S. Ganeva, T. Lisichkova, A. Bueva

abordarea

Clinica de Nefrologie Pediatrică, SBALDB „Dr. Lisichkova”, Varna

Hematuria microscopică este o afecțiune frecventă la copii, afectând 4% din populația pediatrică. De obicei, se găsește accidental, la un test de urină de rutină sau la dureri abdominale. În majoritatea cazurilor, hematuria microscopică este benignă, dar poate fi un semn precoce al unei boli renale sau sistemice grave care necesită un diagnostic în timp util și un tratament adecvat.

Abordarea diagnosticului în detectarea hematuriei microscopice persistente la copii este treptată și se bazează pe tabloul clinic și testele de laborator:

  • Eliminarea probelor fals pozitive din banda de testare. În orice test de hematurie pozitiv, urina trebuie examinată la microscop și cel puțin 48 de ore după exercițiu. Cauzele unei benzi de test fals pozitive pot fi: concentrație ridicată de vitamina C în urină, pH alcalin al urinei, contaminare cu un antiseptic local, hemoglobinurie și mioglobinurie.
  • Următorul pas este de a determina dacă hematuria microscopică este combinată cu proteinurie, rata scăzută de filtrare glomerulară (GFR), edem sau tensiune arterială crescută. Acest lucru necesită teste diagnostice extinse - proteine ​​totale, albumină, fracții de complement (C3, C4 și CH50), titru antistreptolizină (AST), IgA, IgG, anti-dsDNA, ANA, anticorpi ANCA și ultrasunete abdominale, biopsie renală. Indicațiile pentru puncția biopsiei renale (PBS) în hematuria microscopică persistentă sunt o combinație a ratei scăzute de filtrare glomerulară, proteinurie (> 1 g/24h> 1 lună), hipertensiune arterială obscură și hematurie microscopică de peste 1 an.
  • Audiograma, biopsia cutanată și analiza genetică sunt discutate în cazul suspectării sindromului Alport și a altor hematurii familiale.

Etiologie de frunte pentru hematuria microscopică de origine renală la copii sunt: ​​glomerulonefrita acută poststreptococică (OPSGN), nefropatia IgA, sindromul Alport, hematuria familială benignă și nefrocalcinoza.

Ecografia renală ca metodă de screening neinvazivă este justificată la copiii cu microhematurie. Oferă informații valoroase despre prezența hidronefrozei, leziunilor parenchimatoase, anomaliilor structurale, anomaliilor vezicii urinare. Este extrem de valoros în cazurile de traume, masă abdominală palpabilă, suspiciune de formare a tumorii (deși malignitățile sunt cauze rare de hematurie la copii).

Când etiologia hematuriei originare din tractul urinar nu poate fi stabilită prin studii anterioare, se utilizează cistoscopia.

Prognoza de hematurie microscopică depinde de etiologia subiacentă și, în majoritatea cazurilor, este favorabilă. Diagnosticul diferențial este larg și, deși nu toți copiii necesită aceeași evaluare diagnostică, testarea sedimentelor urinare și testarea proteinuriei sunt de rutină. Prezența proteinuriei concomitente poate indica boli de rinichi care necesită diagnostic și tratament prompt. Restul testelor trebuie să fie în conformitate cu anamneza, examinarea fizică și rezultatele testelor de laborator. Testele invazive și de laborator extinse la copiii cu hematurie izolată sunt în cele mai multe cazuri ineficiente și deseori inutile.

Analiza retrospectivă

Analiza acoperă perioada 1 ianuarie 2016 - 1 ianuarie 2018 și include date de la Clinica de Nefrologie Pediatrică de la SBALDB „Dr. Lisichkova”, Varna, unde au fost 123 pacienți cu hematurie microscopică, cu vârste cuprinse între 4 luni și 17 ani.

Scop

Analiza își propune să determine semnificația clinică a hematuriei microscopice la copiii din orașul Varna și regiune, precum și să rezume datele privind frecvența hipercalciuriei idiopatice ca cauză a hematuriei microscopice.

Metodologie

Analiza a inclus pacienți cu hematurie microscopică la care au fost raportate trei sau mai multe probe cu mai mult de 5 eritrocite în urină centrifugată. Istoricul medical: istoric detaliat și vizat de infecție anterioară a tractului respirator superior (PID), incontinență urinară, disurie, dureri abdominale sau lombare, antecedente familiale de boli de rinichi.

Examinare fizică: cu măsurarea tensiunii arteriale.

Analize de laborator: hemogramă completă, CGA, creatinină serică (clearance-ul creatininei), uree, colesterol, teste serologice - AST, ANA, ADNA, C3, C4, IgA, IgG, IgM, ionogramă. Examinarea urinei, uroculturii, microalbuminuriei (MAU), cantității de proteine ​​în urină de 24 de ore și excreției de calciu în urină (raport Ca/Cr). La pacienții care nu pot colecta urină de 24 de ore, proteinuria este determinată de raportul proteină/creatinină într-o singură porție de urină. Opțional - oxalurie și acid uric în urină de 24 de ore.

Ecografia sistemului urinar (POS): la toți pacienții cu hematurie microscopică.

Biopsie renală: în prezența indicațiilor.

Copiii au fost împărțiți în trei grupe - hematurie microscopică simptomatică, hematurie microscopică asimptomatică izolată, hematurie microscopică asimptomatică combinată cu proteinurie.

Rezultate

Hematurie microscopică cu simptome clinice

La 75 de copii (60,9%) hematuria microscopică a fost combinată cu dureri abdominale și/sau lombare (65%), disurie, oligurie, polakiurie (44%), artralgie (5%), simptome de IGDP (14%), febră (72 %), erupție cutanată (1%). 6% dintre pacienți sunt diagnosticați cu patologie glomerulară - OPSGN, boală renală polichistică. Cauzele non-glomerulare principale sunt IPP și hipercalciuria, anomalii congenitale, urmate de urolitiază și traume.

Hematurie microscopică izolată asimptomatică

Hematuria microscopică izolată asimptomatică a fost găsită la 37 de copii (30%). 40% dintre ei au antecedente familiale de boli de rinichi. Hipercalciuria a fost raportată la 42% dintre pacienții cu hematurie microscopică izolată și 62% au avut un istoric familial pozitiv de urolitiază. Cauzele glomerulare sunt de doar 3% - cel mai adesea OPSGN. Nu a fost pus un diagnostic specific în 45% din cazurile de hematurie microscopică izolată asimptomatică.

Hematurie și proteinurie microscopică asimptomatică

La 11 copii (8,9%) hematuria microscopică asimptomatică a fost însoțită de diferite grade de proteinurie. Șase dintre aceștia (56%) au fost diagnosticați cu boală glomerulară (OPSGN și IgA-glomerulonefrita). Restul pacienților nu au urmărit și nu au avut un diagnostic specific.

Conform datelor sumare din urmărirea curentă, hematuria microscopică a reprezentat 89% din toți copiii spitalizați cu hematurie. La 21% din toți cei 123 de pacienți, nu a fost identificată nicio cauză a hematuriei microscopice. Cea mai frecventă etiologie a fost asociată cu IPP (52%) și hipercalciurie fără nefrolitiază (16,6%). Hipercalciuria și nefrolitiaza au fost găsite la 8 copii. Glomerulonefrita poststreptococică (cu hematurie microscopică, test AST pozitiv și nivel scăzut de C3, care a revenit la normal în 3 luni) a fost diagnosticată la 10 pacienți. La 15 pacienți, nivelurile serice de AST au fost crescute și niciunul nu a crescut anticorpii ANA și ADNA. Șase pacienți prezintă anomalii structurale ale tractului urinar - 4 cu sistem de drenaj dublu, 2 cu hipoplazie/displazie unilaterală și 2 cu polichistoză renală). Un pacient a suferit o puncție a biopsiei renale datorită microhematuriei persistente de înaltă calitate, proteinuriei și ultrasunetelor anormale ale rinichilor - rezultatele arată sindromul Alport.

Discuţie

Rezultatele prezentei analize arată că hematuria microscopică la copii în 8% din cazuri este asociată cu glomerulopatii. Majoritatea pacienților nu au un diagnostic specific. IPP sunt o etiologie de vârf pentru hematuria microscopică, iar diagnosticul și tratamentul lor în timp util sunt importante pentru protecția parenchimului renal.

Hipercalciuria este o cauză semnificativă a hematuriei microscopice la pacienții noștri. În 68% din cazuri este de tip absorbant. După urmărirea pe termen scurt, s-a constatat că hematuria se rezolvă în timpul tratamentului la 10 din cei 13 pacienți cu hipercalciurie. Deși copiii cu hipercalciurie prezintă un risc pe termen lung de a dezvolta nefrolitiaza, nu există studii pe termen mai lung care să arate necesitatea unui diagnostic precoce pentru a preveni aceste potențiale riscuri.

Concluzie

Determinarea excreției urinare de calciu este justificată în evaluarea de rutină a copiilor cu hematurie microscopică persistentă. La pacienții la care hematuria microscopică se datorează anomaliilor glomerulare, progresia către o boală relevantă clinic este însoțită de dezvoltarea hipertensiunii și/sau proteinuriei. Prin urmare, urmărirea pe termen lung a copiilor cu hematurie microscopică persistentă este obligatorie și trebuie efectuată prin măsurarea tensiunii arteriale și analiza urinei. Dezvoltarea hipertensiunii și/sau proteinuriei necesită reevaluare aprofundată și biopsie renală.