Prof. dr. Dimitar Raev, MD
Spitalul Universitar Sf. Anna, Clinica de Medicină Internă, Sofia

Variabilitatea tensiunii arteriale (VAN) este un parametru fiziologic caracterizat prin fluctuații dinamice continue pe perioade repetate (de la secunde la ani). Scopul este de a asigura o perfuzie adecvată a organelor ca răspuns la cerințele în continuă schimbare. Gradul de expresie și profilul care caracterizează aceste variații ale AN definesc termenul VAN.

Severitatea VAN variază de la individ la individ. În ultimii ani, au apărut suficiente date pentru a susține ipoteza VAN ca factor de risc cardiovascular și ca o nouă țintă terapeutică. Obiectul de interes în această revizuire este VAN pe termen scurt, examinat de 24 de ore de monitorizare ambulatorie a AN.

Cuvinte cheie: variabilitatea tensiunii arteriale, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale

Variabilitatea tensiunii arteriale (VAN) este un parametru fiziologic caracterizat prin fluctuații dinamice continue pe perioade de timp repetate (de la secunde la ani). Aceste fluctuații sunt rezultatul interacțiunilor complexe dintre mediu, factori fizici (volemie, poziție corporală) și emoționali care induc modificări ale tensiunii arteriale (TA), pe de o parte, și mecanisme de reglare cardiovasculare (CC) care vizează menținerea homeostaziei. AN, pe de altă parte. Scopul este de a asigura o perfuzie adecvată a organelor ca răspuns la cerințele în continuă schimbare (de exemplu, creșterea tensiunii arteriale sub stres, scăderea tensiunii arteriale în repaus). Gradul de expresie și profilul care caracterizează aceste variații ale AN definesc termenul VAN [1]. Severitatea VAN variază de la individ la individ. În ultimii ani, au apărut suficiente date pentru a susține ipoteza VAN, ca factor de risc SS și ca o nouă țintă terapeutică.

În funcție de durata perioadei în care sunt raportate variațiile AN, există pe termen foarte scurt (beat-to-beat), pe termen scurt (24 de ore), pe termen mediu (de zi cu zi) și pe termen lung (vizită la vizită)) VAN. Obiectul de interes în această revizuire este VAN pe termen scurt, examinat prin monitorizarea ambulatorie de 24 de ore a AN (AMAN). Modificările de TA pot fi împărțite în două grupuri: (1) aleatorii (fără recurență) și (2) cele cu caracteristici specifice legate de recurența ritmurilor biologice (creștere dimineața a TA, scufundare nocturnă, scufundare inversă, scufundare a siestei, hipotensiune postprandială ). Primii sunt măsurați prin diferiți indici enumerați în tabel. 1 [2] .

Tabelul 1: Tipuri de indici pentru măsurarea VAN pe termen scurt (rezultatul modificărilor nespecifice ale AN) [2]

Frecvență:

Dispersie:

Abaterea standard (SD)

Coeficientul de variație (CV)

Independent de variabilitatea medie (VIM)

SD ponderat de 24 de ore

Secvenţă:

Variabilitatea reală medie

SD ponderat pe intervale

Instabilitate:

Diferență (maxim-minim AN)

Vârf (maxim AN)

Scădere (medie-minimă AN)

Al doilea tip de modificări ale tensiunii arteriale se măsoară corespunzător pentru fiecare modificare a indicilor specifici. Din cele enumerate în tabel. 1 indicatori care măsoară modificările aleatorii în AN, abaterea standard (SD) pentru o anumită fereastră de timp este cea mai des utilizată. Calculul său este inclus în aproape toate software-urile AMAN. Analiza spectrală este de asemenea aplicabilă în AMAN, deși puterea sa este în schimbări mai rapide în AN înregistrat beat-to-beat.

Cu toate acestea, nu este clar care dintre indicii VAN de mai sus sunt de preferat. Este logic să le alegeți pe cele care sunt susținute de rezultatele cercetării prognostice. Conform unei meta-analize recente [2], cei mai preferați indici sunt SD (SD ponderat special) și coeficientul de variație (CV = SD * 100/AN medie). Trebuie avut în vedere faptul că VAN calculat pe baza SD de 24 de ore nu este potrivit pentru evaluarea riscului SS, deoarece este puternic influențat de scăderea nocturnă a TA [3]. În schimb, ar trebui să se aplice indici care nu sunt afectați de modificările zi-noapte ale TA, cum ar fi SD ponderată (SD medie zi și noapte, ajustată pentru lungimea zilei și a nopții), variabilitatea reală medie (ARV), independent de variabilitatea medie ( VIM) [3]. SD și de zi pot fi de asemenea utilizate, dar separat. Cu toate acestea, în acest moment nu este clar care dintre ele este de preferat. Într-un studiu, variabilitatea TA nocturnă (SD nocturnă) a fost un predictor mai bun al evenimentelor SS decât cea a TA diurnă (SD diurnă) [4], cel mai probabil deoarece activitatea (în măsura în care există) pe timp de noapte a fost mai standardizabilă decât în ​​timpul zilei. Cu toate acestea, sunt necesare alte studii care susțin aceste date.

O serie de studii au demonstrat o relație independentă de 24 de ore a diferitelor componente VAN, cu afectarea organelor țintă (TBD) și evenimente SS. Chiar și cu aceeași tensiune arterială de 24 de ore, pacienții cu VAN mai mare au crescut masa musculară ventriculară stângă (LCMM) comparativ cu cei cu scădere [5]. Dezvoltarea aterosclerozei carotide precoce este accelerată la VAN> 15 mmHg comparativ cu VAN [6]. La pacienții adulți, creșterea VAN este asociată cu disfuncție cognitivă [7], chiar și în 24-h AN controlat optim [8]. VAN-ul de 24 de ore are un impact semnificativ asupra evenimentelor SS [2]. VAN (în special SD nocturn) poate avea un potențial semnificativ pentru reclasificarea riscului SS [4]. Într-un studiu realizat de Palatini și colab. s-a constatat că în TA sistolică nocturnă (SD) peste 12 mmHg CC mortalitatea este mai mare decât în ​​SD [4] .

Cu toate acestea, datele privind asocierea dintre evenimentele VAN ridicate și SS nu sunt unidirecționale.

Trebuie avut în vedere faptul că indicii VAN nu sunt interschimbabili și relația lor cu prognoza poate depinde de alegerea obiectului pentru evaluarea variabilității acestuia. De exemplu. variabilitatea diastolică (DAN) este un predictor mai precis al evenimentelor CC la hipertensivi mai tineri decât cel al SAN [9], în timp ce la persoanele în vârstă predictorul mai precis este variabilitatea SAN [9,10]. Acest lucru nu ar trebui să ne surprindă, deoarece variabilitatea sistolică se corelează cu arta. rigiditate [11], care este asociată cu vârsta și cu SAN crescut [11]. Un studiu amplu recent, care examinează relația dintre VAN și boala renală cronică (CKD) (în care rigiditatea articulară este un factor important) a arătat că, alături de deteriorarea funcției renale, variabilitatea SAN crește, dar nu și a DAN [12]. Acest lucru poate însemna că variabilitatea SAN reflectă influența art. rigiditatea și vârsta, iar cea a DAN este o consecință a funcției autonome afectate, cu o activitate crescută a sistemului nervos simpatic și a disfuncției endoteliale [13] .

Determinanții VAN pe termen scurt sunt: ​​activitate simpatică crescută și insuficiența baroreflexă rezultată, factori umorali, reologici, comportamentali și emoționali, veghe și somn, rigiditate arterială crescută, forțe mecanice generate de ventilație (Fig. 1) [1] .

Figura 1: Determinanți ai VAN pe termen scurt; eGFR - filtrare glomerulară, ERC - boală renală cronică

termen

Considerat ca un factor de risc independent, creșterea VAN poate fi, de asemenea, o nouă țintă terapeutică [1]. Este bine cunoscut faptul că VAN scade odată cu scăderea TA medie. Se știe mai puțin dacă o clasă antihipertensivă reduce VAN mai bine decât alte clase. Mai multe studii au arătat că antagoniștii de calciu cu dihidropiridină cu acțiune îndelungată au un potențial avantaj în reducerea VAN [14-16]. Pe de altă parte, trebuie evitată creșterea iatrogenă a VAN atunci când se utilizează medicamente cu acțiune scurtă. În acest aspect, indicele de omogenitate al efectului antihipertensiv de 24 de ore (SI) oferă o idee despre VAN realizat cu terapia. Acesta din urmă se corelează cu reducerea de 24 de ore. VAN și cu regresia UTO [17]. Combinația de medicamente cu acțiune îndelungată este un tampon util pentru fluctuațiile excesive de 24 de ore și se caracterizează prin cea mai mare SI [18-20]. Aderența la terapie reduce, de asemenea, VAN [21] .

AMAN trebuie utilizat pentru fluctuații mari la birou și la domiciliu. VAN ridicat este un semn de AH mascat, AH cu acoperire albă, risc ridicat de SS și tratament antihipertensiv ineficient [22] .

În concluzie, VAN pe termen scurt poate fi luat în considerare pentru utilizarea în stratificarea riscului SS. Cu toate acestea, nu există încă niciun parametru pentru utilizarea de rutină în practica zilnică din cauza lipsei unui prag general acceptat care să separe normalul de VAN patologic. Sunt necesare mai multe studii clinice pentru a confirma că reducerea medicamentului VAN duce la reducerea evenimentelor SS.