cardiac

  • Informații
  • Simptome
  • Tratamente
  • Bibliografie
  • Comentarii
  • Conectivitate

Boala care se dezvoltă cel mai adesea după un infarct miocardic este anevrism cardiac. Anevrismul cardiac poate fi, de asemenea, definit ca o afecțiune congenitală a mușchiului inimii și se poate dezvolta ca o complicație a leziunilor traumatice, infecțioase, postoperatorii. Anevrismul este în formă de sac și iese deasupra peretelui inimii. Cea mai frecventă locație a unui anevrism cardiac după un atac de cord este peretele anterior și ventriculul stâng al inimii.

Un anevrism este o zonă a unui perete defect care se umflă spre exterior. Un anevrism ventricular este un defect în camera stângă (sau dreaptă) a inimii, de obicei rezultatul unui atac de cord transmural. Există două tipuri de anevrisme - adevărat și fals. Un anevrism adevărat constă dintr-un perete miocardic deteriorat. Un anevrism fals este de fapt o ruptură în care peretele anevrismului nu este un miocard, ci mai degrabă un chenar exterior care conține (de exemplu, un pericard). Un anevrism ventricular stâng funcțional, o variantă a unui anevrism adevărat, se evidențiază în timpul sistolei ventriculare, dar nu în timpul diastolei. Este format din țesut fibros, cu sau fără fibre miocardice.

Epidemiologie

Într-un studiu de chirurgie a arterei coronare, 7,6% dintre pacienți au prezentat un anevrism ventricular stâng la o populație totală de 15.000 de pacienți. Un anevrism ventricular stâng a fost găsit în 22% din infarctul miocardic al peretelui anterior în decurs de 3 luni de la infarct. Anevrismul peretelui ventricular este asociat cu o mortalitate cardiacă ridicată, care poate fi de aproximativ 67% și respectiv 80%, timp de 3 luni și 1 an.

Infarctele miocardice inferioare și anterioare apar cu o frecvență aproape egală. Acest lucru explică 85% din locația reală a anevrismelor ventriculare stângi în peretele apical și anteroseptal. Incidența unui anevrism de perete posterior sau lateral inferior este foarte scăzută, de la aproximativ 5% la 10%. Această preferință pentru locul apical poate fi explicată prin faptul că există doar trei straturi musculare în partea superioară, comparativ cu patru straturi la bază. Anevrismele false tind să acopere suprafața posterioară sau diafragmatică mai des decât peretele apical sau lateral. Majoritatea anevrismelor ventriculare sunt asimptomatice și sunt evidente în timpul procedurilor de diagnostic de rutină.

Etiologie

Schlichter (1954) descrie în detaliu cauzele etiologice ale anevrismelor ventriculare. Etiologia unui anevrism ventricular stâng este clasificată după cum urmează:

1. Anevrism congenital - acesta este un tip sporadic în fiecare ventricul. Aceste anevrisme sunt de obicei mari și căptușite cu țesut fibros subțire. Au o comunicare extinsă cu cavitatea ventriculară și conțin sânge coagulat.

2. Anevrism dobândit: care poate fi clasificat în:

  • Ischemic - aproape 85% până la 90% din anevrismele ventriculare apar în condiții de infarct miocardic acut al peretelui anterior.
  • Traumatice - apar ca urmare a rănilor accidentale sau chirurgicale.
  • Infecțioase - cauzele frecvente includ endocardita infecțioasă, febra reumatică, sifilisul, tuberculoza, embolii septice, poliarterita nodoză și altele.
  • Idiopatic - un anevrism ventricular de etiologie necunoscută apare de obicei la africani și uneori la populația albă. Acesta este un anevrism neobișnuit, care apare adesea lângă inelul mitral sub forma unui anevrism subvalvular inelar. Se întinde inelul mitral și interferează cu funcția mușchiului papilar, chordae tendine și vârful valvei mitrale.
  • Alte cauze - hipertensiunea sistemică, utilizarea steroizilor și antiinflamatoarele nesteroidiene pot predispune la formarea anevrismelor. Alte cauze includ boala Chagas, sarcoidoza și altele.

Anevrismele ies în afară atunci când alte secțiuni ale inimii se contractă. Acestea interferează cu activitatea ventriculilor prin reducerea funcției contractile. Anevrismele, care constau în mare parte dintr-un amestec de cicatrici și un miocard viabil sau cicatrici subțiri, afectează funcția ventriculară stângă, provocând dilatarea paradoxală și pierderea contracției efective.

Anevrismele false sunt rupturi miocardice localizate în care aderențele pericardice restricționează hemoragia. Anevrismele false au de obicei o gură semnificativ mai mică decât diametrul său maxim. Anevrismele adevărate și false pot coexista, deși combinația este rară.

Anevrismul ventricular congenital este o malformație foarte rară care se observă cel mai frecvent în ventriculul stâng. Cele mai frecvente manifestări la pacienții simptomatici includ aritmii, evenimente embolice, rupturi și insuficiență cardiacă congestivă.

Anevrismul ventricular stâng este o complicație mecanică gravă după infarctul miocardic penetrant indus de artera coronară. Dacă pacienții nu sunt tratați prompt, un anevrism ventricular stâng poate provoca complicații precum insuficiență cardiacă, aritmie ventriculară, embolie sistemică și ruptură ventriculară.

Fiziopatologie

Infarctul miocardic transmural datorat ocluziei fie a arterei descendente anterioare stângi, fie a arterei coronare drepte dominante are ca rezultat formarea unui adevărat anevrism ventricular stâng. Două mecanisme principale sunt implicate în formarea sa, faza de expansiune timpurie și faza de remodelare târzie.

Faza incipientă a expansiunii

Un adevărat anevrism ventricular stâng după un infarct miocardic acut poate apărea încă din 48 de ore sau două săptămâni după infarct.

În câteva ore după infarct, are loc o subțire dură a zonei infarctului. Migrația celulelor inflamatorii în zona infarctului are loc până la 2 până la 3 zile după infarct. Acestea contribuie la liza miocitelor necrotice de la 5 la 10 zile. Unele miocite viabile sunt deseori prezente în zona infarctului. Fibrele de colagen sunt perturbate și împreună cu miocitele necrotice formează cel mai mic grad de rezistență la tracțiune miocardică. Hemoragia extravasculară poate apărea de obicei în zona infarctului, ducând la scăderea funcției diastolice și sistolice a inimii. Factorii care contribuie la formarea unui anevrism ventricular stâng în faza incipientă includ:

  • contractilitatea conservată a miocardului înconjurător
  • infarctul transmural
  • lipsa circulației colaterale
  • lipsa reperfuziei
  • hipertensiune
  • dilatarea ventriculară
  • subțierea pereților

Faza de remodelare târzie

Aproximativ 2 până la 4 săptămâni după infarct, remodelarea miocardică începe cu apariția țesutului de granulație foarte vascularizat. Se înlocuiește cu țesut fibros la 6 până la 8 săptămâni după infarct. Deoarece miocardul este înlocuit de țesut fibros, acesta reduce semnificativ grosimea peretelui ventricular din cauza pierderii miocitelor.

Tablou clinic

Anevrismele ventriculare cresc de obicei într-un ritm foarte lent, dar pot cauza probleme. Acest tip de anevrism crește de obicei în ventriculul stâng. Acest balon are potențialul de a bloca fluxul de sânge către restul corpului și, astfel, de a limita rezistența pacientului. În alte cazuri, un astfel de pseudoaneurism dezvoltat („fals anevrism”) se poate rupe, ducând uneori la moartea pacientului. De asemenea, cheagurile de sânge se pot forma în interiorul anevrismelor ventriculare și pot forma emboli.

Anevrismele mici sunt de obicei asimptomatice și sunt de obicei diagnosticate prin examinare de rutină. Cu toate acestea, anevrismele mari prezintă semne și simptome de tromboembolism, anomalii ale mișcării peretelui, defecte contractile, aritmii și moarte subită cardiacă. Simptomele frecvente asociate cu un anevrism ventricular includ:

  • oboseală
  • dificultăți de respirație
  • dureri în piept
  • palpitații
  • sincopă
  • retenție de lichide provocând umflarea gleznelor, picioarelor sau abdomenului
  • accident vascular cerebral sau fenomen tromboembolic al oricărui organ din corp
  • ischemie finală sau viscerală

Examinarea clinică a sistemului cardiovascular evidențiază anomalii asociate cu complicații asociate cu anevrismul ventricular. Semnele fizice care ar trebui să suspecteze un anevrism ventricular includ:

  • tahicardie
  • aritmii
  • anomalii ale impulsului cardiac
  • divizarea paradoxală a celui de-al doilea ton al inimii
  • al treilea ton al inimii

Diagnostic

Diagnosticul de anevrism cardiac este plasat după un istoric detaliat al datelor pacientului și al reclamațiilor acestuia. Se efectuează teste fizice, instrumentale și de laborator.

Dintre metodele instrumentale cu cea mai informativă valoare este electrocardiograma (ECG). Acest studiu oferă dovezi ale infarctului transmural extins cu prezența dinților QS și QR și arcuează înălțarea permanentă a segmentului ST cu o imagine constantă. ECG înregistrează o încălcare a ritmului cardiac și a permeabilității.

Electrocardiogramă

Există trei caracteristici electrocardiografice cheie ale unui anevrism ventricular stâng după infarctul miocardic acut: prezența dinților QS și QR și arcuirea elevării permanente a segmentului ST cu o imagine constantă. Alte descoperiri ECG pot include aritmii ventriculare, care pot fi complicații ale unui anevrism ventricular.

Radiografie toracică

În vederea anterior-posterioară sau ușor oblică a radiografiei toracice, anevrismul ventricular formează o opacitate bine limitată care iese în afara conturului cardiac obișnuit. În schimb, în ​​vederea laterală, formează o umbră rotunjită sau ovală, parțial sau complet suprapusă pe cea a inimii.

CT

Tomografia computerizată este o altă metodă imagistică fiabilă pentru anevrismele ventriculare stângi. CT cardiacă poate oferi o imagine mai bună a peretelui anevrismului și a prezenței trombilor parietali cu prețul riscului de nefropatie indusă de contrast. La pacienții cu boală cardiacă ischemică, evaluarea disfuncției segmentare a ventriculului stâng sub formă de subțierea peretelui și mișcarea redusă a peretelui poate fi efectuată cu CT cu fascicul de electroni.

Imagistica prin rezonanță magnetică este o modalitate fiabilă, neinvazivă, pentru identificarea anevrismelor ventriculare stângi și evaluarea resectabilității. În plus, RMN poate fi utilizat pentru a evalua cicatricile miocardice. În această aplicație, s-a aplicat o doză dublă de material de contrast pe bază de gadoliniu și s-a efectuat RMN 10-20 minute mai târziu. Constatările pot fi utile în elucidarea unui caz dificil de pseudoaneurism și în evaluarea viabilității țesuturilor (cicatrice mai mică de o treime din grosimea peretelui). RMN poate fi, de asemenea, utilizat pentru a calcula volumul ventriculului după excizia anevrismului.

Ecocardiografie

Ecocardiografia bidimensională ajută la demonstrarea clară a unui anevrism ventricular. De asemenea, poate ajuta la distingerea unui tip de anevrism adevărat de unul fals. Ecocardiografia cu flux de culoare poate identifica fluxul anormal în anevrism. Aceste informații pot ajuta la identificarea unui cheag de sânge. Calculul funcției sistolice și al volumului ventricular stâng se poate face cu ecocardiografie tomografică 3D.

Angiografie

Ventriculografia stângă a devenit „etalonul de aur” și cel mai precis test pentru diagnosticarea și localizarea unui anevrism ventricular stâng. Demonstră o zonă mare, discretă, de diskinezie (sau akinezie), de obicei în pereții anteroseptal-apicali. Uneori, ventriculul stâng poate prezenta, de asemenea, un tromb de perete. Partea exterioară a anevrismului se numește diskinetică, iar restul se numește akinetică. Fracțiunea circumferinței totale a ventriculului stâng, care apare ca un anevrism, este calculată ca procent.

Tratament

Tratamentul anevrismelor cardiace include tratament medical și chirurgical.

Tratamentul medicamentos

Un anevrism ventricular stâng asimptomatic mic sau mediu sau mare poate fi observat în condiții de siguranță, cu o supraviețuire așteptată de cinci ani de până la 90%. Tratamentul poate include optimizarea factorilor de risc pentru boala coronariană pentru prevenirea ischemiei, reducerea încărcăturii asupra inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a blocanților receptorilor angiotensinei și anticoagulare pentru prevenirea tromboembolismului. La pacienții cu un anevrism ventricular stâng mare cu simptome, tratamentul este același ca asimptomatic, împreună cu un tratament specific pentru tratarea complicațiilor. În ceea ce privește anticoagularea, riscul unui trombus ventricular stâng este cel mai mare în prima lună după un atac de cord acut. Prin urmare, este întotdeauna prudent să se anticoaguleze toți pacienții cu warfarină în primele trei luni după un atac de cord. Anticoagularea pe termen lung trebuie menținută la pacienții cu trombi mari și friați care ies în cavitatea ventriculară, embolizarea sistemică documentată după trei luni sau în timpul tratamentului cu anticoagulanți.

Tratament chirurgical

Indicațiile relative pentru chirurgia anevrismului ventricular includ:

  • mărirea documentată a anevrismului
  • marime mare
  • angină
  • insuficiență cardiacă congestivă
  • aritmie
  • pseudoaneurism
  • anevrism congenital
  • embolie

Toți pacienții considerați pentru intervenție chirurgicală ar trebui să fie supuși cateterismului cardiac drept și stâng cu arteriografie coronariană și ventricul stâng. Ar trebui efectuată o evaluare ecocardiografică a valvei mitrale cu insuficiență mitrală cu cateterism cardiac și ar trebui căutată o boală a valvei interne care nu răspunde la anuloplastie. Repararea anevrismului ventricular stâng implică anevrismomectomie, anevrismorfă și reconstrucție ventriculară, care necesită bypass cardiopulmonar și tehnică anestezică echilibrată. Dimensiunea finală a cavității ventriculare stângi la sfârșitul procedurii este crucială pentru rezultatele pacientului. Folosind tehnici tridimensionale de imagistică ventriculară stângă preoperatorie și postoperatorie, Cherniavsky și colegii săi au sugerat rezecție sau plasture de anevrism pentru a produce un volum ventricular stâng postoperator la sfârșitul diastolei de aproximativ 150 mililitri.

Abordările chirurgicale timpurii, incluzând anevrismectomia sau infarctomia nevizate cu sau fără revascularizare la pacienții cu anevrism ventricular stâng și tahicardie ventriculară rezistentă la medicamente, au fost abandonate din cauza mortalității operative ridicate. Odată cu avansarea tehnicilor de cartografiere electrofiziologică pentru a distinge locul focalizării aritmogene, se poate efectua ablația subendocardică țintită a focarului aritmiei anevrismului ventricular stâng.

Contraindicațiile relative pentru intervenția chirurgicală de corecție a anevrismului ventricular stâng includ creșterea riscului de anestezie, disfuncție miocardică, indicele cardiac sub 2,0 litri/metru pătrat pe minut, insuficiență mitrală severă, dovezi ale infarctului subendocardic și lipsa anevrismului cu pereți subțiri.