Conf. Dr. Valentina Mincheva
NTB, Clinica de Cardiologie, Sofia

În stadiul actual, prevalența insuficienței cardiace rămâne ridicată și se așteaptă ca problema să se agraveze din cauza îmbătrânirii populației. Terapia diuretică este prima în indicațiile pentru comportamentul terapeutic în insuficiența cardiacă care afectează simptomele și congestia. Datele din studii privind beneficiile terapiei cu torasemidă sunt analizate. Sunt indicate beneficiile specifice ale medicamentului legate de activitatea sa antialdosteronică.

În ciuda numeroaselor progrese în tratamentul insuficienței cardiace (IC) din ultimele decenii, prevalența și severitatea acesteia rămân semnificativ ridicate - 23 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de IC, iar în Europa - 0,4-2% din populație suferă de IC [1]. Se estimează că 5,1 milioane de adulți americani au IC, 825.000 de cazuri noi apar în fiecare an. Până în 2030, se așteaptă ca prevalența IC să crească cu 46% [2] .

Efectele diureticelor asupra mortalității și morbidității nu au fost studiate la pacienții cu IC, spre deosebire de efectele altor clase de medicamente - inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), beta-blocante și antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi.

Cu toate acestea, diureticele sunt utilizate pe scară largă pentru ameliorarea dispneei și edemului și sunt recomandate la pacienții cu semne și simptome de congestie, indiferent de fracțiunea de ejecție.

Diureticele de buclă produc diureză mai intensă și mai scurtă decât diureticele tiazidice. Acestea din urmă nu sunt recomandate la pacienții cu funcție renală redusă.

Scopul diureticelor este de a realiza și menține euvolemia. Trebuie evitat riscul deshidratării care duce la hipotensiune arterială și disfuncție renală. Este bine cunoscut din practica clinică că terapia diuretică este asociată cu alte efecte secundare, cum ar fi hipokaliemia, hipomagneziemia, hiperuricemia, toleranța afectată a carbohidraților etc., a cărei restricție este o parte integrantă a comportamentului terapeutic.

Conform recomandărilor ESC [3] pentru comportamentul la pacienții cu IC, următoarele grupuri de diuretice sunt indicate în regimul terapeutic (Tabelul 1).

Tabelul 1: Grupuri de diuretice recomandate de ESC pentru tratamentul IC

Doze diuretice utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul insuficienței cardiace (cu sau fără fracție de ejecție conservată, cronică și acută)

Doza inițială (mg)

Doza zilnică uzuală (mg)

Diuretice de buclă a

Tiazide b

Diuretice care economisesc potasiul d

+ACEi/ARB

-ACEi/ARB

+ACEi/ARB

-ACEi/ARB

ACEi = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, ARB = blocant al receptorilor angiotensinei

a Pe cale orală sau intravenoasă, dozele trebuie ajustate în funcție de greutate, supradozele pot provoca insuficiență renală și ototoxicitate,

b Nu utilizați tiazide dacă filtrarea glomerulară este Proprietăți

Furosemid

Torasemide

Bumetanidă

Timp până la acțiune (min)

Concentrația maximă a serului (administrare orală) (h)

Influența absorbției alimentelor

Timp de înjumătățire (ore)

Durata efectului (ore)

Torasemida legată de proteine ​​trece prin glomerulii rinichiului și este transportată de sânge către tubul proximal, prin secreție în lumenul tubular, implicând pompe de transport ale acizilor organici. În lumenul tubular, torasemida ajunge la locul său de acțiune, bucla Henle. Locul specific de acțiune al torasemidei este Na/K/Cl, sistemul de transport în bucla Henle. Pompa ionică este blocată de torasemidă și ionii rămân în lumenul tubular, extragând apa datorită încărcării lor [4] .

Un alt mecanism major de acțiune al torasemidei este inhibarea legării aldosteronului de receptorul său din rinichi, inimă (celule endoteliale, cardiomiocite, fibrocite), adică. efect antialdosteronic. Furosemidul nu are acest efect. Acest lucru explică:

  • Excreția urinară mai mică de K + în comparație cu furosemida.
  • Manifestare mai puțin frecventă a toleranței diuretice.

Cu utilizarea pe termen lung a unor doze mari de diuretice, există o creștere compensatorie a sistemelor de transport de sodiu după locul acțiunii diureticelor de buclă - după brațul ascendent al buclei de Henle (în conductele distale și colectoare). Studii recente arată că aceste sisteme de transport sunt proteine ​​induse de aldosteron. Spironolactona inhibă creșterea acestor sisteme de transport cauzată de utilizarea diureticelor de buclă la șobolani. Aceasta înseamnă că efectul antialdosteronic al torasemidei poate duce la depășirea acestei toleranțe diuretice [5]. .


Efectele torasemidei asupra RAAS

CH duce la activarea RAAS. Renina transformă angiotensinogenul în Ang I, care este convertit în Ang II de către enzima de conversie a angiotensinei (ECA). Angiotensina II acționează asupra receptorilor AT1 (AT1R), ducând la efecte în aval, inclusiv producția și secreția crescută de aldosteron și aterogeneza stimulată, creșterea celulelor musculare netede vasculare, inhibarea apoptozei, stresul oxidativ crescut și inducerea vasoconstricției (Fig. 1). Aldosteronul circulant activează receptorii locali din miocard, ceea ce stimulează procesele de inflamație miocardică, moarte celulară, fibroză, hipertrofie și disfuncție LV care duc la IC. Aldosteronul stimulează retenția de sodiu, excreția de potasiu, ROS crescut (specii reactive de oxigen), disfuncția endotelială, apoptoza și creșterea activității citokinelor.

Torasemida poate inhiba efectele Ang II (A), secreția de aldosteron de către celulele suprarenale (B) și legarea receptorilor de aldosteron (C) (Fig. 1) și astfel poate inhiba dezvoltarea proceselor stimulate de aldosteron [6]. .

Figura 1: Efectele potențiale ale torasemidei asupra RAAS

tratamentul


Efectele torasemidei asupra fibrozei miocardice

Aldosteronul, precum și alte citokine, factori de creștere și hormoni, stimulează miofibroblastele să sintetizeze și să secrete doi precursori principali de colagen în inimă - procolagen de tip I și procolagen de tip III. Proteinazele procolagene sunt enzime care procesează procolagenul în molecule de colagen. Procolagenul de tip I și procolagenul de tip III sunt eliberați în circulație și sunt un indicator cantitativ al producției de colagen. Moleculele de colagen matur sunt procesate în continuare și formează în cele din urmă o rețea de colagen responsabilă de fibroza miocardică, ceea ce duce ulterior la remodelarea patologică a miocardului, disfuncția LV și CH.

Se crede că Torasemida inhibă sinteza colagenului prin inhibarea nivelului receptorilor de aldosteron (A), dar și prin reducerea activității enzimei procolagen proteinază [6]. .

Prin urmare, torasemida poate bloca RAAS și, prin urmare, poate întârzia remodelarea miocardului și îmbunătăți funcția VS la pacienții cu IC cronică [7]. .

Beneficiile așteptate ale efectelor suplimentare ale torasemidei antialdosteronice sunt:

  • Excreție redusă de K + și risc mai mic de hipokaliemie.
  • Dezvoltarea mai puțin frecventă a toleranței diuretice.
  • Inhibarea proceselor de remodelare cardiacă.

Dovezi pentru proprietățile și potențialul torasemidei sunt furnizate de o serie de studii comparative.

De exemplu, efectul tratamentului cu torasemidă și furosemidă a fost comparat la 50 de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică (clasa NYHA II-III), în ciuda tratamentului pe termen lung cu doze mici de furosemid și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. În acest studiu randomizat de 6 luni, deschis, s-au efectuat teste ecocardiografice și neurohumorale ca urmare a 25 de pacienți din grupul F (au continuat să primească aceeași doză orală de furosemid 20-40 mg/zi) și 25 de pacienți din grup T (primind torasemid în doză de 5-10 mg/zi, în loc de furosemid). Timp de 6 luni, parametrii au rămas neschimbați în grupul F, în timp ce pacienții din grupul T au avut un diametru telediastolic mai mic al ventriculului stâng [p] [7] .

Scopul studiului Torasemide în insuficiență cardiacă congestivă (TORIC) a fost de a investiga siguranța, tolerabilitatea și eficacitatea torasemidei la pacienții cu CHF comparativ cu alte diuretice într-un studiu descriptiv, post-comercializare, non-randomizat, non-randomizat.

Figura 2: Efectele torasemidei asupra fibrozei miocardice

Prezentul studiu arată date de la 1.377 de pacienți cu clasa II-III CHF, conform New York Heart Association (NYHA), care au primit terapie diuretică cu torasemidă, administrată oral 10 mg/zi. (n = 778), comparativ cu pacienții cărora li s-a administrat furosemid 40 mg/zi. pe cale orală (n = 527) sau un alt diuretic (n = 72) ca bază a terapiei standard existente timp de 12 luni. În plus față de siguranță și tolerabilitate, eficacitatea a fost evaluată în funcție de mortalitatea documentată, morbiditatea, clasa funcțională și nivelurile serice de potasiu la fiecare trei luni.

TORIC confirmă siguranța și tolerabilitatea torasemidei la pacienții cu CHF. Mortalitatea a fost semnificativ mai mică la torasemidă (n = 17, 2,2%) decât la furosemid/alt grup diuretic (n = 27, 4,5%) (p Concluzii

Torasemida este sigură și bine tolerată de pacienții cu CHF. Deși proiectul studiului nu a permis investigarea mortalității, studiul TORIC a arătat o mortalitate mai mică la pacienții cu CHF tratați cu torasemidă comparativ cu furosemidul/alte diuretice. Ameliorarea funcțională și incidența mai scăzută a potasiului seric scăzut au fost observate, de asemenea, în comparație cu cei care au primit furosemid/alte diuretice [8]. .

Spannheimer și colab. (1998) au studiat rezultatul clinic într-un studiu observațional retrospectiv care a implicat 400 de pacienți cu CHF pentru un an. 200 de pacienți tratați cu furosemid au fost comparați cu 200 de pacienți tratați cu torasemidă. Indicatorii clinici reprezintă o schimbare de clasă conform NYHA (New York Health Association). Rezultatele au arătat că pacienții tratați cu torasemidă au prezentat o îmbunătățire a clasei NYHA (38%) comparativ cu furosemida (24,5%) și au petrecut mai puține zile în spital timp de un an comparativ cu pacienții tratați cu furosemidă (62 față de 324 zile) [9] .

Există dovezi ale unui efect diuretic dependent de doză, dar kaliureza nu este dependentă de doză. Lambe și colab. (1986) aplică o i.v. doză de torasemidă la 8 bărbați sănătoși. Se determină excreția ionică și excreția urinară. Torasemida s-a dovedit a fi un diuretic puternic după administrare orală (10-100 mg) și i.v. aplicare (2,5-80 mg). La doze de 10 mg p.o. există o creștere semnificativă a diurezei [p] .

Nu s-au observat modificări semnificative ale electroliților serici (potasiu și magneziu), acid uric, colesterol total la 110 pacienți cu CHF tratați cu furosemid 40 mg tratați cu torasemid 5-10 mg timp de un an. Și glucoză serică [11] .

Analiza datelor privind rezultatele terapiei diuretice cu torasemidă la pacienții cu insuficiență cardiacă, precum și cunoașterea teoretică a mecanismelor specifice de acțiune intime ale medicamentului, oferă motive în unele publicații moderne pentru a ridica problema pacienților cu insuficiență cardiacă [12] .