Dr. I. Pacheva

sindromul

Există rapoarte în creștere în literatura mondială despre problema sindromului copilului zdruncinat (CRS) și despre eforturile de reducere a frecvenței acestuia. Nu suntem conștienți de nicio evoluție cu privire la această problemă în țara noastră. SRB este într-adevăr foarte rar în Bulgaria sau nu este cunoscut și nu este diagnosticat?

CRP este o formă unică de abuz asupra copiilor care afectează sugarii sau copiii mici. Se referă la orice leziune non-accidentală a capului rezultată din scuturarea violentă a unui sugar sau a unui copil mic, combinată sau nu cu o lovitură directă la cap. Mecanismul acestui tip de traumatism este specific, legat de modul în care acționează forțele și de trăsăturile anatomice caracteristice acestei epoci.

Sindromul clasic se referă la un sugar cu hematoame subdurale, hemoragii retiniene fără semne externe minime sau minime de traumatism cerebral. Fracturile coastelor și ale altor oase sunt frecvente.

Simptomele CRP pot fi severe, identificate ca leziuni traumatice ale creierului și chiar letale, sau pot fi ușoare și rămân nediagnosticate, dar cu consecințe tardive grave.

Se propune o abordare multidisciplinară pentru prevenirea CRP și pentru promovarea sănătății și dezvoltării copiilor, cu participarea unui neonatolog, pediatru/medic generalist, psiholog, psihiatru, asistent social.

Există mai multe rapoarte în literatura mondială cu privire la problema „sindromului bebelușului scuturat” și la eforturile de reducere a frecvenței acestuia [1-8]. Nu suntem conștienți de nicio evoluție cu privire la această problemă în țara noastră. În Clinica de Boli Pediatrice și Genetice a Spitalului Universitar „St. Georgi ”- Plovdiv, după 2001 au fost diagnosticate mai multe cazuri de forme severe de CRP. SRB este într-adevăr foarte rar în Bulgaria sau nu este cunoscut și nu este diagnosticat. Potrivit unui sondaj efectuat în Turcia în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății publicat în 2011, 43,7% nu au beneficiat de instruire privind abuzul asupra copiilor, în special pentru PCR [9]. Nu există date exacte despre frecvența la nivel mondial, deoarece multe dintre cazurile mai ușoare rămân nediagnosticate. Potrivit unor centre de control al bolilor, aproximativ 2.000 de copii ajung fatal în fiecare an din cauza diferitelor forme de abuz, cu aproximativ 10-12% dintre aceștia cu PCR și peste 50% din cazurile fatale de traumatism cranian la copii cu vârsta sub 2 ani . bazat pe CRP [10-12].

Conform unor studii, 25-40% dintre copii sunt abuzați în fiecare an [13]. Toate straturile societății sunt afectate, dar în principal familiile cu statut social scăzut. Copiii sub vârsta de 1 an, copiii nedoriți, bolnavi cronici, hiperactivi și emoționali sunt de obicei supuși violenței fizice [4-7].

CRP este o formă unică de abuz asupra copiilor care afectează sugarii sau copiii mici. Se referă la orice leziune accidentală a capului care rezultă din scuturarea violentă a unui sugar sau a unui copil mic, combinată sau nu cu o lovitură directă la cap.

Termenul a fost introdus în 1972 de radiologul John Caffey. Se referă la sugarii cu hematoame subdurale, hemoragii retiniene fără sau cu semne externe minime de traumatism cerebral [14]. Fracturile coastelor și ale altor oase sunt frecvente, dar nu sunt necesare.

Cel mai frecvent factor provocator al zdruncinării violente a unui sugar sau a unui copil mic este frustrarea părintelui (îngrijitorului copilului) cu plânsul său inconsolabil. Factorii predispozanți pentru aceasta sunt bolile psihice, consumul de alcool și droguri, incapacitatea de autocontrol în situații dificile și stresante, violența într-o anumită etapă a vieții adultului [7,15,16].

Făptuitorul își pierde controlul, îl apucă pe copil de piept sau de membrele superioare și îl scutură violent, de obicei cu o frecvență de 2-4 ori pe secundă. timp de 5-20 sec. Astfel, provoacă CRP și, după acest episod, poate arunca copilul provocând traume mecanice suplimentare din lovirea unui obiect dur.

Mecanismul acestui tip de traume este specific, legat de modul de acționare a forțelor și de trăsăturile anatomice caracteristice acestei epoci.

Biomecanică
La agitare severă, capul se mișcă înainte și înapoi într-una sau mai multe direcții, ducând la accelerații și decelerații recurente rapid. În plus, în timpul agitării, capul se rotește puternic în jurul axei gâtului, formând un număr de forțe intracranian - Fig. 1 [3].

Caracteristici anatomice și fiziologice
Creierul sugarului are un conținut mai mare de apă, cu mielinizare incompletă, ceea ce facilitează deteriorarea. Capul este relativ mai mare decât corpul sugarului și al copilului mic, există slăbiciune a mușchilor gâtului, control insuficient al capului, o tendință mai mare de deteriorare a accelerațiilor și decelerărilor. Aceste caracteristici sunt motivul monitorizării sindromului în copilărie și în copilăria timpurie.

Consecințe patoanatomice și fiziopatologice [4,5]
- Ruptura venelor pons datorită depășirii elasticității acestora.
- Creierul lovește și dăunează suprafeței interioare a craniului.
- Deteriorarea axonilor și a structurilor profunde ale creierului în timpul contuziei.
- Deteriorarea hipoxică datorată lipsei de oxigen atunci când respirația se oprește în timpul contuziei.
- Separarea substanțelor chimice de celulele nervoase deteriorate.
- Hemoragiile retiniene - rezultatul creșterii presiunii venoase intraoculare și a ruperii vaselor retiniene.

Simptomele CRP sunt în principal neurologice, pot fi ușoare și rămân nediagnosticate sau severe, identificate ca leziuni cerebrale traumatice și chiar letale.

CRP este dificil de diagnosticat, deoarece de obicei nu există semne vizibile de traume și părinții nu oferă în mod voluntar un istoric de violență. Dacă se suspectează acest sindrom, vă sugerăm să urmați algoritmul comportamentului în caz de suspiciune a unui copil abuzat - Fig. 2 [17]. Anamneza trebuie menținută concentrată, iar părinții trebuie să se asigure că întrebările puse sunt standard. Deseori datele anamnestice sunt contradictorii, nesigure și se schimbă în timp, ceea ce ajută la diagnostic. Trebuie căutate cele mai frecvente simptome clinice:
- Letargie;
- Excitabilitate;
- Deficiență de supt/înghițire;
- Vărsături;
- Convulsii;
- Apnee;
- Scăderea apetitului;
- Hipotrofie.

și factorii sociali care însoțesc acest sindrom:
- Istorie, incompatibilă cu starea copilului;
- Stresori din familie;
- Căutarea tardivă de ajutor medical;
- Istoricul problemelor alimentare, toaletă, iritabilitate;
- Așteptări nerealiste ale copilului;
- Tendința părintelui de a fi frustrat de plânsul copilului;
- Copil cu anomalii congenitale, întârziere mentală [4-6,15,16].

Examenul clinic este foarte important pentru diagnostic, mai ales dacă nu există antecedente de violență. Simptomele neurologice trebuie luate în considerare:
- Convulsii;
- Comă;
- Tonus muscular patologic - hipotensiune, rigiditate;
- Fontanele bombate, mărirea capului;
- Semne vitale afectate;
- Apnee;
- Detresă respiratorie fără dovezi de boală respiratorie,
Se pot găsi și urme de leziuni - hematoame externe în locuri neobișnuite pentru auto-vătămare - obraji, abdomen, fese, părți laterale ale pieptului sau hematoame în formă de obiect alungit - un băț, centură, urme de arsuri dintr-o țigară, etc. [5, 6.18].

Sistemul osos ar trebui examinat cu atenție pentru a detecta fracturi simple sau multiple, care se găsesc în 15% din abuzuri [13]. Fracturile coastelor în apropierea punctelor de atașare ale coloanei vertebrale sau de-a lungul liniei axilare medii (Fig. 3), la metafizele oaselor lungi și ale craniului sunt tipice [14].
În cazul unei leziuni minore a capului, nu poate exista fractură sau poate fi liniară, în timp ce leziunile severe sunt caracterizate de fracturi depresive și multiple.

Teste necesare pentru diagnosticarea CRP [4,5,18]
- Fundoscopie pentru hemoragii retiniene, leziuni ale nervului optic;
- Tomografia computerizată (stadiul acut), imagistica prin rezonanță magnetică (stadiul subacut) al capului - poate detecta hemoragia subdurală, subarahnoidă, edemul cerebral, leziunile cerebrale, atrofia cerebrală, ventriculomegalia, fracturile liniare ale craniului;
- Puncția lombară/subdurală pentru a exclude neuroinfecția și a stabili hemoragia subarahnoidiană;
- Raze X ale membrelor și pieptului pentru a căuta fracturi;
- Testele de laborator pentru excluderea altor boli din DD.

Criteriile de diagnostic fiabile sunt [2]
- Hemoragii intracraniene - subdurale, subarahnoidiene;
- Edem cerebral difuz;
- Hemoragii retiniene, alte leziuni oculare;
- Fracturi de coastă/os lung.

Cea mai caracteristică este combinația hemoragiei subarahnoidiene, subdurale și retiniene. Hemoragiile retiniene fără antecedente de traume fac diagnosticul CRP foarte probabil.

Diagnosticul diferențial include
- Diateza hemoragică;
- Leziuni cerebrale;
- Neuroinfecții;
- Boli metabolice;
- Epilepsie;
- Intoxicaţie;
- Sindromul de moarte subită a sugarului [2,6,18].

Ieșire
- Mortalitate - 20-40%.
- Consecințe neurologice:
- Paralizia cerebrală;
- Întârziere mintală;
- Epilepsie;
- Probleme de învățare;
- Tulburări de comportament;
- Deficit de atenție;
- Tulburări de vorbire;
- Deficiențe de vedere, de auz [19,20].

Când se specifică etiologic aceste condiții, cu greu ne putem gândi la CRP.

Prevenirea
Putem preveni aceste consecințe și să promovăm sănătatea și dezvoltarea copiilor?

Se propune o abordare multidisciplinară cu participarea unui neonatolog, pediatru/medic de familie, psiholog, psihiatru și asistent social [10,12,21].
- Familiarizarea părinților și a medicilor cu natura CRP, consecințele acesteia și motivele care o determină - un factor cheie în prevenirea sindromului.
- Prezentarea medicului de familie în atmosfera familială.
- Un program pentru depășirea stresului, controlul emoțiilor.
- Crearea atitudinii corecte față de copilul care plânge.
- Abordarea și comunicarea adecvată cu copilul.
- Raportarea fiecărui caz nou echipei multidisciplinare care se ocupă de CRP și angajarea serviciilor de protecție a copilului.


Figura 1. Reprezentarea figurativă a mecanismului traumei capului


FIG. 2. Algoritmul comportamentului în caz de suspiciune asupra unui copil abuzat


FIG. 3. Mecanismul fracturilor de coaste la locurile tipice