Dr. Georgi Venkov

Pielonefrita cronică

Pielonefrita cronică este o inflamație a interstitiului renal, a cupelor și a bazinului. Inflamația este nespecifică, cauzată de invazia bacteriană și rareori de invazia fungică sau virală.

Frecvență
Pielonefrita este considerată a fi cea mai frecventă boală renală datorită următoarelor fapte:
? Statistic, 5-20% din populație dezvoltă pielonefrită cronică, 80% rămânând nedetectați.
? Modificările pielonefrite se găsesc în rinichi la 9,5% din toate autopsiile.
? Pielonefrita cronică în 20% din cazuri determină apariția insuficienței renale.
? Până la 60% dintre pacienții cu pielonefrită cronică dezvoltă, de asemenea, hipertensiune.
?
Pielonefrita cronică acoperă 40% din infecțiile nosocomiale care apar cel mai adesea după cateterizarea vezicii urinare. Bacteriuria nosocomială se dezvoltă la mai mult de 25% dintre pacienții care rețin un cateter uretral mai mult de 7 zile, probabilitatea infecției crescând cu 5% pe zi.

Caracteristici anatomice
Procesul inflamator se dezvoltă în medula rinichiului în interstițiu, constând din stromă de țesut conjunctiv, țesut conjunctiv perivascular și două straturi de capsulă fibroasă a rinichiului. Stroma este comună tubulilor și vaselor din medula interioară, în medula exterioară țesutul conjunctiv este împărțit în interstițial și perivascular, iar în cortex este liber. Cupele sunt acoperite cu un uroteliu cu un singur strat, care se transformă într-un strat dublu și multistrat pe pelvis. Caracteristicile anatomice care favorizează dezvoltarea pielonefritei cronice sunt:
? Osmolaritatea ridicată în medulă, inhibând fagocitoza.
? Alimentare slabă de sânge în medulă.
? Amoniogeneza în medulă suprimă protecția imună locală și acțiunea anticorpilor circulanți în sânge.
? Mecanismul glicolitic anaerob de oxidare în medulă.

Autorii compară interstițiul medularei renale cu un „deșert imunologic” care promovează dezvoltarea infecției.

Factori predispozanți
Local
? Urostaza, cauzată de: calculoza rinichilor, hipertrofie benignă de prostată, comprimarea ureterului de către tumori, stricturi ale ureterului și uretrei, fibroză retroperitoneală.
? Reflux la fel de vezico-renal, deci si pielo-renal - pielo-tubular, pielo-sinusal, pielo-venos. Potrivit lui Kunin, 25% dintre copiii cu bacteriurie asimptomatică au reflux vezico-ureteral.
? Anomalii congenitale precum: rinichi cu potcoavă, rinichi dublu și ureter, polichistoză renală, distopie și hipoplazie a rinichiului, ureterocel, boala Marion etc.
? Manipulări urologice cum ar fi: cateterizarea vezicii urinare, uretrocistoscopie, plasarea unei proteze ureterale, pielografie retrogradă.
? Tulburări ale urodinamicii a tractului urinar. Cupele se micșorează în 3-4 secunde. și relaxați-vă timp de 5-9 secunde, bazinul are sistolă timp de 2-3 secunde. și diastola timp de 10-15 secunde, iar ureterele prin 3-4 cistoizi mută urina în vezică.
? Corpuri străine iatrogene precum: cateter permanent, proteză ureterală, nefrostomie, cistostomie.

Factori comuni
? Diabet - datorită angiopatiei renale și a glucozei tisulare crescute, boala se dezvoltă de 2 până la 5 ori mai des.
? Fenacetină provoacă formarea nefritei abacteriene primare indicate analgezic, urmată de inflamația bacteriană.
? Guta și hiperuricemia provoacă depunerea cristalelor de urat în măduva renală și litiaza uratului. Nefropatia care necesită dializă apare la 25% din toți pacienții cu gută.

? Boala hipertensivă și dezvoltarea aterosclerozei vaselor renale și a leziunilor interstițiale ischemice la rinichi.
? Sarcina, datorită creării dilatației fiziologice a tractului urinar și a comprimării ureterelor de către făt.
? Deficitul imunitar și hipokaliemia predispune la dezvoltarea HP.

Bacteriuria asimptomatică
Se găsește cel mai adesea la copii și la femeile însărcinate. La femeile primipare cu vârsta peste 35 de ani, se găsește la 2% și 8-10% dintre femeile care au născut. La copii se caută o anomalie a tractului urinar.

Infecția tractului urinar inferior
Pielonefrita cronică este adesea precedată de infecții ale tractului urinar inferior, cum ar fi: uretrita, prostatita, cistita, epididimita. Infecțiile nespecifice ale tractului urinar sunt cauzate în principal de bacterii gram-negative din flora intestinală patogenă facultativ. Cele mai frecvente cauze sunt tulpinile din grupul Escherichia coli. Infecția din: Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia și altele este mai puțin frecventă.

Forma primară este mai rară și apare pe măsură ce microorganismele ajung în tractul urinar pe cale hematogenă sau limfogenă, deoarece focalizarea primară este undeva în corp. Infecția tractului urinar hematogen este cauzată de cauze mai rare, cum ar fi: Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. și Mycobacterium tuberculosis.

Clinica
Tabloul clinic al pielonefritei cronice este divers, perioadele de evoluție latentă alternând cu exacerbarea și depinde de localizarea procesului (unilateral sau bilateral) și de severitatea inflamației.

În anamneză pacienții au reclamații subiective, cum ar fi: slăbiciune generală, cefalee, scădere în greutate, tulburări disurice, polakiurie, poliurie, nocturie, dureri lombare, febră scăzută, sete, infecții ale tractului urinar trecut.

Cercetare obiectivă prezintă: febră, succusio renalis pozitiv, piele uscată, hipertensiune.

Diagnostic
Rezultate de laborator în urină: există proteinurie de grad scăzut, iar în sediment - leucociturie și bacteriurie. Numărul de bacterii din urină este crucial pentru diagnosticarea infecțiilor tractului urinar. În 1960, Kass a dezvoltat conceptul de „bacteriurie semnificativă”. (bacteriile sunt peste 100.000 în ml de urină). Principalul punct de referință este numărul microbian. Deși conceptul de bacteriurie semnificativă este în general acceptat, nu există un număr fix de bacterii uropatogene în urină care să corespundă tuturor tipurilor de infecții ale tractului urinar.

Există în sânge: VSH accelerat moderat, anemie, leucocitoză, dezechilibru apă-electroliți și, uneori, o creștere a creatininei. Aceasta este urmată de afectarea funcției renale prin restricționarea fluxului sanguin renal și reducerea concentrației, menținând în același timp diluarea rinichilor, amoniac afectat și acidogeneză.

Examenul cu ultrasunete arată: reducerea dimensiunii rinichiului; îngustarea parenchimului și schimbarea ecogenității acestuia; graniță neuniformă între parenchim și pelvis, precum și între rinichi și zona înconjurătoare.

Diagnosticul cu raze X produce modificări ale rinichilor, cum ar fi: atonia și deformarea cupelor și pelvisului; reducerea dimensiunii rinichilor; tulburări în excreția contrastului; linia care leagă vârfurile papilelor nu este paralelă cu conturul exterior al rinichiului - simptomul lui Hudson.
Există o relație direct proporțională între gradul de modificări al cupelor urografiei excretoare și cantitatea de bacterii și leucocite găsite în sediment.
Scintigrafia renală prezintă focare cu un parenchim disfuncțional în care radioizotopul nu se acumulează.

Fluxul a procesului inflamator la rinichi este progresiv și implică treptat noi țesuturi ale rinichiului. Rezultatul este nefroscleroza pielonefrică, ducând la insuficiență renală cronică.

Tratament
Tratamentul urologic al pielonefritei cronice are ca scop:
? Îndepărtarea obstrucțiilor tractului urinar (intervenția chirurgicală BPH).
? Reducerea factorilor de risc (prevenirea litiazei).
? Corectarea anomaliilor anatomice (plasticitatea pelviană, reimplantarea ureterului în vezică).
? Reducerea corpurilor străine utilizate pentru tratament (cateterizare simplă în loc de cateter permanent pentru vezica neurogenă).
? Tratamentul uroantiseptic conform antibiogramei.

Pielonefrita cronică primară se dezvoltă la locul infecției în organism, cel mai adesea în abdomen, iar infecția este hematogenă. Este latent și este însoțit de hipertensiune. Tratamentul este conform uroculturii, iar prima linie de terapie empirică este trimetoprim-sulfametoxazolul. Se utilizează antibiotice - fluorolinolone, cefalosporine și peniciline.

Pielonefrita xantogranulomatoasă este o formă specială de pielonefrită cronică. Este o inflamație cronico-purulentă a rinichiului cu dezvoltarea granulației și a țesutului adipos, ulterior afectând fluxul de urină. Se tratează chirurgical.