La. Banchev, D. Stoyanova, D. Konstantinov
Clinica de hematologie și oncologie clinică pediatrică, UMHAT „Regina Joanna - ISUL”, Sofia

Trombocitopenia imună (ITP) este o boală hematologică autoimună care afectează trombocitele. Se datorează unei supraproducții de anticorpi direcționați împotriva antigenelor plachetare, ducând la distrugerea trombocitelor și suprimarea megacariocitopoiezei în măduva osoasă. În copilărie, ITP se manifestă de obicei ca o afecțiune acută care se autolimită inerent. Când se manifestă într-un curs cronic, necesită o abordare individualizată a monitorizării și menținerii numărului de trombocite la un nivel sigur, asigurând prevenirea episoadelor grave de sângerare.


Terminologie și epidemiologie

În 1753, medicul german Paul Gottlieb Werlhof a descris o afecțiune cu număr scăzut de trombocite și purpură cutanată [1], care timp de mulți ani a fost denumită purpura lui Werlhoff [2]. Ulterior, denumirea actualizată a unității nosologice a fost transformată din Purpura trombocitopenică idiopatică (ITP) în Trombocitopenie imună (păstrând abrevierea "ITP" din Purpura trombocitopenică idiopatică în sistemul imunitar și a unei reacții imunomediate (autoimune) în locul unui proces idiopatic [ 3] .

ITP afectează pacienți de toate vârstele și sexele, incidența fiind estimată la 3,3/100 000 de adulți pe an și între 1,9 și 6,4/100 000 de copii pe an [4]. În prezent, există o tendință de creștere a incidenței ITP, datorată parțial creșterii prevalenței numărului automat de trombocite ca parte a unui număr complet de sânge de rutină [5]. Aproximativ 20% dintre pacienții adulți cu ITP sunt diagnosticați cu alte boli autoimune (LES, tiroidită atoimună) sau infecții cronice [5]. .

Motivul autosensibilizării sistemului imunitar al individului și al producției de anticorpi (AT) direcționați către antigenele plachetare rămâne neclar. La un individ sănătos, trombopoietina este un regulator major al trombopoiezei [6]. Trombopoietina endogenă se leagă de receptorii megacariocitari ai măduvei osoase (CM), stimulându-i să producă trombocite. În condiții fiziologice, trombocitele se descompun în splină. Rata producției de trombocite este proporțională cu nivelul endogen al trombopoietinei. În ITP există o deficiență funcțională a trombopoietinei, contribuind la dezvoltarea trombocitopeniei [7] .

Deși s-a considerat inițial că geneza ITP este complet mediată de anticorpi, există acum dovezi în creștere ale unor mecanisme fiziopatologice suplimentare, cum ar fi distrugerea trombocitelor mediată de celule T și producția de trombocite suboptimală din CM [8]. De asemenea, s-a demonstrat că anticorpii vizați de trombocite se leagă de megacariocite, prevenind maturarea și producerea de noi trombocite. La copii, ITP poate fi declanșat ca parte a unui răspuns imun complex la o infecție virală (varicelă, rubeolă, rujeolă, oreion, etc.) sau vaccinări cu vaccinuri vii/atenuate [9]. Unii pacienți cu ITP dezvoltă anticorpi suplimentari împotriva altor organe și țesuturi, cel mai adesea sunt direcționați către glanda tiroidă [10] - aproximativ 40% dintre pacienții cu ITP demonstrează prezența TAT și MAT-At și aproape 25% dintre ei dezvoltă hiper/hipotiroidism subclinic sau evident [2] .


Forme de ITP

La diagnosticarea trombocitopeniei izolate [număr de trombocite] [3], diagnosticul ITP este considerat stabilit.Nomenclatura din 2009 identifică următoarele forme de trombocitopenie imună (Tabelul 1). După diagnosticul ITP până la 3 luni de la detectare, boala este Dacă scăderea numărului de trombocite persistă timp de trei luni după diagnostic, dar numărul de trombocite ajunge la 100x109L în decurs de 12 luni de la diagnostic, ITP este denumit „persistent”. Când numărul scăzut de trombocite persistă mai mult de 12 luni, starea este luată în considerare a fi o „formă cronică” ITP [3]. .

Forma ITP

Definiție

În termen de 3 luni de la diagnostic

Între 3-12 luni de la diagnostic

Mai mult de 12 luni de la diagnostic


Manifestări clinice și evoluția bolii

În copilărie, IPT a debutat brusc cu sindromul hemoragic cutanat (petechii, echimoze și sufuzii) la un copil altfel sănătos clinic. La aproximativ 2/3 dintre pacienți, anamneza relevă o infecție virală anterioară, implicând cel mai adesea căile respiratorii. Intervalul dintre infecție și debutul sindromului hemoragic poate varia de la câteva zile la săptămâni, cu un interval cel mai frecvent de aproximativ 14 zile [11]. Rareori la unii copii (3 cazuri la 100.000 de doze) ITP apare după administrarea vaccinului împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei (MMR) [12] .

Șaizeci la sută dintre copiii cu ITP prezintă doar hemoragii cutanate („purpură uscată”) (Fig. 1). Hemoragiile mucoasei („purpură umedă”) apar la până la 40% dintre pacienții pediatrici, cu epistaxis, hemoragii bucale și gingivale și mult mai rar hematurie, menoragie și sângerări GIT. Cu excepția manifestărilor hemoragice descrise, pacienții au raportat o stare generală bună, fără simptome precum febră, scădere în greutate, dureri articulare sau osoase. Examenul fizic nu a evidențiat limfadenopatie sau hepatosplenomegalie.

Figura 1: Sindromul hemoragic cutanat în ITP. (Arhiva echipei autorului)

dintre copiii

Prezența lor necesită extinderea planului de diagnostic diferențial. Trebuie avut în vedere faptul că limfadenopatia cervicală ușoară se găsește adesea la copiii mici, iar splina ușor mărită poate fi prezentă și la 5-10% dintre copiii cu ITP [13]. Sângerările severe care necesită spitalizare sau transfuzii de sânge sunt un fenomen rar la doar 3% dintre copiii cu ITP [14]. Complicația care pune viața în pericol (hematom intracranian) este o manifestare extrem de rară a bolii cu o frecvență de numai 0,1 până la 0,8% [15]. .

Există o bună corelație între numărul de trombocite și manifestările hemoragice, care se întâlnesc rar la trombocite peste 20x109/L. În majoritatea cazurilor, numărul de trombocite la debut este sub 30x109/L, deoarece pacienții fără manifestări hemoragice sunt mai predispuși să rămână nediagnosticați.


Studii paraclinice minime necesare

PAC a demonstrat trombocitopenie izolată. În cazurile pediatrice tipice, un număr total de sânge în paralel cu un examen morfologic (număr diferențial) este unul dintre singurele teste necesare pentru a face un diagnostic [16]. Puncția măduvei osoase (BMP) nu este recomandată ca examen de rutină la copiii cu o imagine clinică tipică a ITP. Conform cerințelor Asociației Hematologice Americane (ASH), indicațiile pentru DMO includ doar lipsa de răspuns la tratamentul ITP, simptome de debut atipice asociate cu malignitate sau insuficiență CM și apariția simptomelor în cursul bolilor care nu sunt tipice de ITP și necesită clarificări diagnostice diferențiale [17] .

Copiii cu ITP demonstrează oportunități excelente de recuperare după sau fără tratament.

Simptomele sângerării se rezolvă de obicei în câteva zile până la săptămâni, iar numărul de trombocite ajunge la niveluri normale în câteva săptămâni până la luni. În general, 70-80% dintre copiii diagnosticați cu ITP ajung la remisie completă în câteva luni [18]. .


„Monitorizare și așteptare”

Interesant este că în 87% din cazuri remisiunea se realizează în decurs de 6 luni de la debut, fără utilizarea tratamentului medicamentos [19] cu urmărire constantă a pacienților. O astfel de abordare a „monitorizării și așteptării” este considerată justificată, deoarece majoritatea cazurilor pediatrice demonstrează un curs benign și „autolimitat” [18]. Un număr de trombocite peste 30x109/L este considerat suficient pentru a furniza hemostază eficientă în cadrul urmăririi la domiciliu a pacientului [16]. În perioada cu număr scăzut de trombocite [18]. ASH recomandă aplicarea strategiei de „monitorizare și ascensiune” la toți copiii la care nu sunt detectate simptome de sângerare sau hemoragiile sunt limitate la piele [20]. .


Terapia medicamentoasă

În cazurile de hemoragie din membranele mucoase, precum și în cazul intervențiilor traumatice și chirurgicale, se consideră indicată terapia pentru creșterea numărului de trombocite. Medicamentele de primă linie la copiii cu PTI nou diagnosticați includ administrarea de glucocorticosteroizi și imunoglobulină intravenoasă (IVIG). În ambele abordări terapeutice, este de așteptat o creștere a numărului de trombocite în câteva zile de la începerea tratamentului [21]. Transfuzia de trombocite este contraindicată, cu excepția cazurilor rare de sângerări care pun viața în pericol sau intervenții chirurgicale de urgență [11]. Strategiile terapeutice de linia a doua (în ITP cronică, ITP corticosteroasă) includ utilizarea pe termen lung a IVIG, administrarea de anticorpi monoclonali (Rituximab), splenectomia, administrarea de agoniști ai trombopoietinei și altele, fiecare dintre acestea fiind asociat cu o varietate de efecte secundare pe termen lung [22]. Tratamentul copiilor cu ITP cronică este o provocare pentru echipa medic-pacient-familie.

ITP în copilărie se caracterizează printr-un curs benign și lipsa episoadelor severe de sângerare. Numărul scăzut de trombocite la debutul bolii, combinat cu manifestări hemoragice, poate fi o condiție alarmantă, dar nu pune viața în pericol. Majoritatea pacienților fără simptome de sângerare sau sindrom hemoragic cutanat izolat necesită doar monitorizare activă atunci când se abțin de la tratament. Pentru alți pacienți, sunt disponibile medicamente pentru a asigura o creștere în timp util a numărului de trombocite.

Pacienții cu o formă cronică a bolii reprezintă o provocare terapeutică.