inferioare

  • Informații
  • Tipuri
  • Simptome
  • Tratamente
  • Cercetare
  • Produse
  • Bibliografie
  • Comentarii

Prin vene varicoase sau boală varicoasă se înțelege o dilatare patologică permanentă a venei asociată cu modificarea regresivă a pereților venosi. Această extensie poate fi localizată, cu cel puțin o zonă nodală, sau difuză. Adesea, în limbajul obișnuit, această patologie se numește varice.

Varicele sunt una dintre manifestările clinice ale bolii venoase cronice, reprezentând atât o problemă cosmetică, cât și o problemă medicală. Ele pot fi găsite în diferite părți ale corpului, dar sunt cele mai frecvente la extremitățile inferioare. Se numește dilatare neuniformă și plierea serpentină a venelor subcutanate ale picioarelor varice ale extremităților inferioare.

Epidemiologie

Varicele membrului inferior se numără printre cele mai frecvente boli care afectează populația vârstnică, afectând aproximativ 25% dintre femei și 15% dintre bărbații cu vârsta peste 15 ani. Potrivit diferiților autori, până la 89% dintre femei și până la 66% dintre bărbați în lumea dezvoltată au simptomele lor într-un grad sau altul.

Această afecțiune este cea mai frecventă după vârsta de 50 de ani. Este mai frecvent la femei. Are un rol ereditar. Se observă în special la fumători, la persoanele cu constipație cronică și la persoanele cu profesii care necesită a sta în picioare pentru perioade lungi de timp, cum ar fi lectorii, asistentele medicale, șoferii (muzică și autobuz), actorii de scenă și alții.

Etiologie

Etiologia varicelor extremităților inferioare este multifactorială și poate include:

  • creșterea presiunii intravenoase cauzată de statul prelungit în picioare
  • creșterea presiunii intraabdominale rezultate din tumoare, sarcină, obezitate sau constipație cronică
  • factori familiali și congenitali
  • vascularizație secundară cauzată de tromboza venoasă profundă
  • mai rar, un șunt arteriovenos

Varicele sunt mai frecvente la femei decât la bărbați și sunt legate de ereditate. Alți factori înrudiți sunt sarcina, obezitatea, menopauza, îmbătrânirea, statul în picioare prelungit, leziunile la picioare și tensiunea abdominală. Este puțin probabil ca varicele să fie cauzate de încrucișarea picioarelor sau a gleznelor. Mai puțin frecvent, dar nu în mod excepțional, varicele pot fi cauzate de alte cauze, cum ar fi obstrucția sau incontinența postflebitică, malformațiile venoase și arteriovenoase.

Refluxul venos este o cauză importantă. Studiile arată, de asemenea, importanța refluxului venelor pelvine pentru dezvoltarea varicelor. Varicele picioarelor se pot datora refluxului venei ovariene. Whiteley și echipa sa raportează că atât refluxul venei ovariene, cât și vena iliacă internă provoacă vene varicoase la nivelul picioarelor și că această afecțiune afectează 14% dintre femeile cu vene varicoase sau 20% dintre femeile care au avut naștere vaginală și au vene varicoase. picioare. În plus, dovezile sugerează că eșecul refluxului venelor pelvine poate fi cauza venelor varicoase recurente.

Există dovezi din ce în ce mai mari cu privire la rolul venelor perforante incompetente (sau „perforatoare”) în formarea varicelor.

Varicele pot fi, de asemenea, cauzate de hiperhomocisteinemie în organism, care poate descompune și inhiba formarea celor trei componente structurale principale ale arterei: colagen, elastină și proteoglicani. Homocisteina degradează permanent punțile de disulfură de cisteină și reziduurile de aminoacizi lizină din proteine, afectând treptat funcția și structura. Pur și simplu, homocisteina este o proteină „corozivă” de lungă durată, adică colagen sau elastină, sau proteine ​​pe tot parcursul vieții, adică fibrilină. Sindromul Klippel-Trenaunay și sindromul Parkes Weber sunt importante pentru diagnosticul diferențial.

Un alt motiv este consumul cronic de alcool datorat efectului secundar vasodilatator al gravitației și vâscozității sângelui.

Fiziopatologie

Mecanismul declanșator în dezvoltarea varicelor este considerat a fi o încălcare a funcționării normale a valvelor venoase cu apariția refluxului de sânge. La nivel celular, acest lucru se datorează unei încălcări a echilibrului fiziologic dintre celulele musculare, colagen și fibrele elastice ale peretelui venos.

În stadiul inițial, în prezența factorilor genetici de risc și a circumstanțelor provocatoare (de exemplu, starea prelungită în poziție verticală) există o întârziere a fluxului sanguin venos. În acest caz, tensiunea de forfecare se modifică, un parametru reprezentând un set de indicatori ai fluxului de sânge prin vas la care răspunde endoteliul. Celulele endoteliale răspund la aceste modificări și declanșează un mecanism cunoscut sub numele de „rulare a leucocitelor”.

Datorită interacțiunilor insuficient studiate, leucocitele merg la endoteliu și se „rostogolesc” pe suprafața sa. Dacă factorul provocator acționează mult timp, atunci leucocitele sunt fixate ferm de celulele endoteliale, activând astfel procesul inflamator. Acest proces de inflamație se răspândește în patul venos al extremităților inferioare, provocând și combinat cu disfuncția celulelor endoteliale și apoi o leziune a peretelui venos de-a lungul întregii sale grosimi. Acest proces se desfășoară în mod particular rapid în valvele venoase, care sunt supuse unei solicitări mecanice constante.

De regulă, supapele care sunt expuse la solicitări mecanice maxime sunt primele afectate. În acest caz, deplasarea patologică a sângelui are loc prin venele safene mari și mici, uneori prin vene mari perforate. Volumul excesiv de sânge în venele superficiale duce treptat la întinderea excesivă a peretelui venos. Volumul total de sânge conținut în patul venos superficial al extremităților inferioare crește. Acest volum crescut de sânge continuă să curgă în sistemul profund prin venele perforante, întinzându-le excesiv. Acest lucru duce la dilatarea și insuficiența valvei în venele perforante.

Acum, în timpul funcționării pompei musculare intravenoase, o parte din sânge este excretat prin venele perforante incompetente din rețeaua subcutanată. Apare așa-numitul reflux „orizontal”. Acest lucru duce la o reducere a fracției de ejecție în timpul „sistolei” pompei venoase musculare și la apariția unui volum suplimentar în patul superficial. Din acest moment, funcționarea pompei musculare intravenoase își pierde eficacitatea.

Hipertensiunea venoasă dinamică apare - la mers, presiunea din sistemul venos încetează să scadă până la nivelurile necesare pentru a asigura perfuzia normală a sângelui prin țesuturi. Apare insuficiența venoasă cronică. Inițial apare edemul, apoi împreună cu fluidul, celulele sanguine (eritrocite, leucocite) pătrund în țesutul subcutanat. Apar lipodermatoscleroza și hiperpigmentarea. Odată cu conservarea și agravarea ulterioară a tulburărilor de microcirculație și a stazei sanguine, celulele pielii mor și apar ulcere trofice.

Tablou clinic

Boala se dezvoltă încet - ani de zile și uneori decenii. În viitor, simptomelor subiective enumerate li se alătură edemul, care apare regulat seara și dispare dimineața. Mai întâi apare umflarea gleznelor și a spatelui piciorului, apoi se extinde la nivelul piciorului inferior. Odată cu apariția unui astfel de edem ar trebui să vorbim despre dezvoltarea insuficienței venoase cronice. Culoarea pielii devine albăstruie. Dacă pacienții nu primesc tratamentul necesar în acest stadiu, unii dintre ei dezvoltă hiperpigmentare a pielii picioarelor și lipodermatoscleroză. În cazuri mai avansate, apar ulcere trofice.

În mod sistematic, varicele primare ale extremităților inferioare pot fi clasificate în patru etape clinice:

  • Etapa 1 - asimptomatică.
  • Etapa 2 - simptomatică. Umflarea, greutatea, oboseala, senzația de arsură, crampele, mâncărimea și durerea sunt cele mai frecvente simptome.
  • Etapa 3 - modificări ale pielii. În acest stadiu, pigmentarea, eczemele, scalarea și celulita sunt frecvente. Aceste manifestări sunt de obicei localizate în treimea distală a piciorului și în principal în departamentul medial.
  • Etapa 4 - modificări ale pielii, lipodermatoscleroză și ulcerații. Lipodermatoscleroza este un stadiu avansat al insuficienței venoase cronice. Poate fi prezent ca rezultat al incompetenței venoase superficiale, singur sau în combinație cu insuficiență venoasă profundă. Acesta din urmă poate fi rezultatul refluxului, al unui obstacol sau al unei combinații a ambelor. Modificările microcirculatorii și procesul inflamator cronic duc la fibroză și cicatrici, care includ pielea, țesutul subcutanat și, uneori, fascia și periostul.
  • Ulcerul este ultima fază a varicelor superficiale sau profunde ale extremităților inferioare. Este de preferință localizat în partea medială, treimea distală a membrului, deși mai rar poate apărea în partea laterală a piciorului și în partea din spate a piciorului.

Nu varicele sunt periculoase, ci tromboflebita care apare pe fundalul ei. Tromboflebita (inflamația peretelui interior al venei) duce la formarea cheagurilor de sânge, care pot bloca lumenul venei cu formarea flebotrombozei și, de asemenea, separându-se de peretele vasului, intră în plămâni prin vena inferioară. sistem cava. În acest caz, poate apărea embolie pulmonară, care este o complicație gravă și uneori fatală.

Diagnostic

Testele imagistice nu sunt de obicei necesare pentru diagnostic, dar pot fi utile la pacienții cu simptome severe sau la pacienții obezi. Ele pot fi utile și pentru planificarea procedurilor, documentarea gradului de patologie vasculară sau identificarea sursei de reflux venos. Ecografia Doppler duplex este o modalitate simplă, neinvazivă, nedureroasă, ușor accesibilă, care poate evalua anatomia și fiziologia sistemului venos al extremităților inferioare. Ea poate evalua tromboza venoasă profundă acută și ocultă, tromboflebită superficială și refluxul conexiunilor safenofemorale și safenopoplitee. De asemenea, poate evalua competența și diametrul venelor subcutanate mai mari și mai mici și arhitectura vasculară a fluxului și a venelor perforante mai profunde. Alte studii mai puțin frecvent utilizate care pot fi utile la pacienți selectați includ venografia, reografia cu lumină reflexă, măsurarea presiunii venoase ambulatorii, fotopletismografia, pletismografia aeriană și volumul piciorului.

Alte metode de testare utilizate adesea pentru judecata expertului sunt metodele hemodinamice, cum ar fi:

  • fotopletismism și reografie cu lumină reflexă
  • pletismografie ocluzivă a venelor
  • fleodinamiometrie
  • măsurarea ambulatorie a presiunii venoase

Principala condiție prealabilă pentru tratamentul invaziv al varicelor este permeabilitatea și funcționalitatea dovedite a sistemului venos profund, adică trebuie exclusă tromboza venelor adânci sau proaspete.

Tratament

Opțiuni de tratament pentru varice ale extremităților inferioare includ tratament conservator, tratament cu laser extern, scleroterapie prin injecție, intervenții endovenoase și intervenții chirurgicale. Indicațiile pentru tratament se bazează în mare parte pe preferințele pacientului. Alegerea tratamentului este, de asemenea, influențată de simptome, potențialul de complicații iatrogene, resursele medicale disponibile, precum și prezența sau absența insuficienței venoase profunde și caracteristicile venelor afectate. Chirurgia vasculară pentru insuficiența venoasă poate fi indicată la pacienții cu durere și oboseală a picioarelor, umflarea gleznei, insuficiență venoasă cronică, probleme cosmetice, hiperpigmentare precoce, sângerări externe, ulcer progresiv sau dureros sau tromboflebită superficială.

Tratament conservator

Tratamentul conservator al varicelor nu trebuie opus tratamentului chirurgical. Este folosit împreună cu acesta, completându-l. Este utilizat ca tratament principal atunci când este imposibil să efectuați o intervenție chirurgicală. Tratamentul conservator nu vindecă varicele, dar ajută la îmbunătățirea bunăstării și poate încetini rata progresiei bolii. Se utilizează tratamentul conservator:

  • pentru a pregăti pacienții cu forme avansate de insuficiență venoasă cronică pentru tratament chirurgical
  • când intervenția chirurgicală dintr-un motiv sau altul este imposibilă sau întârziată
  • pentru reabilitarea precoce a pacienților în perioada postoperatorie

Tratamentul medical include utilizarea medicamentelor venotonice și vasculare de întărire sub formă de tablete, creme sau gel.

Tratament cu laser extern

Sunt disponibile numeroase mașini cu laser care furnizează diferite lungimi de undă ale luminii prin piele și în vasele de sânge pentru tratarea varicelor. Lumina este absorbită în vase de hemoglobină, ceea ce duce la termocoagulare. Tipurile de lasere includ coloranți pulsanți, impulsuri lungi, impulsuri variabile dopate cu granat de neodim itriu aluminiu (Nd: YAG) și lasere alexandrite. Potențial, orice ramură mică și dreaptă a unei vene poate fi corectată prin ablația laser externă. Cu toate acestea, terapia cu laser este de obicei utilizată pentru telangiectaziile și vasele mai mici, nu pentru venele mai mari. S-a demonstrat că laserele cu impulsuri lungi curăță complet venele cu diametrul mai mic de 0,5 milimetri. Pentru venele cu diametrul de 0,5 până la 1,0 milimetri, se obține îmbunătățiri, dar nu și clearance-ul.

Scleroterapia

Adesea efectuat tratament non-chirurgical al varicelor picioarelor și al „păianjenului” este scleroterapia, în care un medicament (sclerosant) este injectat în vene pentru a le constrânge. Medicamentele utilizate în mod obișnuit ca sclerozanți sunt polidocano, sulfat de tetradecil de sodiu, Sclerodex (Canada), soluție salină hipertonică, glicerină și glicerol de crom. Scleroterapia este folosită pentru tratarea varicelor de mai bine de 150 de ani. Scleroterapia este adesea utilizată pentru telangiectaziile (venele păianjen) și varicele care persistă sau se repetă după îndepărtarea venelor. Scleroterapia poate fi, de asemenea, efectuată cu ajutorul sclerosanților din spumă sub îndrumare cu ultrasunete pentru tratamentul varicelor mai mari, inclusiv a venelor subcutanate mari și mici.

Complicațiile scleroterapiei sunt rare, dar pot include cheaguri de sânge și ulcere. Reacțiile anafilactice sunt „neobișnuit de rare, dar pot pune viața în pericol”, iar medicii trebuie să aibă echipamente de resuscitare gata.

Ablația termică endovenoasă

Un tratament mai nou pentru varice este plasarea unui cateter lung și subțire care radiază energie (cel mai frecvent căldură, unde radio sau energie laser). Energia eliberată se prăbușește și scleroză venele. Se utilizează o varietate de tehnici. Deoarece este mai ușor să introduceți un cateter prin venă în aceeași direcție în care se deschid supapele, cateterul este cel mai adesea introdus în partea distală a venei și filetat proximal. Energia este eliberată din vârful cateterului. Pe măsură ce cateterul este îndepărtat, lumenul venelor se contractă. Vânătăile, etanșeitatea venei tratate, recanalizarea și parestezia sunt posibile complicații.

Tratament chirurgical

Din punct de vedere istoric, intervenția chirurgicală a fost cel mai cunoscut tratament pentru varice, mai ales atunci când este afectată vena safenă mai mare. Cu toate acestea, literatura de specialitate nu susține în mod constant intervenția chirurgicală ca opțiune finală de tratament. Majoritatea tehnicilor chirurgicale implică utilizarea mai multor incizii mai mici pentru a reduce cicatricile, pierderea de sânge și complicațiile.

Cea mai simplă procedură chirurgicală este ligatura, care implică ligarea unei vene varicoase în părți ale piciorului, coapsei și inghinei. Complicațiile potențiale includ recurența și agravarea presiunii venoase intravenoase.

Flebectomia și striparea sunt probabil cele mai faimoase proceduri. Cu toate acestea, ele reprezintă mai degrabă o colecție de proceduri decât tehnici unice. Pentru flebectomie, vena varicoasă este cartografiată și marcată pe piele utilizând modificări vizuale ale pielii sau cu ultrasunete Doppler duplex în timp ce pacientul stă în picioare. Pacientul este apoi plasat în decubit dorsal și o serie de incizii de puncție perpendiculară de 1 până la 2 milimetri sunt făcute pe venă la câțiva centimetri distanță.