și ducând la formarea unui revărsat purulent în urechea medie, în absența mobilității membranei. Există, de obicei, o umflătură în cadranul său posterior. Perforația spontană apare de obicei în cea mai agitată noapte și este localizată în cadranul posterior sau inferior posterior de m. timpani. În același timp, pacientul obține de obicei o ușurare rapidă de la otalgie, iar mama găsește o picătură de puroi pe perna bebelușului.

Dezvoltarea bolii
Efuziile recurente ale urechii medii duc adesea la pierderea auzului și întârzierea vorbirii în copilăria timpurie.

După un episod de OSO, aproximativ 45% dintre copii au revărsat seros în urechea medie timp de 1 lună, după care această proporție scade cu 10% după 3 luni de boală. Majoritatea perforațiilor spontane ale membranei timpanice se închid, dar unele rămân. Apariția colesteatomului cu distrugerea osiculelor auditive la copiii mici este o complicație rară.

OCO nu este considerat a fi o sursă majoră de bacteremie sau este urmat de afectarea meningeală, dar este posibilă mastoidita.

Diagnostic
Se bazează pe tabloul clinic și datele otoscopiei. Informații suplimentare pot fi obținute cu otoscopie pneumatică, timpanometrie, examinarea auzului (audiometrie la copiii mai mari). În cazurile îndoielnice, se poate efectua paracenteza. Diagnosticul OSO este considerat cert în cazul apariției bruște, cu simptome de otită medie și semne de lichid în urechea medie.

Diagnosticul diferențial nu trebuie subestimat: otită externă, meningită buloasă, herpes zoster, care implică canalul auditiv extern, mastoidită acută.

Meningita buloasă în forma sa cea mai pură apare la 10-14 zile după infecția virală și provoacă otalgie localizată severă fără revărsare în urechea medie. Este diagnosticat și diferențiat de OSO cu ajutorul otoscopiei pneumatice. Bulele conțin de obicei lichid seros sau hemoragic și se pot răspândi prin canalul auditiv extern. Durerea scade atunci când bulele izbucnesc.

Complicații
Acestea apar cel mai adesea cu un diagnostic tardiv și un tratament necorespunzător. Se observă otoantrită, tromboză sinusală, meningită, abces cerebral, abcese subdurale, labirintită acută, pareză periferică de n. facialis, sindromul Gradenigo (o combinație de inflamație purulentă a urechii medii, durere retroorbitală datorată implicării ramurii oculare a n. trigeminus și paralizie ipsilaterală a n. abducens). Perforarea persistentă a membranei timpanice duce la otita medie cronică.

Tratament conservator
Se efectuează în cursul OSO la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 12 ani. Aceștia sunt copii sănătoși până acum, fără boli concomitente care pot schimba cursul OSO.

Principalele obiective ale tratamentului conservator:
• Tratamentul cu antibiotice, care începe imediat sau în termen de 72 de ore de la diagnostic.
• Influența durerii.
• Reevaluarea diagnosticului și a tratamentului inițial prescris, în absența efectului acestuia.

Astăzi, există două abordări pentru tratarea BPOC. Primul, numit „monitorizare și așteptare”, își propune să limiteze suprautilizarea antibioticelor prin încurajarea utilizării raționale a acestora în fața creșterii rezistenței la antibiotice. În al doilea, chiar și suspiciunea OSO necesită inițierea imediată a terapiei etiologice. Care dintre cele două abordări va fi aplicată depinde de mai mulți factori: vârsta copilului, certitudinea diagnosticului, severitatea cursului și capacitatea de a urmări copilul.

Comportamentul în așteptare este recomandat numai la vârsta de 6 luni în caz de diagnostic incert și/sau evoluție ușoară. În aceste cazuri, este foarte important ca copilul să fie urmărit pentru ce este înțelegerea și asistența necesară din partea părinților.

S. pneumoniae este cea mai frecventă cauză a BPOC. Asa numitul infecțiile pneumococice invazive sunt observate la copii de toate vârstele, dar mai ales până la 5 ani. Este un diplococ Gram + cu peste 90 de serotipuri (clasificate pe baza antigenelor lor polizaharidice), a căror semnificație variază pentru diferite grupe de vârstă și regiuni geografice. Infecțiile pneumococice sunt responsabile pentru cel puțin jumătate din episoadele de OSO. Serotipurile 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19E și 23F cauzează cele mai invazive boli pneumococice, iar serotipurile 19 (23%), 23 (12,5%), 6 (12%), 14 (10%) au fost izolate din ureche aspirate.), 3 (8,5%) și 18 (6%). Vaccinul pneumococic polivalent conferă imunitate la aproximativ 85% din aceste serotipuri responsabile de OCO. Până de curând, S. pneumoniae era sensibilă la aproape toate antibioticele cunoscute, inclusiv penicilina G, eritromicina și chiar sulfonamidele. Recent, s-a observat rezistență la antibiotice β-lactamice, macrolide și sulfonamide. Serotipurile 6B, 9V, 14, 19a, 19e și 23F au cea mai mare rezistență la penicilină. Ceftriaxona, Cefotaxima, Rifampina și Vancomicina par să aibă încă eficacitate terapeutică, dar imunizarea cu un vaccin pneumococic polivalent este recomandată și pentru prevenire. Oferă rezistență pe termen lung la cele mai frecvente și agresive tulpini.

H. influenzae este a doua bacterie cel mai frecvent izolată, responsabilă pentru aproximativ 20% din episoadele de TOC preșcolar. A fost recunoscută în mod tradițional ca fiind cauza celor mai invazive boli (meningită, epiglotită și septicemie). Este o bacterie scuamoasă Gram-imobilă, cu 6 subtipuri - A, B, C, D, E, F. Studiile arată următoarele date: 17% din episoadele recurente și prelungite de OSO, comparativ cu atacurile primare - 8%.

M. catarrhalis este un microorganism major și un agent patogen important în OCO. Unele studii indică faptul că peste 26% dintre copii sunt purtători ai acestei cauze. M. catarrhalis este un diplococ Gram negativ și este considerat parte a florei normale a PIB-ului.

Pentru Bulgaria, datele din 2006. al sistemului de supraveghere națională a structurii etiologice a infecțiilor, a rezistenței la antibiotice și a consumului de antibiotice (BulSTAR) oferă următoarele recomandări pentru terapia antimicrobiană inițială:
• La copiii cu vârsta sub 6 luni, chiar dacă este suspectat doar TOC, tratamentul cu antibiotice începe imediat din cauza riscului de evoluție severă și complicată.
• La vârsta cuprinsă între 6 luni și 2 ani, tratamentul cu antibiotice se începe numai cu un diagnostic clar sau cu evoluția severă a bolii.
• La vârsta de peste 2 ani, tratamentul se începe doar cu un diagnostic clar și evoluție severă.

Atunci când decidem cu privire la tratamentul cu antibiotice al OSO, trebuie să respectăm următoarele recomandări (Tabelul 1; Tabelul 2 și Tabelul 3).