Rasheva, N. *, M. Galabova *, Kr. Koleva *, P. Nedev **, M. Georgieva *, G. Iliev **, P. Genova **
A doua clinică pentru copii *, clinică ORL **, MHAT „St. Marina ”, Varna, Departamentul de boli NH și ORL ** la MU-Varna

Refluxul gastroesofagian (GER) este un transfer retrograd al conținutului gastric către esofag cu sau fără regurgitare și vărsături. Acest fenomen fiziologic este cel mai frecvent după hrănire, de mai multe ori pe zi pentru o perioadă scurtă de timp (nu mai mult de 3 minute) și acoperă 1-5% din zi la sugarii sănătoși, copii și adolescenți [10,15] .

Spre deosebire de GER, care este o afecțiune fiziologică în copilărie, boala de reflux gastroesofagian (GERD) este un reflux patologic de conținut gastric în esofag asociat cu dezvoltarea complicațiilor [8,10]. GERD este cea mai frecventă tulburare esofagiană la sugari și copii, afectând calitatea vieții, aproximativ 75% din patologia esofagiană. Adevărata incidență a GERD este dificil de determinat din cauza spectrului divers al bolii [11]. .

Se estimează că 40% dintre nou-născuți au manifestări de GERD și aproximativ 8% dintre sugari au simptome de GERD. Cel mai probabil motiv pentru aceasta este imaturitatea structurilor nervoase și musculare responsabile de coordonarea dintre peristaltismul esofagului, sfincterul esofagian inferior și stomac. Ar trebui luate în considerare și anomaliile anatomice mai frecvente ale tractului digestiv superior la această vârstă [10]. La copiii prematuri și nou-născuți, diferite manipulări terapeutice (intubația, plasarea unui tub nazogastric) facilitează GERD. Odată cu maturizarea sistemului digestiv și nervos, precum și cu depășirea intoleranței alimentare, numărul copiilor cu GERD scade - 1/100 000 la copiii mai mari [3,16] .


Factori de risc, etiologie și patogenie

Factorii de risc sunt:

  1. Predispoziție genetică (rezultatele unor studii epidemiologice mari care implică gemeni sugerează o cale de moștenire autosomală dominantă).
  2. Obezitatea.
  3. Fumatul - la adolescenți, fumatul activ este asociat cu un risc crescut de esofagită, în timp ce la copii un rol similar îl are fumatul pasiv (în special mai mult de 10 țigări pe zi).
  4. Alergie la proteinele din laptele de vacă.
  5. Infecția cu Helicobacter pylori (date insuficiente pentru a susține teza conform căreia eradicarea infecției este asociată cu o incidență crescută a GERD).
  6. Astm bronșic - GERD înrăutățește severitatea astmului [4,10] .

Pe de altă parte, copiii cu astm care nu răspund la terapia convențională au de obicei rezultate patologice în monitorizarea pH-ului esofagian 24 de ore [4,5]. Acest lucru indică faptul că toți pacienții pediatrici cu astm bronșic nou diagnosticat ar trebui, de asemenea, testați pentru GERD.

Etiologia GERD este complexă și multifactorială, incluzând implicarea mai multor mecanisme - aciditatea gastrică, frecvența și durata episoadelor de reflux, golirea conținutului gastric, membrana mucoasă a esofagului, reactivitatea căilor respiratorii. Trei substanțe chimice diferite - acetilcolina, gastrina și histamina - stimulează producția de acid clorhidric de către celulele parietale ale mucoasei gastrice prin activarea H +/K + ATPaza [11]. .


Tablou clinic

GERD la sugari și copii mici include o varietate de simptome atât din sistemul digestiv, cât și din cel respirator sau se manifestă prin manifestări neurologice [10,11,16] .

Esofagian

  1. Tipic: insuficiență frecventă, vărsături, iritabilitate, sughiț, arcuire, creștere slabă în greutate, durere de arsură sau piept, durere abdominală (epigastrică), disfagie, hematemeză, respirație urât mirositoare, dificultăți la înghițire.
  2. Sindroame cu afectare esofagiană: esofagită de reflux, structură de reflux, deformare caracteristică a capului (sindrom Sandifer).

Sindroame extraesofagiene

  1. Sindroame dovedite: respiratorii: apnee, respirație șuierătoare, stridor, laringită de reflux, astm de reflux, pneumonie recurentă, eroziuni dentare la reflux.
  2. Sindroame cu conexiune presupusă: sinuzită de reflux, faringită de reflux, voce răgușită, otită medie recurentă, ALTE (apnee centrală), SIDS (sindrom de moarte subită).

În 1991, JA Kaufman a definit refluxul laringofaringian (LFR), o boală care s-a dezvoltat ca urmare a revenirii conținutului gastric la structurile supraesofagiene ale sistemului digestiv și respirator [1]. Se estimează că pacienții cu LFR sunt 10% din totalul pacienților ambulatori ORL. LFR este motivul dezvoltării [1,2] leziunilor laringiene asociate cu LFR (Fig. 1, 2, 3):

otolaringologice

  • Laringita posterioară.
  • Granuloamele corzilor vocale.
  • Ulcere de contact.
  • Inflația corzilor vocale.
  • Stenoza subglotică.


Diagnosticul și diagnosticul diferențial

În majoritatea cazurilor, diagnosticul este clinic, bazat pe simptomele și starea copilului, răspunsul la tratament [9,10,16]. Sugarii și copiii mici au doar manifestări orientative, dar nu specifice GERB.

Sunt utilizate diverse chestionare pentru a rezuma simptomele clinice și pentru a face un diagnostic probabil de GERD.

Chestionar privind refluxul alăptării (scor Orenstein) [9]:

  • Cât de des îi returnează bebelușul laptele?
  • Cât se întoarce de obicei copilul?
  • Revenirea pare dureroasă?
  • Refuză copilul să mănânce chiar și atunci când îi este foame?
  • Copilul se îngrașă dificil?
  • Copilul plânge mult în timpul și după hrănire?
  • Copilul plânge sau este neliniștit mai mult decât de obicei?
  • Câte ore pe zi plânge?
  • Crezi că bebelușul tău sughițează mai mult decât ceilalți bebeluși?
  • Există convulsii sau răsucire a corpului ca un curcubeu?
  • Copilul dumneavoastră a încetat să respire, are dificultăți de respirație, este roșu sau albastru?

Eu. 9 - reflux probabil.

Indicele de simptom de reflux pentru a evalua reclamațiile subiective ale pacienților cu simptom laringian și [1]:

  • Voce răgușită și probleme de voce.
  • Tuse.
  • Rularea secrețiilor din nas în gât.
  • Dificultăți la înghițirea alimentelor și a tabletelor.
  • Tuse după ce ai mâncat sau te-ai întins.
  • Dificultăți de respirație sau dificultăți de respirație.
  • Tuse iritantă.
  • Senzație de corp străin în gât.
  • Arsuri, arsuri la stomac, durere în spatele sternului, disconfort la nivelul stomacului.

Un scor peste 13 este considerat o abatere patologică, cu o probabilitate mare de reflux.

Monitorizarea pH-ului esofagian intraluminal prin măsurarea frecvenței și duratei episoadelor de reflux acid, gastroesofagian, în combinație cu impedanța intraluminală multiplă (MII), este acum standardul de aur pentru dovedirea GERD [13,14]. Avantajele MII (mai multe informații decât măsurarea obișnuită a pH-ului): sunt detectate refluxuri neacide, slab acide, refluxuri legate de alimente, se măsoară evaluarea simptomelor asociate cu refluxurile disponibile, mișcarea fluidelor, solidelor și aerului în esofag . Înregistrarea combinată MII și pH înregistrează refluxul lichid, indiferent de pH-ul acestuia, precum și episoadele de gaze. Recomandările Organizației Nord-Americane de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (NASPGHAN) și ale Organizației Europene de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) privind GERD în copilărie sunt că MII-pH, monitorizarea depășește măsurarea automată ca pH-metri ca episoade neacide, ușor acide și relația temporală cu simptomele [16] .

Cazurile de spasm laringian sever și stenoză supraglotică au fost descrise în literatură ca simptome neobișnuite ale GERD, care sunt afectate doar de administrarea IPP. În formele atipice, monitorizarea pH-ului pe 24 de ore joacă un rol important în diagnosticarea bolii [1,2,16] .


Indicații pentru măsurarea pH-ului

Pacienții cu simptome de GERD sunt împărțiți în trei grupe:

  1. Gastrointestinal.
  2. Pulmonar/laringian.
  3. Neurologic.

Tipuri de dispozitive pentru măsurarea pH-ului

  1. Staționar - măsurarea simultană a altor parametri - saturație, ritm cardiac, frecvență respiratorie, manometrie esofagiană.
  2. Portabil - convenabil pentru pacient și însoțitor, capacitatea de a efectua activități zilnice normale.

Dispozitivul are un cateter cu diametrul de 2,13 mm, cu lungimi diferite în funcție de vârsta, greutatea și înălțimea copilului:

  1. Alăptarea: mai mică de 75 cm.
  2. Copii: 75-150 cm.
  3. Adulți: peste 150 cm (Fig. 4).

Figura 4: pH-metrie la un pacient cu GERD sever și esofagită (experiență proprie)

Cateterele de impedanță combinate trebuie calibrate cu două soluții cu pH acid, alcalin și neutru. Se plasează prin nas la nivelul a două vertebre deasupra diafragmei, conform formulei Strobel (numai pentru sugari) [14]. Poziția exactă este confirmată de examinarea cu raze X. Cateterul măsoară mișcarea gazelor și lichidelor. Se determină mișcările acide (mai puțin de 4), ușor acide (4-7), neacide, precum și mișcarea numai a gazului și a amestecului (gaz și lichid). Există perioade de hrănire, perioade postprandiale, diferențe de a sta în picioare și culcat, în starea de veghe și somn (se reflectă prin apăsarea butoanelor), conexiunea refluxurilor cu simptomul este [14]. Electrodul pH-ului este sensibil la băuturi excesiv de fierbinți sau cu gheață, alimente acide, băuturi carbogazoase. Un program software este utilizat în analiză. Raportul include: reflux total, episoade de acid/slab acid/neacid, indicele de reflux - indicele total de expunere la acid, numărul total de simptome, defalcate în funcție de tip și relația lor cu episoadele de reflux [14] (Fig. 5).

Figura 5: pH-metrie la un sugar cu bronșiolită frecventă, laringită (experiență proprie)

Dezavantaje ale metodei: înregistrarea simptomelor poate fi neglijată de părinte.

Simptomul/indicele se bazează pe procentul de simptome care sunt legate de timp de episoadele de reflux și pot fi omise în înregistrarea de 24 de ore, dar pot fi legate de o afecțiune care pune viața în pericol. Nu există recomandări pentru o interpretare clară a relației temporale dintre reflux și simptome [14,16] .

Examinarea cu raze X a tractului gastro-intestinal superior cu material de contrast dovedește sau respinge anomalii anatomice care cauzează simptome asemănătoare GERD [7,16] .

Examenul endoscopic a evidențiat eritem, eroziuni, clar delimitate de mucoasa sănătoasă din jur, ulcerul peptic și structurile din GERD [7,16] .

Laringoscopia dovedește un proces inflamator nespecific. A fost dezvoltată o scară pentru a evalua cele mai frecvente modificări endoscopice ale mucoasei laringiene [1]:

  1. Edem subglotic.
  2. Obliterarea ventriculară.
  3. Eritem, hiperemie.
  4. Umflarea corzilor vocale.
  5. Laringian difuz.
  6. Modificări hipertrofice în comisura posterioară.
  7. Granulom/țesut de granulare.
  8. Secreție mucoasă endotraheală groasă.

Numărul maxim de puncte este 26, ca rezultat peste 7 este considerat un ghid pentru GERB.

Scintigrafia de 99 Tc este utilizată pentru a demonstra aspirația conținutului gastric [10,16] .

Ecografia abdominală nu este recomandată pentru a dovedi GERD. Poate fi folosit pentru a detecta sau exclude bolile concomitente [8,16] .

În prezent, standardul de aur pentru dovedirea GERD cu simptome esofagiene și extraesofagiene este prezența a cel puțin una dintre următoarele constatări [10,16]:

  • Date endoscopice privind leziunile mucoasei și esofagita la pacienții cu manifestări clinice tipice.
  • Esofagul Barrett dovedit histologic.
  • Ulcere peptice și stricturi în carcinomul esofagian respins histologic.
  • Test metric pH pozitiv cu MII.

În cursul procesului de diagnostic, examinarea cu raze X de contrast și tomografia computerizată sunt aplicate pentru a detalia proporțiile anatomice. Manometria esofagiană este utilizată pentru a evalua posibile tulburări de motilitate ale esofagului [16]. .

Diferitele simptome clinice ale GERD necesită un diagnostic diferențial larg. La nou-născuți și sugari este necesar să se excludă anomaliile congenitale ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi stenoza pilorică, stricturile și stenozele stomacului și intestinelor, duplicarea intestinului, malrotarea (volvulus, pancreasul inelar, sindromul arterei mezenterice superioare și infecția arterială). boli metabolice, uremie, insuficiență suprarenală, presiune intracraniană crescută [4,6,10,12] .

Steagurile roșii, adică Simptomele de anxietate la sugarii cu insuficiență și/sau vărsături sunt: ​​vărsături ale bilei, hematemeză, melenă, debut al vărsăturilor după 6 luni, scădere în greutate, diaree sau constipație, febră, letargie, hepatosplenomegalie, bombardare fontanelă, micro sau macrocefalie, convulsii, balonare sau tensiune [8] .

La copiii mai mari, un diagnostic diferențial al GERD se face și cu: infecții, alergii, boli metabolice și endocrine, uremie, presiune intracraniană crescută, ulcer peptic, acalazie, boli hepatobiliare, pancreatită, precum și migrenă, otrăvire, sarcină, Muen sindrom.

Manifestările respiratorii includ boli bronhopulmonare și cardiace, laringotraheomalacie, hipertrofie/infecție adenoidă și amigdaliană, fibroză chistică, astm bronșic, alergie respiratorie și aspirație pentru corp străin [8,10,16]. .

Rolul GERD în unele cazuri de astm bronșic este cunoscut, iar primatul GERD în aceste condiții rămâne controversat [4]. .

Cazurile de spasm laringian sever și stenoză supraglotică au fost descrise în literatură ca simptome neobișnuite ale GERD, care sunt afectate doar de administrarea IPP. În formele atipice, monitorizarea pH-ului pe 24 de ore joacă un rol important în diagnosticarea bolii [3,7,13] .

Având în vedere lipsa simptomelor specifice, diagnosticul GERD trebuie făcut pe baza indicilor clinici ai simptomelor și a MII-pH, care oferă mai multe informații decât măsurarea obișnuită a pH-ului, deoarece permite studierea refluxului non-acid și a relației dintre simptome și episoade de reflux. Cooperarea strânsă dintre medicii de familie, specialiștii în ORL, medici pediatri și gastroenterologi pediatri oferă o oportunitate de a rafina diagnosticul și de a determina abordarea terapeutică corectă în tratamentul GERD la copii.