Conf. Dr. I. Velcheva, dr. P. Damyanov

nervos

Tulburările autonome care afectează părțile periferice ale sistemului nervos autonom (ANS) sunt denumite neuropatii autonome (AN). Deoarece fibrele autonome inervează toate organele și sistemele, manifestările disautonomiei sunt diverse.

AN sunt ereditare sau dobândite. La unele dintre ele disfuncția autonomă poate fi subclinică, iar la altele se manifestă bine clinic. Ele sunt adesea combinate cu neuropatie somatică.

Clasificarea neuropatiilor autonome
1. Ascuțit/ascuțit
• Pan-autonom.
• Paraneoplastic.
• În sindromul Guiilain-Barre, botulism, porfirie.
2. Cronic
• Simpatic distal.
• Cu insuficiență simpatică și parasimpatică combinată:


  1. Amiloid.
  2. Ereditar.
  3. Diabetic.

1. Neuropatie autonomă acută
Neuropatie panautonomică acută (gangliopatie autoimună acută). Se caracterizează printr-un debut acut sau subacut și o tulburare simpatică și parasimpatică difuză pronunțată cu funcții nervoase somatice relativ conservate. Se crede că boala este imunomediată, iar anticorpii la receptorii acetilcolinei se găsesc în ganglionii autonomi la majoritatea pacienților. Manifestările clinice includ hipotensiune ortostatică, tahicardie, piele uscată și membrane mucoase, anhidroză, retenție urinară, impotență, dureri abdominale, greață, colici, vărsături, diaree sau constipație și răspunsul de acomodare pupilară afectat.

Examenul electromiografic este normal. Testele autonome relevă o afectare simpatică și parasimpatică răspândită ca urmare a unei leziuni autonome periferice, predominant postganglionare. Examenul lichidului cefalorahidian a arătat proteine ​​și enolază crescute. Concentrațiile plasmatice ale norepinefrinei sunt scăzute și nu cresc odată cu ortostatismul.

Tulburările autonome pot dura 4-5 ani, cu ameliorare la 1/3 din pacienți și deficit rezidual la alt 1/3.

Tratamentul este simptomatic, în principal cu tulburări ale rezervorului pelvian și hipotensiune ortostatică. Se recomandă, de asemenea, agenți imunosupresori și imunomodulatori: corticosteroizi, plasmafereză și imunoglobuline.

Neuropatie paraneoplazică acută/subacută. Apare în principal sub formă de pan-autonom și mai rar ca neuropatie enterică. Neuropatia autonomă paraneoplazică este un semn precoce al bolii de bază. Este cel mai frecvent în cancerul pulmonar cu celule mici și mai puțin frecvent în timoame, limfoame, cancer ovarian și mamar.

Patogeneza neuropatiei autonome paraneoplazice este autoimună. Tratamentul manifestărilor autonome include anticolinesterază și agenți imunosupresori.

Neuropatia enterală prezintă un tablou clinic al gastroparezei și pseudoobstrucției intestinale, greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale, flatulență, constipație, diaree însoțită de hipotensiune ortostatică, impotență și transpirație.

Detectarea neuropatiei paraneoplazice necesită o căutare a procesului tumoral patologic subiacent utilizând CT, RMN, PET de cap și corp și markeri tumorali.

În timpul dezvoltării poliradiculoneuropatiei acute în sindromul Guillain-Barré pot apărea hipotensiune ortostatică, anhidroză, tahicardie și uneori atonie gastro-intestinală și iridoplegie. Rare, dar deranjante sunt episoadele de hiperactivitate autonomă cu hiperhidroză acrală excesivă și vasoconstricție, hipertensiune paroxistică și fluctuantă, tahiaritmii și bradiaritmii.

Tulburările autonome în botulism sunt în natura neuropatiei colinergice: anhidroză, uscăciune a mucoaselor, ileus paralitic și retenție urinară.

Disautonomia este frecventă în porfiria acută intermitentă. Predomină manifestările activității simpatice crescute: colici abdominale, hipertensiune arterială, tahicardie. Au fost raportate, de asemenea, dureri abdominale, greață și vărsături, constipație, diaree, atonie a vezicii urinare, anhidroză sau hiperhidroză. În timpul convulsiilor, porfobilinogenul și acidul delta-aminolevulinic sunt detectate în urina pacienților. Tratamentul se face cu o perfuzie de hematină 1-4 mg/kg zilnic timp de 3 până la 14 zile.

Neuropatiile induse de medicamente pot apărea cu utilizarea Vincristinei, Cisplatinei, Carboplatinei, Taxolului, Suraminului, Amiodaronului, Piridoxinei, Perhexilinei și toxice - în contact cu metale grele (taliu, arsenic, mercur) sau solvenți organici (acrilamidă).

2. Neuropatii cronice autonome
Neuropatie distală a fibrelor cu conducere lentă. Este un tip de neuropatie cronică simpatică distală. Se manifestă prin plângeri de arsură, furnicături, durere și frig în părțile distale ale membrelor, însoțite de hiper- sau hipohidroză, piele palidă, alternând cu roșeață. Boala poate fi limitată de aceste manifestări clinice sau se poate transforma într-o disfuncție autonomă difuză cu apariția hipotensiunii ortostatice, a afecțiunilor cardiovasculare, genito-urinare și gastro-intestinale. Când procesul patologic implică fibrele nervoase mari, se adaugă simptome ale neuropatiei senzoriale și motorii.

Diferite cauze pot duce la dezvoltarea neuropatiei distale a fibrelor cu conducere lentă. Cele mai frecvente sunt diabetul zaharat, amiloidoza sistemică primară, infecția cu HIV, sindromul Sjögren, abuzul de alcool și intoxicațiile. Neuropatia distală a fibrelor nervoase cu conducere lentă este o manifestare majoră în unele neuropatii senzoriale și autonome ereditare, în bolile Tanger și Fabry. De asemenea, a fost descrisă o formă idiopatică.

Din neuropatii ereditare cu manifestări autonome cele mai frecvente sunt neuropatia senzorială și autonomă ereditară (NSAN tip 1) și disautonomia familială (NSAN tip III), care apar în copilărie.

AINS de tip I este mostenit predominant. Manifestările clinice sunt variate, cu o scădere predominantă a senzației de durere și temperatură și a secreției de transpirație la extremitățile inferioare. Pe măsură ce boala progresează, apar ulcere cutanate, malnutriție musculară distală și slăbiciune. Biopsia nervoasă arată o pierdere predominantă a fibrelor nervoase nemelinizate.

Unul dintre principalele simptome clinice ale disautonomiei familiale (sindromul Riley-Day) este lipsa senzației de durere și febră, ceea ce duce la expunerea ușoară la traume, arsuri și infecții. Aceasta este însoțită de manifestări ale tulburării autonome generalizate: disfagie, reflux gastro-intestinal, vărsături recurente, tensiune arterială labilă, hipotensiune ortostatică, disfuncție vasomotorie și vasomotorie. Se pot manifesta sub forma unor crize autonome. Este moștenit autosomal recesiv în familiile evreiești.

Neuropatie amiloidă. Neuropatia amiloidă aparține neuropatiilor cu disfuncție combinată simpatică și parasimpatică. Boala este asociată cu depunerea de proteine ​​amiloide anormale în nervii periferici, însoțită de pierderea fibrelor mici mielinizate și nemelinizate și de degenerescența axonală.

Există trei tipuri de neuropatie amiloidă: neuropatie amiloidă sistemică sporadică, neuropatie amiloidă în mielomul multiplu și neuropatie amiloidă familială. Forma sporadică apare cu o senzație tulburată de durere și febră, scădere în greutate, tulburare autonomă generalizată, cardiomiopatie. Defectul genetic în forma familială este asociat cu o mutație a genei care codifică proteina precursoare amiloidă, transtiretina pe cromozomul 18. Boala progresează odată cu deteriorarea progresivă.

Neuropatie autonomă diabetică (DAN). Un tip de neuropatie diabetică în care manifestarea principală este disfuncția autonomă cu tulburări cardiovasculare, gastrointestinale, genito-urinare, termoreglare și pupilare.

Denervarea autonomă simpatică și parasimpatică a diferitelor organe și țesuturi este baza DAN. Denervarea simpatică a mușchilor netezi în pereții arterelor care furnizează sânge adâncește tulburările autonome.

Tulburările cardiovasculare din DAN se datorează denervării cardiace parțiale și rareori completă. Se manifestă printr-un ritm cardiac accelerat în repaus și, în unele cazuri, fix, cu absența variațiilor diferitelor influențe externe și interne. Hipotensiunea ortostatică (OX) este o manifestare clinică importantă a DAN. Se asociază în principal cu afectarea vasoconstricției vaselor mezenterice splanchnice. Neuropatia gastrointestinală este adesea o tulburare autonomă în diabetul zaharat cu manifestări patologice ale esofagului, stomacului, intestinului subțire și gros. Peristaltismul este întârziat și golirea esofagiană este întârziată. Stomacul este aton, cu retenție de conținut gastric. Gastropareza se manifestă prin greață, sațietate rapidă atunci când mănâncă, balonare și durere epigastrică difuză. Cel mai frecvent simptom al neuropatiei diabetice gastrointestinale este diareea diabetică, care apare intermitent, apare rapid și adesea, mai ales noaptea, și este însoțită de scaune apoase. Constipația este, de asemenea, frecventă.
Cistopatia diabetică este asociată cu atonia vezicii urinare, care se dezvoltă ca urmare a unei senzații tulburate de umplere a acesteia. Urinarea este dificilă, cantitatea de urină reziduală este crescută. Infecțiile secundare se dezvoltă adesea.

Impotența este un semn timpuriu al DAN. Apare ca urmare a unei încălcări a inervației parasimpatice autonome a arterelor penisului, care sunt afectate simultan de angiopatie diabetică. Disfuncția erectilă este uneori însoțită de ejaculare retrogradă.

Tulburările secreției de transpirație și microcirculația pielii sunt una dintre manifestările clinice timpurii ale DAN. Sunt în direcția transpirației reduse sau crescute. Anhidroza poate fi de localizare diferită: distală, segmentară, focală, globală, regională și mixtă. Se observă și transpirații abundente pe timp de noapte.

DAN poate fi asimptomatic la aproximativ 20% dintre pacienții cu diabet zaharat. Cel mai informativ studiu în DAN asimptomatic este evaluarea variabilității ritmului cardiac. Tratamentul DAN are ca scop influențarea hipotensiunii ortostatice, diareei, gastroparezei și impotenței. Inhibitorii de prostaglandină (Ibuprofen, Indometacin) au un efect benefic asupra hipotensiunii ortostatice. Midodrina și Octreotida pot fi, de asemenea, utilizate. Agoniștii colinergici sunt utilizați cel mai frecvent pentru tratarea simptomelor gastro-intestinale: Metoclopramid 30 mg și antagonistul dopaminei Domperidonă 20-40 mg zilnic. Se recomandă să consumați porții mici. Pentru tulburările de urinare, se recomandă crearea unui regim de urinare, cateterizare intermitentă, administrarea de Betanechol și antagoniști adrenergici - Prazosin. În caz de non-răspuns, se recurge la rezecția transuretrală a prostatei. Disfuncția sexuală este tratată cu Sildenafil 20-100 mg, prin injecție intracorporală de Papaverină 60 mg sau Prostaglandină E1 20 μg.

Efectul terapeutic al simptomelor autonome are succes în tratamentul eficient al bolii de bază - diabetul zaharat.

Bolile asociate cu deteriorarea departamentelor periferice ale ANS includ grupul de paroxistice sau intermitente acutale sau disautonomii vasomotorii generalizate și vasomotorii. Acestea sunt:
• Hiperhidroza și hipohidroza paroxistică;
• sindromul Raynaud;
• Eritromelalgie.
• Sindromul durerii regionale complexe

Hiperhidroza. Este o afecțiune a secreției excesiv crescute a glandelor sudoripare eccrine.

Hiperhidroza locală secundară este asociată cu leziuni ale fibrelor eferente simpatice autonome centrale sau periferice.

Tratamentul hiperhidrozei necesită o igienă bună, haine și încălțăminte confortabile. Aplicarea topică a clorurii de aluminiu 20% hexahidrat în alcool etilic atenuează starea. Se recomandă băi galvanice la încheieturi și picioare, proceduri de relaxare și biofeedback. În caz de lipsă de răspuns, se recurge la excizia locală a glandelor sudoripare sau simpaticotomia toracică endoscopică cu rezecția ganglionilor T2-T4. În ultimii ani a fost utilizată toxina botulinică - 50 - 100 mU intradermic, al cărei efect poate dura de la 3 la 12 luni.

Hipohidroza sau anhidroza se observă în diferite disautonomii, cel mai adesea în neuropatiile degenerative și ereditare. Această afecțiune nu necesită medicamente specifice, ci respectarea unui regim de bună hidratare, evitarea alcoolului și a temperaturilor ridicate.

Fenomenul lui Raynaud. Se caracterizează prin albire bilaterală episodică, urmată de vânătăi și roșeață a pielii de pe degetele membrelor, care sunt provocate de influențe reci sau emoționale. Se face distincția între fenomenul Raynaud primar, idiopatic, cunoscut și sub numele de boala Raynaud, și secundar, asociat cu diferite boli, intoxicații, leziuni profesionale.

Patogeneza bolii este complexă, implicând mecanisme vasculare, neuronale și intravasculare. S-au demonstrat terminațiile nervoase endoteliale, periferice și fibrele nervoase perivasculară, producția locală de mediatori vasoactivi și neuropeptide.

Boala Raynaud apare la 3-4% din populație și este răspândită la femeile cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani. Boala afectează simetric în principal degetele. Adesea modificările pielii sunt însoțite de furnicături și durere. Prognosticul pe termen lung este bun, cu rezolvarea manifestărilor clinice la 46% dintre pacienți. VSH normale și valorile normale ale imunoglobulinelor serice sunt stabilite, anticorpii antinucleari sunt absenți. Capilaroscopia pliului unghiilor are modificări funcționale, iar fluxmetria laser Doppler prezintă perfuzie cutanată redusă și hiperreactivitate vasomotorie.

Sindromul Raynaud poate apărea după utilizarea medicamentelor: beta-blocante, derivați de ergotamină, chimioterapice, vasoconstrictoare, inhibitori ai recaptării serotoninei, contraceptive. Se observă în unele colagenoze: sclerodermie, polimiozită, dermatomiozită, poliartrită reumatoidă, boală mixtă a țesutului conjunctiv, sindrom antifosfolipidic. Este asociat cu accidentări profesionale atunci când se lucrează în condiții de vibrații sau de impact la rece: mineri, tăietori de lemne, șlefuitoare, șoferi de tractoare, excavatoare, croitori, dactilografi, pianiști etc.,

Se formează următoarele caracteristici ale sindromului Raynaud: debut la o vârstă târzie, în principal la bărbați, convulsii asimetrice dureroase, dovezi ale necrozei țesuturilor, antecedente de boli profesionale, colagenoză sau utilizare a anumitor medicamente, manifestări crescute ale anumitor Poziția membrelor. Cu spasm vascular sever și prelungit, pot apărea ischemie locală și ulcere trofice.

În sindromul Raynaud, capilaroscopia arată capilarele și zonele avasculare pliate, dilatate, iar fluxmetria cu laser Doppler prezintă perfuzie cutanată redusă, hiporeactivitate vasomotorie sau reactivitate. Un număr mare de studii sunt efectuate pentru a clarifica boala primară: PKK, ESR, ANA, ACL, proteina C reactivă, vâscozitatea serică, factorul reumatoid, crioglobulinele, hormonul de stimulare a creșterii și tiroidei, catecolaminele, factorii de coagulare și altele.

Tratament. Datorită prognosticului bun, tratamentul conservator este utilizat pentru boala și sindromul Raynaud. Este recomandat să purtați haine largi și calde, să renunțați la fumat, să limitați munca cu instrumente vibratoare. Frecvența convulsiilor poate fi redusă cu antrenament autogen și biofeedback. Deși nu există niciun medicament, un dilatator selectiv al vaselor digitale, în tratamentul sindromului Raynaud au fost utilizați antagoniști ai calciului, blocanți alfa-adrenergici, agenți reologici activi (pentoxifilină, vinpocetină, nicergolină), inhibitori ai antagonistului reversibil, vitamine și tratamentul bolii de bază.

Plasmafereza, simpaticotomia cervicală, lombară sau digitală sunt utilizate în caz de nerespuns.

Eritromelalgie este o afecțiune vasomotorie paroxistică periferică rară care prezintă durere arzătoare, roșeață simetrică, febră și umflături ale picioarelor sau încheieturilor. Poate fi primar, idiopatic, începând cu vârsta de 10 ani, cu o mutație în brațul cromozomial 2q și predilecție la femei. Eritromelalgia secundară este asociată cu tulburări mieloproliferative, cum ar fi trombocitemia esențială și policitemia, și este adesea prima lor manifestare clinică. Diverse medicamente (bromocriptină, blocante ale canalelor de calciu), boli (lupus sistemic, infecție cu HIV, diabet, neoplasme, artrită reumatoidă, gută) sau otrăvire cu ciuperci pot apărea cu eritromelalgie.

Studiile cu fluxmetrie laser Doppler arată o redistribuire a fluxului sanguin cutanat odată cu dezvoltarea hipoxiei cutanate, care generează durere. La persoanele cu această boală, testele neurofiziologice indică din ce în ce mai mult prezența neuropatiei cu fibre mici.

Examenul histologic al materialului de biopsie cutanată în eritromelalgia secundară a arătat umflarea celulelor endoteliale ale arteriolelor, îngroșarea pereților acestora datorită proliferării celulelor musculare netede și, uneori, prezenței trombilor ocluzivi. În schimb, în ​​forma primară există în principal infiltrate perivasculare și îngroșarea membranelor vasculare bazale.

Convulsiile de roșeață și durere sunt localizate cel mai adesea la extremitățile inferioare și mai rar la extremitățile superioare. Acestea sunt provocate de încălzire și efort fizic și sunt ușurate prin răcirea și ridicarea membrelor, iar în secundar - prin administrarea de aspirină. În timpul unui atac, membrele afectate sunt calde și roșii, dar cu pulsații periferice conservate. Temperatura pielii în zonele afectate este crescută în comparație cu celelalte. Se observă umflături și transpirații scăzute. În combinație cu tulburări mieloproliferative, numărul hematocritului și al trombocitelor este crescut. Tratamentul eritromelalgiei este asociat cu aplicarea răcirii moderate a membrelor afectate, utilizarea anestezicelor locale, aspirina, mijloace pentru tratamentul durerii neuropatice. În eritromelalgia secundară, este îndreptată spre boala de bază.

Tulburările autonome sunt o manifestare clinică inalienabilă a sindromul durerii regionale complexe (CRBS), leziuni rare ale membrelor traumatice, manifestate prin arsuri cronice intense, umflături și modificări ale pielii.

Există două tipuri de boală: CRBS tip I sau distrofie reflexă simpatică (RSD), care apare în diferite procese patologice, intervenții chirurgicale sau manipulări la nivelul membrelor, precum și în unele boli neurologice și somatice și CRBS tip II sau cauzalgie asociată cu afectarea traumatică a nervilor periferici.

Impulsurile patologice prelungite din zona leziunii traumatice ale membrelor duc la sensibilizare periferică și centrală cu excitabilitate crescută anormal și apariția durerii spontane. Neuropeptidele sunt eliberate în țesuturile deteriorate ale membrului. Durerea este însoțită de manifestări autonome mai ales simpatice. Este constantă, puternică, arzătoare, intensificată prin atingere sau efecte emoționale, combinată cu alodinie și hiperalgezie și este însoțită de umflături locale, roșeață sau paloare a pielii, creștere sau scădere a temperaturii pielii și hiperhidroză.

Tratamentul CRBS care necesită o abordare multidisciplinară include AINS, corticosteroizi, analgezice opioide, antidepresive, anticonvulsivante, kinetoterapie, blocare selectivă a ganglionilor simpatici, simpaticotomie, psihoterapie.