Boli ale aortei toracice

aortei

Tehnica chirurgicală pentru anevrisme ale aortei ascendente și ale rădăcinii aortice. p.69 Tehnica chirurgicală pentru anevrisme ale arcului aortic. p.73 Tehnica chirurgicală pentru anevrisme aortice descendente. p.78 Rezultate. p.81 Tratament endovascular. p.83 Tehnica implantării. p.84 Tratament endovascular pentru anevrisme de aortă toracică. p.85 Tratamentul endovascular sindromul aortic acut. p.86 14 ani de experiență în tratamentul chirurgical al anevrismelor toracice aortice la Clinica de Chirurgie Cardiacă UMHAT St. George. p.88 Referințe. p.95 2

Abrevieri AD disecție aortică AA anevrism aortic TA anevrism toraco-abdominal IMH hematom intramural (IMH) PAH penetrant ulcer aterosclerotic (PAU) CT tomografie computerizată RMN imagistică prin rezonanță magnetică nucleară TA OAS sindrom aortic acut ACS sindrom coronarian acut ARB blocante ale receptorilor angiotensinei CA circulator Electroencefalografie EEG IAD disecție aortică iatrogenă IE endocardită infecțioasă IBS boală cardiacă ischemică LDSC sindrom EDS DDSC sindrom LDS sindrom EDS perfuzie PTFE Polietetrafluoretilenă (politetrafluoretilenă) FET Elefant congelat Trunchi CST lichid cefalorahidian ECC extracorporeal circulație endocardică Transcavacular Transcac respirator aortic sindrom de suferință MODS Sindrom de disfuncție a mai multor organe IRAD - Registrul internațional al disecțiilor acute aortice 3

Figura 1: Anatomia aortei Structura peretelui arterial Structura peretelui arterelor depinde de hemodinamica din acestea și de calibrul lor. În timpul sistolei camerelor din aortă și trunchiul pulmonar, o anumită cantitate de sânge este expulzată sub presiune, care le întinde pereții. Urmează diastola inimii, iar secțiunile întinse ale acestor vase se contractă și împing sângele în direcția distală. Următoarele vase arteriale prin care se propagă valul de sânge cad într-o stare similară. Prin urmare, în interiorul zidurilor acestor 9

Figura 2: Dezvoltarea embrionară a inimii 1. Hipoplazia aortică Poate fi cauzată de tulburări embrionare, anomalii cromozomiale și genetice, sifilisul aortic, sindromul Marfan, sindromul Williams, sindromul hipoplastic al inimii stângi și altele. Sindromul Williams este o tulburare cromozomială descrisă pentru prima dată în 1961 și numită după descoperitorul său. Frecvența sa este de la 1: 7500 la 1:20 000 de nou-născuți. Simptomele bolii includ anomalii cardiovasculare (stenoză aortică supravalvulară, hipoplazie aortică), malformații faciale specifice, buze groase și gură largă, culoarea irisului în formă de stea, filtru alungit, edem periorbital, fante înguste ale pleoapelor, dinți mici distanțați cu bărbia), ușoare până la întârziere mintală severă, vorbire târzie (aproximativ 3 ani) cu tulburări de vorbire, scădere a memoriei, dificultăți de alimentație, hipotiroidism, hernie inghinală și altele. J-4 12

Figura 11: Ruptură aortică acoperită la un pacient în vârstă de 63 de ani, cu probleme de durere toracică. Caracteristicile diferitelor studii de diagnosticare imagistică sunt prezentate în Tabelul 6 E-8. Tabelul 6: Comparație între metodele de diagnostic imagistic TTE/TEE CT RMN Angiografie IVUS Sensibilitate ++ ++ +++ ++ +++ Specificitate +++ ++ +++ ++ +++ Clasificare +++ ++ ++ + ++ Localizarea rupturii intime +++ - ++ + + Regurgitare aortică +++ - ++ ++ - Revărsat pericardic +++ ++ ++ - - Hematom mediastinal ++ +++ +++ - + Angajare a ramurilor aortice + ++ ++ +++ +++ Implicarea arterei coronare ++ - + +++ ++ Expunerea la raze X - ++ - +++ - Confortul pacientului + ++ + + + Confort pentru urmărire- sus ++ ++ +++ - - Accesibilitate intraoperatorie +++ - - + + Tratament Rezultatul de succes la pacienții cu disecție aortică necesită oprirea progresiei rupturii mediului și prevenirea ruperii peretelui aortic slăbit. Deoarece defectul aortic este structural, tratamentul chirurgical este cea mai eficientă abordare terapeutică pe termen lung. 35

Figura 12: Algoritm pentru tratamentul și diagnosticul SCA S-16, M-11 Tratamentul sindromului aortic acut rămâne o provocare care are ca rezultat dezvoltarea de noi tehnici chirurgicale și percutanate. O treime din decesele legate de SCA sunt rezultatul insuficienței organice severe, ceea ce subliniază importanța intervenției timpurii. Scopul tratamentului este de a preveni progresia bolii și complicațiile ei mortale. Inițială 36

și 61% în anii 1, 3 și respectiv 5 ani. Rezultatele pe termen lung raportate în literatură confirmă importanța necesității monitorizării postoperatorii a pacienților. Crawford și colab. a constatat că 70% dintre pacienții cu operații care implică arcada aortică au implicare aortică într-un alt segment. C-21 Coselli și colab. a raportat că la 227 de pacienți 15% au avut nevoie de intervenții chirurgicale suplimentare într-o perioadă de 7 luni. C-18 Detter și colab. a comparat supraviețuirea și necesitatea reintervențiilor la pacienții cu și fără sindrom Marfan și a constatat 10,7% reintervenții la pacienții fără boală ereditară, ultimul fiind de 66,7%. Mortalitatea postoperatorie tardivă este observată la 25% dintre pacienții cu sindrom Marfan, iar la 18% cauza decesului este disecția sau ruperea unui anevrism recurent. În celălalt grup de pacienți, mortalitatea tardivă a fost de 14%. D-7 Supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu anevrisme aortice descendente este diferită și depinde în primul rând de natura procesului patologic. E-5 La pacienții cu geneza traumatică a bolii, supraviețuirea la 5 ani este în intervalul 80-100%. La cei cu origine aterosclerotică, disecții cronice sau boli degenerative ale mediei, rata de supraviețuire la 5 ani variază de la 40% la 60%. 82

tehnici intervenționale pentru disecțiile descendente ale aortei, Dake publicat în New England Journal of Medicine în 1999. D-1 Se utilizează din nou endoproteze de primă generație. Ocluzia rupturii intime, corectarea sindromului de malperfuzie și tromboza lumenului fals se realizează la 79% dintre pacienți. Mortalitatea post-procedurală a fost raportată la 16%. Figura 29: Tehnica de implantare a endoprotezei Dimensiunea stent-grefei este estimată a fi cu aproximativ 10-15% mai mare decât diametrul aortei, măsurată prin tomografie computerizată cu contrast îmbunătățit, pentru a asigura o fixare strânsă pe perete preveni posibila migrare. Este necesar un minim de 2 cm de aortă normală pentru fixarea adecvată a așa-numitei zona de aterizare Figura 30: Zone de aterizare pentru implantare 84

Figura 32: Tratament chirurgical și intervențional combinat 87

Tabelul 9: Starea preoperatorie a pacienților n% Simptome neurologice noi 59 15.7 Instabilitate hemodinamică 93 24.7 Revărsat pericardic 75 30 Regurgitație aortică (peste gradul ΙΙ) 161 42,8 Fracția de ejecție scăzută 35 14 Tabelul 10: Cele mai frecvente simptome la internare n% D 287 76,3 Abdominal durere 99 26.3 Sincopă 15 4 Deficiență a pulsului 90 23.9 Simptome neurologice 59 15.7 Melenă/hematemeză 6 1.6 Ischemie miocardică preoperatorie 36 9.6 Infarct miocardic preoperator 5 1.3 Ischemie mezenterică/tromboză 6 1.6 Ischemie la sfârșit.6 12: Factori de risc și boli concomitente n% Fumatul 185 49,2 Bolile coronariene 48 12,8 Hipertensiunea arterială 298 79,2 Diabetul 42 11,2 Sindromul Marfan 6 1,6 BPOC 31 8,2 CKD 19 5,1 Sindromul Turner 1 0,3 89

Tabelul 14: Date intraoperatorii Locul canulației venoase Atriul drept Vena femurală Canulația bicavală Siteul canulației arteriale Aorta Artera femurală Trunchiul brahiocefalic Artera axilară Artera subclaviană 17 Butenupamina + Dominamina Dopamina + Dopamina 34 4 69 236 33 49 91 4,5 4,5 15,1 51,8 13,7 1,1 18,3 62,8 8,8 13 Tabelul 15: Proceduri chirurgicale n% Proteză aortică ascendentă 195 52.1 Operație Tirone David 3 0,8 Proteză arc arc aortic parțial 72 9,6 Proteză arc arc aortic total 21 4,8 Proteză și valvă aortică 57 15,1 Operație bentală 66 17,6 Proteză aortică + CABG 54 14,4 Proteză aortică + valvă mitrală proteză/chirurgie plastică 17 4.5 Rezecție liniară și plasticitate aortică ascendentă 18 4,8 (cu înfășurare) Arcul Aortic Desbranșare 1 0,3 91