Dr. R. Lazarov 1, Dr. D. Ivanova 1, Dr. I. Mikhailova 2, Dr. Z. Spasova 2, Dr. R. Borisova 1

radioterapie

Scop
Scopul acestei publicații este de a arăta locul, aplicarea și eficacitatea diferitelor tehnici de radioterapie în tratamentul pacienților cu metastaze cerebrale.

Material si metode
Sunt descrise și prezentate cele două tehnici principale de radioterapie la pacienții cu metastaze cerebrale. În perioada noiembrie 2009 - decembrie 2010, 30 de pacienți cu metastaze cerebrale au fost tratați la Spitalul Tokuda Sofia. În toate cazurile, iradierea creierului întreg (WBI) a fost efectuată până la o doză totală de 30 Gy, împărțită în 10 fracții de 3 Gy, administrată de 5 ori pe săptămână, cu administrare concomitentă de steroizi și terapie de deshidratare.

Rezultate
Toți pacienții au finalizat tratamentul fără întrerupere și au primit doza prescrisă de 30 Gy. Nu s-au observat efecte secundare semnificative. Urmărirea minimă a pacienților este de 25 de săptămâni. Speranța medie de viață este de 43 de săptămâni (3 până la 72 de săptămâni). Simptomele neurologice sunt afectate în 75% din cazuri, iar în restul de 25% a fost raportată spitalizarea. Nu a existat niciun pacient cu progresie în timpul radioterapiei.

Concluzii
Creșterea de 2-3 ori a speranței de viață în comparație cu cea la pacienții fără radioterapie conform literaturii ne oferă motive să recomandăm cu tărie această metodă de tratament la pacienții cu metastaze cerebrale. Din motive etice, niciun grup de control nu a fost monitorizat. Răspunsul la simptomele neurologice variază de la complet la spitalizare, cu tolerabilitate bună și fără efecte secundare. La pacienții singuri, presiunea intracraniană crescută și plângerile asociate au fost gestionate cu succes cu medicamente. Prezența epilării la sfârșitul radioterapiei este un efect secundar minor și nu deranjează pacienții. Diferențele mari de supraviețuire și efectul radioterapiei se explică prin eterogenitatea pacienților tratați în ceea ce privește histologia, numărul și dimensiunea metastazelor, tratamentul chirurgical anterior și nu în ultimul rând, controlul cancerului în afara metastazelor cerebrale. Acești factori sunt monitorizați și vor face obiectul unor cercetări suplimentare.

Leziunile metastatice cerebrale sunt cele mai frecvente neoplazii intracraniene. Acestea au un efect semnificativ asupra calității vieții și a supraviețuirii pacienților și prezintă probleme grave din punct de vedere medical, social și economic. Raportul dintre metastazele cerebrale și tumorile primare ale creierului este de 10: 1 [1]. 15 până la 40% din toți pacienții cu cancer dezvoltă metastaze cerebrale [2-4]. Datele pentru Bulgaria arată aproximativ 2.000 de pacienți pe an. Cele mai multe dintre ele rămân nediagnosticate sau diagnosticul se face după apariția simptomelor severe.

Principalele locuri care metastazează cel mai frecvent creierul sunt plămânul, glanda mamară și melanomul. Pacienții cu cancer pulmonar au o perioadă statistic mai scurtă între diagnosticarea bolii de bază și dezvoltarea leziunilor cerebrale secundare. Cel mai mare risc este pentru cancerul pulmonar cu celule mici. 10-15% din cazuri dezvoltă metastaze cerebrale în timpul tratamentului, iar apariția lor după chimioterapie și radioterapie cu succes pentru focalizarea primară până la 2 ani este de 50-80%. Riscul ridicat este motivul introducerii radiației profilactice a SNC la acești pacienți [5].

Am stabilit un obiectiv pentru a rezuma și analiza rezultatele radioterapiei pacienților cu metastaze cerebrale în Departamentul de Radioterapie al Spitalului Tokuda Sofia pentru perioada noiembrie 2009 - decembrie 2010, descriind și prezentând cele două tehnici principale de radioterapie pentru metastaze cerebrale.

Material si metode
În perioada noiembrie 2009 - decembrie 2010, 30 de pacienți cu metastaze cerebrale au fost tratați la Spitalul Tokuda Sofia. 11 dintre ei sunt bărbați și 19 sunt femei. Vârsta medie este de 57,8 ani (de la 32 la 76 de ani). Există 12 pacienți cu metastaze cerebrale de cancer pulmonar, dintre care 11 cu carcinom cu celule mici și 1 cu carcinom cu celule mici. Există 10 pacienți cu metastaze de cancer mamar. În alte cazuri, metastazele provin din diferite tumori maligne. Datorită numărului mic de pacienți, supraviețuirea nu a fost luată în considerare de grupuri în funcție de sex, vârstă, histologie și număr de metastaze.

Toți pacienții au fost iradiați în tot creierul la o doză totală de 30 Gy împărțită în fracții de 10 3 Gy administrate de 5 ori pe săptămână. În toate cazurile, terapia cu steroizi și deshidratare a fost administrată simultan cu radioterapia.


FIG. 2. Iradierea întregului creier la un pacient cu metastaze cerebrale. Distribuția volumetrică (3D) a dozelor. Stânga sus - distribuția dozei în plan transversal. Volumul radiației (creierul întreg) este marcat cu mov. Ochii și lentilele oculare, care sunt organe critice în timpul iradierii, sunt marcate cu roșu, respectiv albastru. Dreapta sus - distribuția dozei în plan frontal. În partea stângă, distribuția dozei în plan sagital medial.


FIG. 3. Distribuția volumetrică (3D) a dozei la un pacient cu metastaze cerebrale multiple și iradiere a creierului întreg. Volumul de iradiere este marcat cu roșu. Ochii, care sunt un organ critic în timpul iradierii, sunt marcați în alb și maro. Câmpurile prin care pacientul este iradiat, marcate sub forma creierului, sunt marcate cu galben.


FIG. 4. Distribuția dozei de volum (3D) în iradierea de testare a fantomei antropomorfe „Rando”. Suprafața fantomei (pacientului) este marcată cu albastru închis. Ambii ochi sunt marcați în albastru deschis. Volumul metastazei și distribuția dozei în jurul acestuia sunt marcate cu roșu. Arcurile descrise de aparat (raze) în timpul iradierii sunt marcate în portocaliu, galben și verde.


Figura 5. Distribuția dozei în plan transversal într-un plan radiochirurgical al unui pacient antrenat. Trunchiul cerebral, care este un organ critic în timpul iradierii, este marcat cu galben. Metastaza este marcată cu roșu. Diferitele curbe izodice în%, date în colțul din dreapta jos al figurii, sunt marcate cu verde și diferite nuanțe de albastru.

Rezultate
Toți pacienții au finalizat tratamentul fără întrerupere și au primit doza prescrisă de 30 Gy. Nu s-au observat efecte secundare semnificative. Urmărirea minimă a pacienților este de 25 de săptămâni. Simptomele neurologice sunt afectate în 75% din cazuri, iar în restul de 25% a fost raportată spitalizarea. Nu a existat niciun pacient cu progresie în timpul radioterapiei. Datele obținute arată o îmbunătățire clară a supraviețuirii, care fără tratament nu depășește 2 luni. Speranța medie de viață este de 43 de săptămâni (3 până la 72 de săptămâni). Supraviețuirea mediană de 50% este de 56 de săptămâni.

În analiza factorilor de prognostic, cum ar fi sexul, vârsta, histologia și numărul de metastaze, starea generală și controlul focarului primar, sunt raportate tendințe separate pentru diferența de supraviețuire, dar nu există o fiabilitate statistică clară, probabil din cauza numărului mic a pacienților din diferite grupuri.


FIG. 6. Graficul supraviețuirii pacienților cu metastaze cerebrale tratați la spitalul Tokuda prin iradiere a întregului creier.

Discuție și recenzie a literaturii
Principalele metode de tratament la pacienții cu metastaze cerebrale sunt chirurgia și radioterapia. Tratamentul chirurgical este indicat numai în cazurile în care se observă simptome neurologice severe, agravându-se rapid și cu o creștere bruscă a presiunii intracraniene. În metastaze individuale cu dimensiuni de până la 3,5 cm, radiochirurgia este o metodă alternativă de neurochirurgie. În metastaze cerebrale multiple, se poate utiliza doar iradiere completă a creierului. Cele mai bune rezultate se obțin prin combinarea OCP cu o metodă locală de tratament - neuro- sau radiochirurgical.

Iradierea cerebrală are ca scop îmbunătățirea clinică a simptomelor. Simptomele neurologice răspund în decurs de două săptămâni la 50% dintre pacienți, iar până la a patra săptămână - la 75% dintre aceștia. Supraviețuirea globală nu s-a schimbat - în medie 4 luni (de la 2,5 la 5,3 luni) [10]. Volumul țintă clinic acoperă întregul creier pentru a acoperi metastazele subclinice. Tehnicile moderne de diagnostic nu sunt capabile să detecteze metastaze cu dimensiuni mai mici de 2-3 mm. Zeci, chiar sute de mii de celule se află într-un astfel de volum. Doza recomandată este de 10 până la 3 Gy (echivalent radiobiologic la 38 Gy). Sunt posibile și alte regimuri de tratament cu fracții de la 1,6 la 6 Gy cu o doză echivalentă de 30-40 Gy, cele mai frecvent utilizate fiind 5 cu 4 Gy și 20 cu 2 Gy. Atunci când se utilizează radioterapie cu granulație grosieră, se recomandă o doză „pregătitoare” de 1 Gy. Radioterapia cu granulație grosieră nu este recomandată în cazurile de creștere a presiunii intracraniene peste 1 dioptru. Chiar și cu radioterapie fracționată normală, pacientul trebuie monitorizat foarte atent și trebuie administrat medicament anti-edem. Selectarea pacienților este deosebit de importantă, deoarece cei mai importanți factori sunt: ​​starea generală (starea de performanță/PS), numărul de metastaze cerebrale și controlul tumorii primare și/sau generalizarea metastazelor.

Contraindicațiile absolute pentru radioterapia pacienților cu metastaze cerebrale au un nivel slab de performanță (ECOG PS 4 sau Karnofsky PS