Prof. Dr. Ivona Daskalova, MD, Dr. Ts. Totomirova
Clinica de endocrinologie și boli metabolice, Academia Medicală Militară, Sofia

tratamentul

Terapia intensivă cu insulină este recomandată ca standard în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 1 [1]. Încercările de a trata acești pacienți cu premixuri în trecut nu au dat rezultate bune și utilizarea lor nu este recomandată în prezent. Schema intensificată asigură cele mai multe niveluri de insulină fiziologice din organism, asemănătoare funcției unui pancreas sănătos. Poate fi administrat ca injecții zilnice multiple de insulină (MDII) sau ca o perfuzie continuă de insulină subcutanată (CSII), așa-numita. terapia cu pompă.

Principiul tratamentului cu o pompă de insulină implică administrarea nivelurilor bazale de insulină și a unui bolus de insulină pentru a acoperi masa în sine. Se folosește numai insulină cu acțiune rapidă - un analog convențional sau de insulină, acesta din urmă fiind mai optim datorită avantajelor farmacocinetice ale acestora. În ultimii ani, odată cu dezvoltarea analogilor de insulină ultra-rapidă, utilizarea acestora a intrat și în perfuzii subcutanate de insulină, cu o îmbunătățire dovedită a controlului glucozei și reducerea episoadelor hipoglicemice [2]. .

Tratamentul cu pompă de insulină oferă o oportunitate și mai mare de a vă apropia de profilul real al unui pancreas sănătos. În funcție de nevoi, nivelurile bazale pot fi schimbate în diferite părți ale zilei, ceea ce este practic inaccesibil chiar și cu cele mai moderne insuline bazale. În funcție de cantitatea și conținutul de alimente luate, se administrează doze diferite de insulină în bolus, precum și diferite tipuri de bolus pentru a controla nevoile postprandiale. În plus, diferite pompe au capacitatea de a elibera bolusul în moduri diferite - unice, prelungite sau bifazate, în funcție de tipul alimentelor.

Avansarea noilor tehnologii face posibilă crearea de dispozitive mai mici și mai ușoare, ceea ce asigură confortul pacientului. Fiabilitate semnificativ îmbunătățită în ceea ce privește cantitatea de insulină eliberată, semnalizarea în cazul unui defect raportat al sistemului - blocarea cateterului, lipsa insulinei, pierderea bateriei. Au fost adăugate mecanisme pentru a proteja împotriva administrării de cantități mari de insulină din greșeală sau în alt scop. În ciuda cazurilor izolate descrise în trecut pentru influențarea pompelor de la semnalele telefonului mobil, aceste probleme sunt considerate acum depășite. Există opțiuni pentru conectarea la un dispozitiv pentru monitorizarea continuă a glucozei subcutanate și furnizarea de feedback cu administrarea de insulină. Evoluțiile recente au condus la crearea pompelor bicormale în care, pe lângă insulină, glucagonul este livrat și în țesutul subcutanat. Glucagonul este utilizat în principal ca factor contrainsular cu efectul său asupra ficatului pentru a preveni și/sau trata hipoglicemia și, eventual, pentru a permite înlocuirea insulinei mai agresivă [3]. .

Încercarea de a obține o aproximare maximă la funcția reală a pancreasului uman a dus la crearea așa-numitului sistem de pancreas artificial deschis (APS) [4]. Acesta este conceput pentru a regla automat cantitatea de insulină livrată de pompa de insulină pentru a menține nivelul zahărului din sânge în limite prestabilite pe parcursul zilei. Acest lucru se face prin comunicarea între pompa de insulină pentru a obține detaliile tuturor celor mai recente doze de insulină (bazală și bolus), prin conectarea la un dispozitiv pentru monitorizarea continuă subcutanată a zaharurilor (CGM) pentru a obține cele mai recente și cele mai recente rezultate a măsurătorilor zahărului din sânge și printr-un sistem de comenzi către pompă pentru a asigura siguranța și securitatea glicemiei obținute. De fapt, principiul funcționării pancreasului artificial se bazează pe un circuit închis dinamic, în care citirea senzorului de glucoză este alimentată continuu într-un algoritm „inteligent”, care, în consecință, controlează dimensiunea perfuziei hormonale.

Utilizarea pompelor de insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 este asociată cu niveluri postprandiale de glucoză plasmatică [5] și control global al glucozei, precum și cu un risc redus de hipoglicemie [6,7] și o calitate îmbunătățită a vieții [8], ca precum și o mai mare încredere a utilizatorului (pacientului) în comparație cu injecțiile multiple [9]. Administrarea insulinei evită astfel hiperinsulinizarea pacientului, conferă o mai mare libertate pacientului atât din punct de vedere motor cât și alimentar, o adaptabilitate mai mare în anumite situații.

După cum sa menționat, pompele furnizează insulină în organism în două moduri: bazală și bolus. Insulina bazală este o sursă continuă de insulină de 24 de ore care urmărește să asigure producția regulată de glucoză de către ficat și să mențină glucoza stabilă în timpul postului (între mese și în timpul somnului). Bolusul de insulină este administrat „după cum este necesar” de către pacient cu un aport alimentar (așa-numitul bolus alimentar) și/sau pentru a corecta nivelurile de glucoză care sunt peste nivelurile țintă ale pacientului (așa-numitul bolus de corecție).

Astăzi, recomandările pentru tratamentul cu pompă sunt extrem de largi și includ pacienții cu control glicemic suboptim, indiferent dacă au diabet de tip 1 sau tip 2, la copii și adolescenți, la femeile gravide, cu un fenomen pronunțat de zori, hipoglicemie frecventă la pacienții cu stil de viață greu, schimbări și activitate fizică frecventă, gastropareză [10]. Pe masă. 1 rezumă grupurile de pacienți cu beneficiile așteptate de la includerea pompelor de insulină.

Există încă o teamă în rândul pacienților și medicilor de a utiliza pompe de insulină pentru a trata diabetul. Un motiv este suspiciunea că pacienții nu vor putea folosi aceste dispozitive - lucru care este ușor de depășit cu o pregătire adecvată. Uneori, pacienții înșiși cred că tratamentul cu pompă de insulină îi scutește de obligația de a-și monitoriza starea sau cantitatea de alimente pe care o consumă, ceea ce nu este adevărat. Pacientul cu pompă de insulină trebuie să fie responsabil, fără tulburări mentale și mentale, să aibă dorința de a monitoriza glicemia de mai multe ori pe zi (de cel puțin 4 ori), de a determina cantitatea de alimente consumate, numărând numărul de carbohidrați consumați și să respecte urmăririle și prescripțiile medicale [11] .

Inițierea tratamentului cu o pompă de insulină necesită determinarea unui „mod de pompare”, un algoritm pentru administrarea insulinei bazale în timpul zilei, precum și determinarea anumitor factori care privesc sensibilitatea organismului la insulină. Doza zilnică totală este calculată ca jumătate din 75% din doza zilnică administrată până acum sau ca jumătate din doza zilnică calculată în raport cu greutatea corporală (= 0,5 înmulțită cu greutatea corporală în kilograme). 40-50% din doza zilnică totală calculată în acest mod dă doza zilnică bazală, iar cantitatea rămasă este doza zilnică în bolus. La copii și adolescenți, doza zilnică bazală/bolus poate fi diferită și, în general, nivelurile bolusului pot fi mai mari.

Doza zilnică bazală, împărțită în 24 de ore, dă nivelul bazal pe ore. Diferențele de niveluri bazale de ordinul 0,025-0,05E pot fi ajustate pentru diferitele tipuri de pompe, ceea ce permite o precizie excepțională a setărilor. Insulina bazală este administrată în cantități mici în fiecare oră și acționează asupra glucozei pentru o perioadă de timp. Dacă sunt necesare ajustări la nivelurile bazale, acestea din urmă ar trebui programate să înceapă cu două până la trei ore înainte de creșterea sau scăderea observată a zaharurilor.

Pentru a determina bolusurile, este necesar să se calculeze raportul dintre insulină: carbohidrați (ICR) și factorul de sensibilitate la insulină (ISF). Valoarea ICR dă numărul de carbohidrați în grame care sunt absorbiți de o unitate de insulină. Poate fi determinată în două moduri: cantitatea totală de carbohidrați consumată pentru zi este împărțită la bolusul zilnic total sau la „regula 450” - 450 este împărțită la doza zilnică totală. La unii pacienți, este adesea necesar să se determine mai multe ICR, diferite la diferite momente ale zilei, pentru a obține un control postprandial optim.

Factorul de sensibilitate la insulină (ISF) este un alt indicator important pentru determinarea bolusului. Se reflectă cu câte mmol/l o unitate de insulină scade nivelul glucozei. Se determină în conformitate cu „regula 1700” sau la pacienții cu hipoglicemie frecventă în conformitate cu „regula 2000” - 1700 (sau 2000) este împărțit la doza zilnică totală de insulină. Valorile acestor rapoarte pot fi modificate pe parcursul monitorizării pacientului și luând în considerare modificările reale ale nivelului de zahăr din sânge.

Este necesară monitorizarea continuă a glicemiei, a eliberării de insulină și a aportului de carbohidrați pentru a evalua și regla setările pompei de insulină. Aceste date pot fi obținute fie de către pacienți pentru a înregistra informațiile într-un jurnal, fie la unele pompe moderne, transferând informațiile din pompă către un software special și generând o serie de rapoarte. La fel ca toate regimurile de insulină, stabilirea insulinei în pompa de insulină este un proces continuu și continuu care necesită activitate atât de către endocrinologul supraveghetor, cât și de pacientul însuși.