Vanya Kostadinova, Yordan Radkov, Darina Miteva
Sector educațional și științific în boli pulmonare și alergologie, MHAT „St. Marina ”, MU-Varna

bronșic

Astmul bronșic este o boală eterogenă care se caracterizează de obicei prin inflamație cronică și hiperreactivitate a căilor respiratorii. Diagnosticul se bazează pe simptome precum respirația șuierătoare și dificultăți de respirație, dificultăți de respirație, tuse și dovezi ale limitării variabile a fluxului de aer (obstrucție bronșică) de la un test funcțional de respirație (test de bronhodilatator pozitiv sau bronhoprovocare sau variabilitate semnificativă a funcției pulmonare între vize) . unui medic) [6] .

Severitatea astmului este evaluată retrospectiv în funcție de tratamentul necesar pentru controlul simptomelor (până la de două ori pe săptămână prezența simptomelor diurne și necesitatea ameliorării medicației, fără simptome nocturne, fără restricții ale activității fizice datorate astmului) și de exacerbări anterioare [6] .

O problemă majoră pentru sistemul de sănătate este astmul sever, care este estimat la 2-10% din toți astmaticii. Este asociat cu costuri medicale directe ridicate, absența de la locul de muncă sau de la școală, pierderea capacității de muncă [8]. Trebuie distins de așa-numitul. astm necontrolat. În ambele cazuri, pacienții prezintă simptome severe, o calitate slabă a vieții, pierderea mai rapidă a funcției pulmonare și adesea solicită asistență medicală, dar necesită o abordare diferită de profesioniștii din domeniul sănătății [3]. .

Tabelul 1: Afecțiuni diagnosticate greșit ca astm bronșic sever la pacienții adulți [4]

Disfuncția corzilor vocale

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)

Hiperventilație în atacurile de panică

Insuficiență cardiacă congestivă

Reacții adverse la medicamente (de exemplu, inhibitori ai ECA)

Tromboembolism pulmonar (BTE)

Leziuni endobronșice (tumoră, corp străin)

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Sindromul Churg Strauss

Astmul necontrolat este o cauză mai frecventă a simptomelor și exacerbărilor persistente și poate fi tratat mai ușor decât astmul sever. Astmul necontrolat este cauzat de diverse motive, cum ar fi diagnosticul incorect (12-30% dintre pacienții cu astm necontrolat au de fapt o altă boală) (Tabelul 1), tratamentul prescris inadecvat, neaderarea pacientului la recomandări, tehnica de inhalare slabă, expunerea la provocatori de astm. factori de mediu (fum de țigară, alergeni și iritanți), boli concomitente netratate (rinosinuzită, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee obstructivă în somn). Semnele astmului necontrolat pot fi:

Lipsa controlului simptomelor.

  • Exacerbări frecvente - tratament sistemic CS ≥ 2 ori față de anul precedent (fiecare curs durează trei sau mai multe zile).
  • Exacerbări grave - una sau mai multe spitalizări, terapie intensivă sau ventilație mecanică.
  • Restricția fluxului de aer - FEV1 [4] .

Astmul sever (refractar) este cel care necesită terapie cu corticosteroizi inhalatori (ICS) cu doze mari și un al doilea medicament de control (un β-agonist β-agonist DDBA/modificator leucotrienic/teofilină) cu sau fără corticosteroizi sistemici pentru ≥ 50% din controlate sau rămân necontrolate în ciuda acestui tratament [4,6]. Astmul controlat, care se agravează cu un tratament redus, este de asemenea clasificat ca sever [4]. .

Trăsăturile patoanatomice ale peretelui bronșic în astmul sever sunt: ​​îngroșarea țesutului conjunctiv subepitelial și a epiteliului, care este afectată proliferarea, apoptoza și sinteza citokinelor proinflamatorii; cantitate crescută de fibroblaste și celule musculare netede, contribuind la bronhoobstrucție severă și fixă. Inflamația poate fi clasificată ca eozinofilă, neutrofilă sau mixtă. La unii pacienți, celulele inflamatorii sunt absente sau slab reprezentate - în aceste cazuri, se presupune implicarea celulelor structurale ale bronhiilor în mecanismul astmului sever [4]. .

Creșterea producției de matrice extracelulară în căile respiratorii mici este caracteristic astmului fatal.

Astmul sever nu este o boală uniformă. Se manifestă cu fenotipuri diferite, adică. combinații de caracteristici ale organismului ca rezultat al interacțiunii factorilor genetici și a mediului, care sunt relativ stabile, dar nu se modifică în timp. În ciuda lipsei de fenotipuri larg acceptate în astmul sever, apar următoarele:

  • Fenotip atopic/alergic (mediat de IgE) cu debut precoce; povara familiei; asocierea cu alte boli atopice - dermatită atopică, rinită alergică; efect bun al anticorpilor anti-IgE.
  • Astm non-eozinofilic, debut tardiv și obezitate (mai ales la femei); fără antecedente familiale; există adesea rinosinuzite concomitente, polipi nazali și hipersensibilitate la aspirină; afectat favorabil de reducerea greutății.
  • Fenotip eozinofil (inflamație Th2) cu debut tardiv; simptome severe și exacerbări; fără alergii semnificative clinic; > 300 eozinofile/μL eozinofilie sânge ± spută; răspunde la CS orale și medicamente anti-IL5.

Detectarea caracteristicilor specifice ale fenotipului bolii la un pacient poate ajuta la prognosticul și alegerea tratamentului [2,4,5] .

Studiile prospective privind pierderea funcției pulmonare în astmul sever arată că sexul masculin, fumatul și fracția crescută de oxid nitric expirat (FENO) contribuie la o scădere mai rapidă a volumului pulmonar, în timp ce starea alergică poate juca un rol protector [12]. .

Tratamentul astmului bronșic este treptat - doza și numărul de medicamente sunt crescute sau scăzute pentru a controla boala cu cât mai puține și cât mai mici doze de medicamente posibil.

În ultimii ani, o serie de strategii și medicamente pentru tratamentul astmului sever au fost studiate în funcție de fenotipul bolii.

Deoarece pacienții adevărați rezistenți la corticosteroizi nu au un procent mare (aproximativ 11%) și sunt mai susceptibili de a fi relativ insensibili, în unele cazuri crescând doza de ICS peste normal (peste 2.000 mkg de beclometazonă sau echivalent) sau adăugând o doză mică de CS orală (până la 7,5 mg prednisolon zilnic) poate avea un efect bun. Datorită riscului de reacții adverse, această doză trebuie redusă din nou după 3-6 luni [4,6] .

Recomandările GINA (Global Initiative for Asthma) și Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul astmului bronșic includ un colinolitic inhalator cu acțiune îndelungată (tiotropium) ca adjuvant la tratamentul standard la pacienții cu vârsta peste 12 ani care au antecedente de exacerbări și/sau rămân simptomatice în ciuda utilizării ICS [6,14]. Ca urmare a acestui tratament, există o îmbunătățire a funcției pulmonare și o utilizare redusă a unui sedativ.

Tratamentul ghidat de spută este recomandat în centrele specializate pentru a efectua procedura de reducere a exacerbărilor și a dozei de ICS. Se bazează pe un studiu al compoziției celulare a sputei induse atunci când pacientul se află într-o stare stabilă - în prezența a 3% sau mai multe eozinofile, se recomandă creșterea dozei de ICS, indiferent de nivelul de control al simptomelor [ 4,6,9]. Un studiu realizat de Green și colab. arată posibilitatea de a reduce doza de ICS în eozinofilie în spută sub 1% [7] .

Studiul fracțiunii de oxid nitric expirat (FENO), care este sintetizat în plămâni în cantități mai mari în inflamație (în special în eozinofil, mediat Th2), poate fi folosit ca un marker neinvaziv pentru activitatea astmului, dar încă nu este suficient dovezi ale beneficiilor acestei strategii.

Termoplastia bronșică este o metodă recomandată la pacienții adulți strict selectați cu astm sever necontrolat numai în studiile clinice din cauza lipsei de date suficiente cu privire la eficacitatea și siguranța metodei [4,6]. În timpul procedurii, energia electromagnetică controlată este introdusă în pereții căilor respiratorii mari de mai multe ori bronhoscopic pentru a reduce mușchiul neted suplimentar, ceea ce reduce îngustarea bronhiilor și posibilitatea bronhospasmului cauzat de țesutul muscular neted.

Numărul de studii privind efectul terapiei biologice cu anticorpi monoclonali în astmul sever crește. Acestea vizează citokinele inflamatorii care sunt implicate în patogeneza astmului. Medicamentele sunt administrate prin injecție la intervale de 2 sau 4 săptămâni, în plus față de tratamentul standard de control. Acestea duc la o reducere a numărului de exacerbări și a dozei de ICS, precum și la diferite grade de îmbunătățire a funcției pulmonare și a calității vieții [2,4] .

Primul medicament aprobat pentru utilizare clinică la adulți și copii cu vârsta peste 6 ani cu astm alergic moderat până la sever și cu IgE serică crescută totală este anticorpul monoclonal umanizat anti-IgE omalizumab. Alte medicamente din același grup care sunt studiate sunt ligelizumab, quilizumab.
IL-5 este un mediator central în astmul eozinofil, sintetizat de un număr mare de celule inflamatorii - eozinofile, bazofile, limfocite Th CD4, celule NKT [2]. Anticorpii anti-IL-5 mepolizumab și reslizumab sunt indicați pentru tratamentul pacienților cu astm eozinofilic sever. Un alt medicament din grup este antagonistul receptorului IL-5 benralizumab.

Anticorpii anti-IL-13 lebricizumab și tralocinumab au arătat până acum o oarecare creștere a FEV1 fără a afecta exacerbările și simptomele în astmul sever.

Dupilumab este un anticorp anti-IL-4 receptor-α care blochează căile de semnalizare IL-4 și IL-13, indiferent dacă este sau nu eozinofilie, și în astmul necontrolat crește FEV1 și reduce numărul exacerbărilor severe [13]. De asemenea, are un efect benefic asupra polipozei nazale.

Studiul imunologiei și biologiei astmului sever și fenotiparea acestuia în funcție de tipul de inflamație fac obiectul unor cercetări intensive. Se speră că aceste cunoștințe vor duce la o mai bună înțelegere a naturii bolii și la crearea unor abordări eficiente de tratament în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului.