recurente

Femeile cu risc crescut de pierdere a sarcinii recurente din cauza trombozei capilare placentare
Trombofilia este o afecțiune care este asociată cu un risc crescut de pierdere a fătului din cauza trombozei capilare placentare.
În populația obstetrică normală, incidența anticorpilor antifosfolipidici este de 2%, iar incidența pierderii fetale recurente la femeile cu anticorpi antifosfolipidici fără tratament specific este de 90%.

Pentru a reduce incidența sarcinilor eșuate din cauza trombozei capilare placentare, este necesar să se identifice mecanismele care determină pierderea precoce a fătului la femeile cu trombofilie congenitală sau dobândită.

Strategia terapeutică la femeile cu trombofilie vizează prevenirea și tratamentul tulburărilor de procoagulare și a complicațiilor asociate, pentru a îmbunătăți rezultatul perinatal.

Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în timpul sarcinii este o nouă strategie terapeutică modernă, care are avantaje clinice și practice față de terapia cu heparină nefracționată, în ceea ce privește profilul de eficacitate și siguranță la mamă și făt.

Administrarea profilactică a heparinei cu greutate moleculară mică în perioada prenatală la femeile cu trombofilie și un risc crescut de tromboză capilară placentară poate îmbunătăți prognosticul perinatal.

Introducere:

Motive:

Pierderea fetală recurentă este o boală care cauzează trei sau mai multe pierderi de sarcină, apare la 1% - 2% din toate femeile în vârstă de reproducere. Factorii predispozanți pentru pierderea fetală recurentă sunt cauzele genetice, anomalii în cavitatea uterină, infecții, disfuncții hormonale în bolile endocrine autoimune și tulburările autoimune ale țesutului conjunctiv.
Studiile din ultimii ani au arătat o legătură între bolile autoimune și trombofilia. Trombofilia este definită ca o tendință de coagulare crescută în vasele venoase sau arteriale. Poate fi congenital sau dobândit.

Trombofilia congenitală este cauzată de factori genetici și este familială. Cel mai adesea se datorează deficienței factorilor naturali anticoagulanți - antitrombina III, proteinei C sau S sau defectelor genetice care declanșează supraproducția factorilor de coagulare. Un interes deosebit pentru practica clinică sunt mutațiile recent descoperite în genele care codifică unii dintre factorii implicați în procesul de coagulare a sângelui: Factorul V Leiden (1994), factorul II - gena protrombinei G20210 A (1996) și mutația genei pentru metilen tetra hidrofolat reductază MT care reglează sinteza homocisteinei. Toate acestea cauzează defecte ale coagulării sângelui cu tendința de coagulare crescută și tendința la tromboză.

Uneori trombofilia este o combinație de anomalii congenitale a mai multor factori, dintre care cele mai frecvente sunt combinații de factor V Leiden și factor II, sau factor V Leiden și o deficiență a anticoagulanților naturali, dintre care cel mai important este deficitul de antitrombină. Femeile cu defecte combinate prezintă un risc crescut de tromboză, care crește de multe ori în timpul sarcinii. Cu toate acestea, nu toate femeile însărcinate cu trombofilie dezvoltă tromboză în timpul sarcinii. Acest lucru depinde atât de tipul de trombofilie, cât și de prezența altor factori de risc suplimentari și neidentificați, genetici sau de alt tip.

Cea mai frecventă manifestare clinică a trombofiliei dobândite este sindromul antifosfolipidic - o tulburare autoimună care apare odată cu formarea de autoanticorpi direcționați către componentele fosfolipidice ale peretelui celular, inclusiv în celulele vilozităților corionice și ale placentei.

Sindromul antifosfolipidic include triada clasică: înclinația către tromboză, pierderea fetală recurentă și trombocitopenia autoimună (scăderea numărului de trombocite - celule implicate în procesul de coagulare a sângelui). Poate fi o manifestare a unei tulburări imunologice independente sau a unei tulburări secundare, în combinație cu alte boli autoimune - tiroidita Hashimoto, boala Bazedov, diabetul zaharat, lupus eritematos etc.

Trombofilia dobândită este cauza pierderii fetale în peste 10% din cazuri. Prezența anticorpilor antifosfolipidici (APLA) este asociată cu un risc crescut de pierdere a fătului din cauza infarctului placentar și a trombozei în vasele corionice. (Fig. 1 și Fig. 2) Incidența pierderii fetale în prezența APLA este între 5 % și 50% în funcție de caracteristicile grupului de femei observat. În populația obstetrică normală, incidența pierderii fetale recurente este de 2%. Fără tratament, incidența pierderii embrionare sau fetale este de 90%.

Anticorpii antifosfolipidici sunt un grup mare de imunoglobuline de tip G și M, care sunt direcționați direct către structurile fosfolipidice celulare suprafață încărcate negativ. Dintre acestea, cele mai bine studiate sunt lupusul anticoagulant și cardiolipina, descoperite pentru prima dată în boala lupusului eritematos, de unde și numele. La femeile cu pierderi de sarcină recurente, există o combinație marcată a acestor doi anticorpi, ceea ce crește riscul de tromboză în timpul sarcinii.

Mecanismele exacte ale pierderii fetale la femeile cu sindrom antifosfolipidic sunt necunoscute. Anticorpii antifosfolipidici pot provoca pierderi fetale din cauza modificărilor coagulării sângelui cu formarea ulterioară de microtrombi în capilarele placentare sau prin tulburări imunologice directe în țesuturile embrionului.Pot provoca întreruperea fluxului sanguin între mamă și făt, urmată de pierderea sarcinii. (Fig. 3)

Pe baza acestor cunoștințe, comportamentul terapeutic modern a fost dezvoltat la femeile cu un risc crescut de pierdere a sarcinii din cauza trombozei placentare.

Comportamentul diagnostic la femeile cu pierderi fetale recurente:

Comportamentul terapeutic la femeile cu pierderi recurente ale sarcinii.

Opțiunile terapeutice la femeile cu risc crescut de pierdere a fătului din cauza trombozei placentare includ:

Tratament cu doze mici de aspirină:
Profilaxia aspirinei se bazează pe noțiunea că o scădere relativă a prostaciclinei provoacă tromboză. Aspirina în doze mici crește raportul prostaciclină/tromboxan, reducând astfel riscul de tromboză. Aspirina administrată în doze sub 150 mg./zilnic este sigur pentru mamă și făt. Problema siguranței sale atunci când este administrată în doze mai mari de 150 mg rămâne nerezolvată. zilnic, precum și atunci când este utilizat la începutul sarcinii.

Tratamentul cu heparină nefracționată:
Heparina, având activitate anticoagulantă, blochează procesul de tromboză la toate nivelurile, inclusiv în condiții deficitare de anticoagulante naturale.

Terapia se administrează subcutanat cu heparină la o doză zilnică inițială de 15.000 UI în timpul sarcinii timpurii. Terapia se începe după dovedirea ritmului cardiac fetal prin ultrasunete. Doza zilnică de heparină este crescută la 20.000 UI în următoarele luni. Creșterea suplimentară a dozei de heparină pe măsură ce sarcina progresează este în concordanță cu modificările testelor de sânge. De obicei, măsurarea aPTT este testul care monitorizează doza terapeutică de heparină, dar în sindromul antifosfolipidic acest test este alterat anormal și nu poate fi utilizat singur.

Tratament cu heparină cu greutate moleculară mică:
Pentru a reduce incidența avorturilor și a nașterilor moarte la femeile cu trombofilie, se utilizează profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică la începutul sarcinii. Heparinele cu greutate moleculară mică au fost utilizate recent în practica obstetrică clinică. Au o eficiență și o siguranță ridicate pentru mamă și făt, nu au efectele secundare adverse ale heparinei și datorită comodității utilizării lor, sunt instrumentul de alegere în perioada de planificare a sarcinii și în timpul sarcinii. Acestea sunt administrate subcutanat în doze mici, fără a fi necesară monitorizarea de laborator a testelor de coagulare. Terapia cu heparină cu greutate moleculară mică se începe după înregistrarea cu ultrasunete a activității cardiace fetale în doze profilactice. Dozele pot varia în funcție de tipul de trombofilie: în deficitul de antitrombină III, dozele sunt crescute, în timp ce la femeile cu deficit de proteină C sau S (deficit anticoagulant natural), dozele nu se modifică. Tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică este combinat cu aspirina la femeile cu trombofilie dobândită. La aceste femei, este de dorit ca terapia cu aspirină să preceadă sarcina.

Comportament înainte de sarcină:

Când planificați o sarcină - tratamentul cu aspirină și heparină cu greutate moleculară mică ar trebui să înceapă cu cel puțin 6 săptămâni înainte de sarcină și să continue pe tot parcursul sarcinii. Rezultatele studiilor controlate la femei cu o astfel de strategie terapeutică în perioada de planificare a sarcinii, arată un rezultat reușit al sarcinii, procentul nașterilor vii fiind de 85%.

Recomandare:

Este de dorit să unim eforturile tuturor medicilor care lucrează la problema pierderii sarcinii recurente, pentru a încuraja femeile cu sarcini eșuate să planifice o viitoare sarcină, deoarece fiecare femeie are dreptul să fie mamă.

Autor: Dr. Katya Todorova SBALAG „Casa mamei” Sofia