Prof. Dr. Penka Perenovska
Clinica de Pediatrie, Spitalul Universitar „Alexandrovska”, Sofia

Astmul este o boală eterogenă, caracterizată de obicei prin inflamația cronică a căilor respiratorii. Acest lucru este determinat de un istoric de simptome precum respirația șuierătoare, dificultăți de respirație, senzație de apăsare toracică, tuse cu variabilitate, frecvență și intensitate variabilă, dispnee expiratorie variabilă (GINA 2015). Astmul bronșic este cea mai frecventă boală cronică în copilărie - 8-10% din toți copiii.

Astmul este cel mai frecvent motiv pentru vizitarea secției de urgență, spitalizări și ratarea zilelor școlare [19]. Patogenetic, combinația de predispoziție genetică, factori de mediu, infecții virale și stil de viață afectează sistemul imunitar în copilăria timpurie și poate duce la dezvoltarea bolilor alergice și astmului [1,17]. Majoritatea copiilor cu astm dezvoltă simptome la o vârstă fragedă, dar diagnosticul lor este adesea inexact și intempestiv. Diagnosticul precis al obstrucției bronșice în copilărie este foarte complicat de gama largă de boli în care pot exista tuse uscată, respirație șuierătoare, respirație scurtă și dispnee expiratorie. Astmul bronșic poate fi ascuns mulți ani sub masca „infecției respiratorii acute cu sindrom obstructiv” sau „bronșită recurentă”. Fluieratul este unul dintre cele mai frecvente motive pentru vizitarea unui medic generalist și pediatru, precum și pentru spitalizare, în special în copilăria timpurie. Scopul medicilor pediatri este de a-i identifica pe cei din „denunțătorii” care sunt viitori astmatici (Tabelul 1).

Tabelul 1: Semne/simptome sugestive de astm la copii ≤5 ani

marcă

Caracteristici sugestive pentru astm

Tuse neproductivă recurentă sau persistentă, care se poate agrava noaptea sau poate fi însoțită de respirație șuierătoare și dificultăți de respirație.

Apare cu exerciții fizice, râsete, plânsuri sau expunere la fum de tutun în absența unei infecții respiratorii.

Recurent, incl. în timpul somnului sau din cauza unor declanșatoare, cum ar fi activitate, râsete, plânsuri sau expunerea la fum de tutun sau aer poluat.

Dificultăți sau respirație grea sau dificultăți de respirație

Apare în timpul exercițiilor fizice, râs sau plâns.

Nu alerga, nu te joci sau râzi cu aceeași intensitate ca și ceilalți copii; obosește mai devreme în timp ce merge (vrea să fie purtat).

Istoria trecutului sau a familiei

Alte boli alergice (AD sau rinită alergică).

Astm la rudele de gradul I.

Încercați să tratați ICS cu doze mici și, dacă este necesar, SABA

Îmbunătățirea clinică peste 2-3 luni de tratament de control și agravarea la oprirea tratamentului.

Criterii distinctive de diagnostic pentru diagnosticul astmului bronșic [10]:

  • Joc; dificultăți de respirație; senzație de apăsare a pieptului și tuse!
  • Există de obicei mai multe tipuri de simptome respiratorii.
  • Simptomele apar variabile în timp și cu severitate variabilă.
  • Simptomele se agravează adesea noaptea sau în zori/trezire.
  • Simptomele sunt adesea provocate de exerciții fizice, râsete, alergeni, aer rece.
  • Simptomele apar adesea sau se agravează cu o infecție virală.

Factori de risc pentru dezvoltarea astmului bronșic la copii conform GINA [10] sunt:

  • Displazia bronhopulmonară.
  • Infecții respiratorii - bronșiolită.
  • Infecții parazitare.
  • Factori socio-economici.
  • Alimente și medicamente (aspirină).
  • Fum de tigara.
  • Obezitatea.
  • Poluarea aerului.
  • Predispoziție genetică: atopie, sex masculin, hipersensibilitate a căilor respiratorii.
  • Alergeni în casă: praf, păr de animale, gândaci, mucegai.
  • Alergeni în aer liber: polen, spori, produse chimice industriale, insecte.

Inițiativa Golbal pentru astm (GINA) [10] definește controlul astmului ca fiind simptome cronice minime (ideale fără), exacerbări minime (mai puțin frecvente), fără vizite de urgență la un medic, necesitate minimă (ideală fără) de medicamente „salvatoare”, fără restricții în activitatea fizică, variabilitatea diurnă a debitului expirator de vârf (VED) [8] .

O importanță deosebită pentru un control bun al astmului infantil este alegerea dispozitivelor pentru administrarea medicamentelor prin inhalare [6]. .

Două grupuri principale de medicamente sunt utilizate pentru tratament:

Medicamente pentru ameliorarea simptomelor acute

Sunt utilizate atunci când este necesar și acționează rapid pentru a depăși bronhoconstricția și simptomele acute însoțitoare (respirație șuierătoare, senzație de apăsare a pieptului și tuse). Acestea sunt utilizate în exacerbarea tuturor formelor de astm bronșic în copilărie - β2-agoniștii cu acțiune rapidă în doze adecvate sunt mijloacele de alegere [10] .

Medicamente de combatere a astmului

Acestea sunt aplicate zilnic pentru o lungă perioadă de timp pentru a obține și menține controlul astmului.

Includerea timpurie a CS inhalator modifică evoluția bolii [5]. Este necesară o titrare regulată a dozelor individuale pentru a asigura un control optim cu cea mai mică doză posibilă de ICS. Standardele internaționale definesc corticosteroizii inhalatori (ICS) ca o piatră de temelie în tratamentul astmului persistent [7]. Acestea sunt utilizate pentru controlul astmului persistent, indiferent de severitate, pentru a reduce necesitatea utilizării CS sistemice, pentru a îmbunătăți funcția pulmonară și calitatea vieții [10,20] .

ICS este cea mai eficientă terapie antiinflamatoare în tratamentul astmului infantil [10]. ICS reduce simptomele, exacerbările și previne remodelarea căilor respiratorii, reducând mortalitatea și morbiditatea în astm. Biopsiile căilor respiratorii ale pacienților cu astm care au urmat un tratament ICS de lungă durată arată o reducere semnificativă a anomaliilor histologice și a remodelării inflamatorii caracteristice bolii, infiltrarea mai mică a mastocitelor, eozinofilelor, limfocitelor T și a celulelor dendritice din submucoasă. hiperplazia celulelor calice secretoare de mucus, reducerea neovascularizării inflamatorii [21] (Tabelul 2).

Tabelul 2: glucosteroizi inhalatori

Medicament

Doze mici

Doze medii

Doze mari

Se recomandă verificarea creșterii copiilor cu astm tratat cu corticosteroizi inhalatori cel puțin o dată pe an (GINA 2018).

Glucocorticosteroizii inhalatori nu sunt asociați cu creșterea cataractei la copii.

ICS trebuie administrat cel puțin 3 luni pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru a obține un control bun al astmului bronșic.

Preparatele din grupul de cromoline [14] prezintă efect antiinflamator asociat cu stabilizarea membranei mastocitare.

Se recomandă includerea antileucotrienelor în tratamentul astmului bronșic ușor până la moderat, pe lângă CS inhalat. Modificatorii de leucotriene oferă beneficii clinice la copiii cu vârsta peste 5 ani la toate nivelurile de severitate [10,11], dar de obicei mai puțin decât cel al glucocorticosteroizilor inhalatori cu doze mici [13]. Modificatorii de leucotriene oferă protecție parțială împotriva bronhoconstricției induse de efort timp de ore după administrare, fără a-și pierde efectul bronhoprotector [3]. Ca terapie adjuvantă la copiii cu astm bronsic incomplet controlat de glucocorticosteroizi inhalatori, modificatorii leucotrienici oferă îmbunătățiri clinice moderate, inclusiv o reducere a exacerbărilor [10,16] .

Imunoterapia alergenică poate face parte din tratamentul complex al astmului ușor până la moderat la copiii cu vârsta peste 5 ani.

Agoniștii beta2 cu acțiune îndelungată [18] joacă un rol minor în tratamentul astmului infantil. Dacă se utilizează, β2-agoniștii cu acțiune îndelungată trebuie administrați numai în combinație cu o doză adecvată de glucocorticosteroid inhalat prescrisă de medicul curant și, de preferință, într-un inhalator combinat fix.

Tratamentul rinitei alergice care însoțește astmul bronșic se efectuează conform ARIA - antihistaminice (topice și orale), corticosteroizi nazali, decongestionanți la copiii mai mari, imunoterapie.

Abordarea etapizată în tratamentul astmului bronșic acordă o importanță deosebită faptului că astmul bronșic la orice vârstă este o boală în care baza simptomelor recurente este inflamația alergică cronică a căilor respiratorii. Tratamentul antiinflamator este necesar în toate cazurile de astm, cu excepția intermitentului.

Indicațiile pentru includerea regulată a dozelor mici de ICS sunt câteva dintre următoarele criterii:

  • Simptome de astm mai mult de două ori pe lună.
  • Trezirea din cauza astmului bronșic mai mult de o dată pe lună.
  • Cel puțin un simptom + factor de risc pentru exacerbări (GINA 2018).

Controlul pasului depinde de severitatea astmului (Fig. 1):

  • Astm ușor: bine controlat, pasul 1 sau 2 (dacă este necesar KGBA sau ICS cu doză mică).
  • Astm moderat - bine controlat în Pasul 3 (doză mică ICS/DDBA).
  • Astm bronșic sever: Pasul 4/5 (doză moderată sau mare de ICS/DDBA + alt supliment) sau rămâne necontrolată în ciuda tratamentului.

astmului bronșic

Omalizumab este un anticorp monoclonal uman care poate antagoniza acțiunea IgE în patogeneza astmului alergic. Mai multe studii, în special la adulți, au demonstrat că Omalizumab poate reduce nivelurile serice de IgE liberă, expresia receptorilor IgE în bazofile și secreția de histamină care stimulează antigenul. Siguranța și eficacitatea pe termen lung la copiii cu astm bronșic nu au fost bine studiate.

Datorită lipsei studiilor de siguranță pe termen lung, FENO nu poate fi recomandat în prezent pentru tratamentul cu ICS la pacienții diagnosticați sau suspectați de a fi diagnosticați cu astm (GINA 2017).

Motivele eșecului tratamentului:

  • Aderența slabă la regimul de tratament.
  • Tehnica de inhalare slabă.
  • Control slab al inflamației subiacente din doza de steroizi utilizată.
  • Utilizarea de medicamente antiinflamatoare inadecvate, tratament insuficient.
  • Lipsa cooperării în ceea ce privește regimul terapeutic.
  • Educație insuficientă a pacientului (familie).
  • Deblocarea factorilor din mediu.
  • Hiperdiagnostic (în special la copiii foarte mici).

Gravitatea astmului este subestimată la copiii cu această boală. Copiii mici nu își pot exprima simptomele și adesea au tehnici slabe de inhalare. Copiii mai mari neagă adesea simptomele pentru a evita medicamente suplimentare, spitalizări, activitate restricționată și „critici” din partea părinților pentru că nu au urmat tratamentul de control.

Controlul slab și lipsa de cooperare ar putea fi o consecință a unei scheme prea complexe, a neînțelegerii rolului medicamentelor de întreținere și control, unde nu se așteaptă o îmbunătățire imediată, circumstanțe sociale etc. [2,12]. Lipsa conștientă de încredere s-ar putea datora convingerii că tratamentul este inutil, nesigur și „captivant”. Este extrem de important să mențineți un regim de tratament simplu, adaptat nevoilor pacientului. Activitatea fizică a copiilor nu trebuie restricționată. Copiii cu astm ar trebui să trăiască într-un mediu fără fum și să nu viziteze locurile publice în care fumatul și tratamentul climatului în zonele fără poluare industrială sunt utile.