Definiția splenic abscess

Abcesul splenic este o afecțiune rară și care pune viața în pericol. Cursul clinic, factorii etiologici, dezvoltarea bolii, tratamentul și prognosticul depind de abcesul unic sau multiplu. Este întotdeauna fatal dacă nu este tratat. Abcesul splinei este o colecție purulentă în splină din diverse cauze, care este localizată în parenchimul splinei sau în spațiul subcapsular. Abcesul splenic, ca toate celelalte abcese, este o colecție localizată sau colecții de țesut inflamator necrotic cauzate de agenți bacterieni, paraziți sau fungici. Splina este relativ rar afectată din cauza activității fagocitare eficiente a sistemului reticuloendotelial și, prin urmare, este mai probabil să apară la pacienții cu imunosupresie.

splinei

Etiologia, frecvența și răspândirea bolii

Abcesul splinei nu este o boală obișnuită în practica clinică (0,2% și 0,7% în autopsii). În prezent, diagnosticul poate fi pus relativ ușor, dacă este suspectat, prin tomografie computerizată și alte metode moderne de diagnostic. Dacă diagnosticul este ratat, mortalitatea ajunge la peste 70%, în ciuda tratamentului ulterior adecvat. Cu diagnostic și tratament în timp util, mortalitatea este sub 1%. Cel mai adesea se dezvoltă secundar, deoarece procesul inflamator pătrunde în vecinătatea altor organe și, uneori, infecția se răspândește prin fluxul sanguin. Incidența abcesului splenic datorită răspândirii hematogene scade treptat datorită utilizării crescute a antibioticelor la nivel mondial, dar incidența infecțiilor fungice crește datorită metodelor chimioterapeutice agresive. Răspândirea bolii crește treptat datorită posibilităților crescute de diagnostic, care pot face diagnosticul mai rapid și mai precis (CT și RMN).

Abcesul splinei are două vârfuri de prevalență în populație la vârsta pacienților, cu o incidență maximă observată în anii treizeci și șaizeci. Primul vârf al grupei de vârstă sunt persoanele cu vârsta sub 40 de ani care sunt imunosupresate în anumite boli sau consumatori de droguri intravenoase, dezvoltând abcese multiple (multiloculare). Al doilea vârf al pacienților este în grupa de vârstă peste 70 de ani cu diabet sau focalizare septică extracardică. De obicei dezvoltă un singur abces (unilocular).

Bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai des decât femeile.

În Africa, abcesul splenic este mai frecvent datorită prevalenței anemiei falciforme (factor de risc).

Clasificare etiologică (în funcție de tipul agenților cauzali)

  • Abces monomicrobian (1 agent microbian este izolat)
  • Abces polimicrobian (mai mult de 1 agent microbian este izolat) - aproximativ 10 - 15%
  • Abces steril (fără cauză izolată) - aproximativ 30%

Clasificare patogenetică

  • Infecție hematogenă sau metastatică: în endocardită
  • Incident embolic: abces splenic dezvoltat ca urmare a emboliei celulare în hemoglobinopatii, cum ar fi anemia falciformă
  • Boli infecțioase: abcesele splenice se pot dezvolta prin infecții din surse primare care sunt anatomic apropiate (de exemplu, abcese subfrenice)
  • Trauma splinei: infecțiile secundare se pot dezvolta din cauza traumei splinei
  • Sistemul imunitar suprimat: abcese induse de chimioterapie, cum ar fi leucemia

Clasificare patoanatomică

  • Abcese simple
  • Abcese multiple

Fiziopatologie

Abcesul splinei poate fi rezultatul:

Aproximativ 50% din cauzele abceselor splinei sunt bacterii aerobe, restul sunt bacterii anaerobe, ciuperci, protozoare.

  • Specii de stafilococi
  • Specii streptococice
  • Specii Salmonella
  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Specii de enterococi
  • Mycobacterium spp. (mai ales frecvent la imunocompromiși)

  • Bacteroides
  • Actinomyces
  • Specii de propionibacterii
  • Clostridium
  • Fusobacterium

  • Candida albicans
  • Candida tropicalis
  • Aspergillus
  • Pneumocystis jirovecii (P. carinii) (frecvent întâlnit la imunocompromiși)

Infecții parazitare (protozoare):

  • Entamoeba histolytica

Alte cauze mai puțin frecvente sunt:

  • Aureobasidium pullulans
  • Bacillus cereus
  • Brucella
  • Citrobacter freundii
  • Cryptococcus neoformans
  • Difteroide
  • Echinococ
  • Enterobacter
  • Malarie
  • Nocardia
  • Proteus mirabilis
  • Schistosomiaza
  • Shigella
  • Stafilococ epidermid
  • Pneumonie cu streptococ
  • Streptococcus pyogenes
  • Vibrio cholerae

Aspirații trebuie tratați, inclusiv cultura aerobă și anaerobă, colorarea Gram și hemoculturile. Cauzele neobișnuite ale abcesului splenic includ: Bartonella spp, Brucella melitensis, Streptobacillus moniliformis, Nocardia spp. și Burkholderia pseudomallei (neobișnuită în afara Asiei de Sud-Est cu sau fără o presupusă istorie a călătoriilor). Laboratorul ar trebui să fie notificat dacă este posibil să se izoleze B. melitensis sau B. pseudomallei din cauza necesității unei biosecurități crescute (măsuri de securitate, deoarece acestea sunt potențiali agenți bioteroristi și lucrează în laboratoare specializate pentru AEO. de organisme care urmează să fie examinate trebuie extinse pentru a include Mycobacterium spp, ciuperci (inclusiv Pneumocystis jirovecii) și paraziți pentru pacienții imunocompromiși.

Tablou clinic

Starea pacienților este gravă. Plângerile sunt de durere și greutate în hipocondrul stâng, temperatura crește, există frisoane. Febra debilitantă prelungită și oboseala generală sunt tipice. Pot apărea o serie de complicații, inclusiv peritonită. Pacienții „nu arată bine” vizibil. Următoarea triadă de simptome trebuie monitorizată - febră, greață și/sau vărsături, dureri abdominale (în special sub hipocondrul stâng) și mai ales dacă există splină „palpabilă”. De asemenea, prezența frisoanelor, durerii abdominale superioare, leucocitozei și dovezilor radiografice ale patologiei în regiunea toracică stângă, în special la pacienții imunocompromiși, este suspectată de abces splenic.

Simptomele frecvente ale unui abces splenic includ:

  • Temperatura
  • Durerea abdominală, cel mai adesea localizată în cadranul superior stâng sau mezogastric
  • Greață și vărsături
  • Simptome generale și mai puțin frecvente, cum ar fi oboseala, pierderea în greutate, transpirația și frisoanele

Simptomele suplimentare pot fi:

  • Durere condusă în umărul stâng
  • Confuzie
  • Durere în hemitoraxul stâng inferior
  • Tuse

Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Diagnosticul abcesului splenic

Pe lângă simptomele tipice, cum ar fi febra, greața, vărsăturile, durerile abdominale, „splina palpabilă”, există și necaracteristici, precum oboseala, pierderea în greutate, transpirația și altele. Alte simptome sunt mai puțin frecvente, cum ar fi durerea umărului stâng, confuzie, durere în hemitoraxul stâng inferior, tuse, „pacient cu aspect slab”, cu tahicardie. Hipotensiunea este cea mai frecventă la pacienții septici. Prezența sepsisului indică cel mai adesea că infecția este mai degrabă bacteriană decât fungică.

În revărsatul pleural stâng putem găsi o respirație slăbită în jumătatea toracică stângă (bază), ton de percuție plictisitor în chemitoraxul stâng. Prin palpare putem detecta splenomegalie discretă sau nu atât de discretă (splină palpabilă sau masă tumorală în abdomen), iar la auscultație se poate auzi frecarea splinei.

Testele de sânge, cum ar fi leucocitoza, nu au o valoare diagnostică ridicată, în special la pacienții imunocompromiși (pot fi absenți). Este necesară o hemoleucogramă completă cu număr sanguin diferențial și viteză de sedimentare a eritrocitelor, adesea modificată patologic.

Testele microbiologice sunt obligatorii, includ culturi aspirate, hemoculturi, plasarea materialului atât pentru infecții bacteriene, cât și pentru infecții fungice.

Deoarece simptomele clinice și paraclinice și examinările sunt necaracteristice, metodele imagistice sunt locul principal în diagnostic. Testele imagistice, cum ar fi ultrasunetele, tomografia computerizată, au făcut diagnosticul mai precoce și mai precis, ceea ce reduce morbiditatea și mortalitatea. Avantajele acestor metode sunt sensibilitatea ridicată și direcționarea directă către procesul patologic.

Diagnosticul cu ultrasunete: prezintă leziuni cu ecogenitate mixtă, zonă centrală anecogenă și zonă hiperecogenă din jurul acesteia. Avantajele sunt metoda rapidă, neinvazivă și extrem de sensibilă (75-100%). Se pot determina mărimea splinei, mărimea abcesului, ecogenitatea și localizarea acestuia.

Tomografie computerizată (cu și fără contrast): instrument de diagnostic și terapeutic la alegere în diagnosticul abcesului splenic. Avantaje:

  • Sensibilitate ridicată (88-100%)
  • Poate diferenția abcesele uniloculare de cele multiloculare
  • Poate identifica conținutul abcesului
  • Se poate determina densitatea abcesului
  • Poate diferenția abcesul splenic de chisturile splenice și hematoamele
  • Mai precis și mai precis decât ultrasunetele, în identificarea locației abcesului în raport cu alte organe interne în timpul drenajului percutanat

Diagnosticul diferențial al abcesului splenic

  • Chisturile splinei
  • Infarct de splină
  • Hematoame ale splinei
  • Abces subfrenic

Terapie pentru abces splenic

Tratamentul medicamentos

Tratamentul cu antibiotice trebuie să înceapă înainte de procedura TAB (biopsie de aspirație cu ac fin) și să continue până la o săptămână după această procedură. TAB utilizat pentru diagnostic este esențial pentru a determina tratamentul antibiotic corect, deoarece hemocultura poate să nu fie foarte indicativă. Alegerea antibioticului depinde de cauza izolată, dar intervenția chirurgicală timpurie trebuie luată în considerare întotdeauna, mai ales atunci când există factori de risc. Terapia cu antibiotice empirice cu spectru larg ar trebui inițiată în cazul în care se suspectează abces splenic, în special cu antecedente de factori de risc. Antibioticul selectat empiric trebuie să acopere streptococi, stafilococi și agenți gram-negativi aerobi. Se pot utiliza vancomicină sau oxacilină + aminoglicozidă, cefalosporine de a treia sau a patra generație, fluorochinolone sau carbapeneme. Dacă examinarea microbiologică arată ciuperca ca agent cauzal, începeți imediat amfotericina B și continuați timp de șase până la douăzeci și patru de săptămâni. Amfotericina B trebuie administrată direct în abces.

Tratament chirurgical

Tratamentul abcesului splenic depinde de etiologie. În abcesele bacteriene, splenectomia combinată cu terapia antibiotică ante și postoperatorie este cel mai adecvat tratament de alegere cu cea mai mică mortalitate comparativ cu drenajul percutan sau terapia antimicrobiană.

Drenaj percutanat

Drenajul percutanat este alegerea inițială pentru abcesul splenic (deși splenectomia este tratamentul definitiv) datorită riscului crescut de infecții la pacientul cu splenectomie. De obicei se face sub control cu ​​ultrasunete sau tomografie computerizată. Drenajul percutanat este:

  • prima alegere pentru tratamentul abcesului splenic;
  • sigur și eficient în comparație cu splenectomia atât la abcesele uniloculare cât și la cele multiloculare, în special la abcesele situate periferic;
  • preferat la pacienții cu afecțiuni critice și pacienții nepotriviti pentru anestezie generală, metoda mai atraumatică.

Avantajele drenajului percutanat
  • Păstrează splina, medicamentul ales la copii (prevenirea septicemiei postplenectomie)
  • Procedură mai ieftină și mai puțin riscantă operațională
Complicații ale drenajului percutanat
  • Hemoragia splenică
  • Lezarea altor organe abdominale
  • Septicemie
  • Pericol de apariție a empiemului
  • Pneumotorax
  • Formarea fistulei
  • Tromboza venoasă profundă
Contraindicații pentru drenajul percutanat
  • Abcese multiple sau septice
  • Inaccesibil din punct de vedere anatomic pentru drenaj ca polul superior sau în hilul splinei
  • Coagulopatii necontrolate
  • Ascita
  • Procedură chirurgicală simultană necesară pentru alte indicații, cum ar fi abcesul subfrenic
  • Perforarea unui abces sau sângerare
  • Hematom secundar infectat al splinei

Splenectomie

Splenectomia este cel mai eficient și definitiv tratament de alegere pentru abcesul splenic.