Date generale despre patologie

Cel mai adesea, pacienții prezintă clinic limfadenopatie cervicală și/sau supraclaviculară nedureroasă. Cel mai adesea, pacienții sunt și tineri.

hematologie

„Simptomele B” (febră, transpirații nocturne, scădere în greutate) sunt observate la aproximativ 32% dintre pacienți, sunt observate în boala avansată.

Imagistica, în special o scanare PET, este esențială pentru a determina stadiul bolii. O biopsie este utilizată pentru a dovedi boala.

Terapia preferată în stadiul I sau II este chimioterapia plus radioterapia. Chimioterapia agresivă este o piatră de temelie a tratamentului la pacienții din stadiul III sau IV.

Complicațiile tratamentului includ dezvoltarea malignității secundare, a bolilor de inimă și a scăderii funcției pulmonare.

Istorie și examinare fizică

Principalii factori de diagnostic

Limfadenopatie

Limfadenopatia, de obicei prezentată ca o mărire nedureroasă a ganglionilor limfatici, se dezvoltă cel mai adesea în regiunea cervicală/subclaviculară. Axila și zona inghinală sunt mai puțin afectate. Limfadenopatia mediastinală este, de asemenea, rar văzută ca o manifestare primară a limfomului Hodgkin.

Prezența factorilor de risc

Principalii factori de risc includ: antecedente de infecție cu virusul Ebstein Barr, precum și pacienți tineri cu o clasă socioeconomică ridicată

Alți factori de diagnosticare

Febra de origine necunoscută

Un istoric pozitiv de febră recurentă inexplicabilă (peste 38 de grade) este unul dintre cele 3 „simptome” la aproximativ 30% dintre pacienții cu limfom Hodgkin.

Transpiră noaptea

Transpirațiile nocturne sunt o altă parte a „În simptome”

Pierderea în greutate (sindromul consumiv)

Pierderea in greutate inexplicabilă a mai mult de 10% din greutatea corporală a pacientului în decurs de 6 luni este un alt „simptom”

Dispnee

Limfadenopatia mediastinală este cel mai adesea asimptomatică, cea mai frecventă manifestare clinică a acesteia fiind dispneea

Tuse

Limfadenopatia mediastinală masivă poate duce la tuse uscată

Dureri în piept

Din nou, limfadenopatia mediastinală masivă este cauza durerii toracice care nu este de origine cardiacă sau pleurală.

Sindromul venei cave superioare

Limfadenopatie mediastinală excesivă, piele care duce la comprimarea venei cave superioare, care determină o combinație de: tuse, dispnee, ortopnee, edem facial și edem al extremităților superioare, precum și dilatarea venelor jugulare

Durere abdominală

Limfadenopatia abdominală poate duce la dureri abdominale recurente

Prurit generalizat

Pruritul generalizat sau localizat este observat la aproximativ 10% dintre pacienții cu limfom Hodgkin. Acesta a fost inițial clasificat ca „simptom B”, dar studii suplimentare au arătat că pruritul nu are valoare prognostică în limfomul Hodgkin și, prin urmare, este exclus din această categorie.

Durerea indusă de alcool în regiunea limfatică afectată

Acest simptom este observat doar la aproximativ 10% dintre pacienții cu limfom Hodgkin și este caracteristic bolii.

Hepato- și/sau splenomegalie

Ele pot fi prezente în boala avansată

Hipertrofia amigdaliană

Poate fi un semn al implicării țesutului limfoid amigdalian

Testele de diagnostic

PKK cu numărare diferențială

Modificările de aici sunt secundare afectării măduvei osoase, monocitoza este un vestitor al unei noi exacerbări a bolii!

Panou metabolic

Este normal la majoritatea pacienților. Se recomandă examinarea funcției renale și hepatice înainte de terapie

VSH peste 50 mm fără prezența simptomelor B sau prezența VSH în prezența simptomelor B este un factor de prognostic în limfomul Hodgkin

proteina C-reactiva

Este pozitiv în principal în limfadenopatia mediastinală, a cărei prezență este un factor de prognostic negativ.

Scanner PET

Scanerul PET este utilizat pentru stagiul precis al bolii. Sensibilitatea și specificitatea studiului au fost de 93%, respectiv 87%

Scaner de galiu

Este potrivit în cazurile în care pacientul nu poate fi examinat cu scaner PET, care are un avantaj în această boală (sensibilitate și sensibilitate mai mare)

Contrastează grafica computerizată a gâtului, a pieptului și a abdomenului/bazinului

Poate detecta limfadenită (în special mediastinală)

Biopsie ganglionară

Identifică celulele Red-Sternberg prezente în boala Hodgkin, identifică și diferitele variante ale bolii (scleroză nodulară, formă predominantă a limfocitelor etc.)

Teste imunochimice

Limfomul clasic Hodgkin este de obicei (dar nu întotdeauna) CD15 și CD 30 pozitiv și CD 20 și CD 45 negativ; cu toate acestea, limfomul Hodgkin predominant de limfocite nodulare are exact caracteristicile opuse!

Biopsia măduvei osoase

Detectează prezența "celulelor Hodgkin" - nu este necesar să se efectueze la pacienții din stadiul IA, deoarece prezența lor în măduva osoasă este sub 1% în acest stadiu, la pacienții cu un stadiu mai înalt al bolii biopsia măduvei osoase ar trebui să fie efectuat

Panoul tiroidian

Trebuie efectuat la pacienții cărora li s-a administrat radioterapie în zona gâtului din cauza riscului de a dezvolta disfuncții tiroidiene.

Ecocardiogramă și scanare MUGA

Au descoperit o fracție de ejecție redusă, ceea ce indică boala cardiacă existentă. Ar trebui efectuat la pacienții care urmează chimioterapie cardiotoxică

Teste ale funcției pulmonare

Acestea pot prezenta un volum pulmonar scăzut sau o capacitate difuză la pacienți, în special la fumători, precum și la pacienții care au fost supuși chimioterapiei toxice pulmonare sau radioterapiei mediastinale.

Informații de bază despre boală

Definiție

Limfomul Hodgkin sau așa-numita boală Hodgkin este o malignitate hematologică relativ rară care rezultă din limfocitele B mature.

Epidemiologie

Boala este o patologie rară în Europa. Incidența medie a patologiei este de 3 pacienți la 100.000 de populații. Riscul de dezvoltare nu depinde de sex. Pacienții de rasă caucaziană sunt mai predispuși la dezvoltarea bolii. Cel mai adesea pacienții au aproximativ 25 de ani, al doilea vârf al bolii este cuprins între 50 și 60 de ani.

Scleroza nodulară este cel mai frecvent subtip al bolii în țările dezvoltate, precum și la pacienții tineri, în timp ce subtipul celular seminal este mai frecvent la pacienții mai în vârstă, precum și la pacienții din țările în curs de dezvoltare.

Etologia limfomului Hodgkin

Etologia rămâne încă neclară și poate fi multifactorială. Tabloul clinic al bolii (febră, transpirații nocturne și limfadenopatie) vorbesc în favoarea etiologiei infecțioase. Faptul că majoritatea pacienților cu limfom Hodgkin sunt pozitivi pentru Ebstein-Barr susține, de asemenea, această ipoteză. Există o mică predispoziție genetică la dezvoltarea acestei boli în 5% din toate cazurile (moștenire familială)

Fiziopatologie

Fiziopatologia bolii Hodgkin rămâne neclară, deși au fost propuse mai multe mecanisme fiziopatologice. Fiziopatologia este probabil diferită la diferiți pacienți, de exemplu la pacienții care sunt Ebstein-pozitivi și la pacienții care sunt Ebstein-negativi.

Limfomul Hodgkin este o malignitate clonală a celulelor B și, de obicei, lipsește expresia imunologică. Receptorii superficiali ai celulelor B (imunoglobuline) sunt necesari pentru supraviețuirea celulelor B, dar la pacienții pozitivi la Ebstein-Barr există un defect în structura acestor receptori, care afectează negativ apoptoza acestor celule.

Clasificare

Limfomul clasic Hodgkin, care apare în 95% din cazuri, este împărțit în:

· Scleroza nodulară - 70%

· Formă celulară mixtă - 25%

· Formă predominantă a limfocitelor - 5%

· Formă cu depleție limfocitară - mai puțin de 1%

Diagnosticare pas cu pas

Cea mai frecventă prezentare clinică a limfomului Hodgkin este limfadenopatia cervicală sau supraclaviculară la pacienții tineri.

În țările dezvoltate, este o boală a tinerilor, afectând incidental copiii și adulții (al doilea vârf al bolii este cuprins între anii 50 și 60 ai vieții umane). După cum am spus, majoritatea pacienților prezintă câteva luni de limfadenopatie, care este tratată empiric cu antibiotice. Cel mai adesea limfadenopatia este cervicală. Simptomele sistemice (numite și simptome B) apar la aproximativ 32% dintre pacienți și includ: febră, transpirații nocturne și pierderea în greutate. Alte simptome sistemice includ: prurit generalizat și durere ganglionară indusă de alcool (observată la aproximativ 10% dintre pacienți). Simptomele datorate limfadenopatiei viscerale includ: dispnee, tuse, dureri toracice/abdominale și sindromul venei cave superioare.

Examinarea trebuie să se concentreze asupra examinării sistemului limfatic al pacientului, inclusiv a regiunilor inghinale și axilare. Abdomenul trebuie examinat pentru hepato/splenomegalie și orofaringele pentru mărirea amigdalelor. Starea dentară a pacientului trebuie de asemenea stabilită, deoarece radioterapia duce la xerostomie și la o tendință crescută de a dezvolta carii.

Testele de laborator includ: PKC cu numărare diferențială, biochimie de rutină, panou tiroidian și VSH.

Confirmarea patologică prin biopsie este singura metodă acceptabilă pentru diagnosticarea limfomului Hodgkin și este un test esențial înainte de începerea terapiei. Se preferă o biopsie deschisă a ganglionilor limfatici măriți. Căutăm așa-numitele „celule Hodgkin” sau mai bine cunoscute în țara noastră sub numele de celule roșii - Schermberg. Uneori, celulele tipice Hodgkin nu sunt identificate, ci variantele lor, care sunt bine cunoscute de patologi. La speciile predominante de limfocite, predomină celulele limfocitare și isteocite, cunoscute și sub denumirea de „celule de popcorn”.

Biopsia măduvei osoase nu trebuie efectuată în etapele I-IIIA, ci trebuie efectuată în etapele ulterioare.

Tomografiile computerizate și/sau scanerele PET sunt deosebit de utile în stadializarea bolii, precum și în detectarea limfadenopatiei viscerale (în special mediastinale). Tomografia computerizată îmbunătățită cu galiu completează datele de pe scanerul PET.

Pacienții cărora li se administrează radioterapie mediastinală și/sau chimioterapie pentru utilizare sistemică cu toxicitate pulmonară, cum ar fi bleomicina, trebuie să aibă regulat teste funcționale pulmonare. Ecocardiografia cardiacă trebuie monitorizată la pacienții cărora li se administrează antracicline.

Diagnostic diferentiat

Limfoamele non-Hodgkin

Nu există patognomonică care să diferențieze cele două patologii. Spre deosebire de limfoamele non-Hodgkin, limfomul Hodgkin se răspândește de la un grup de ganglioni limfatici la altul, în timp ce limfoamele non-Hodgkin au o implicare mai difuză a regiunilor limfatice. De asemenea, pacienții cu limfom Hodgkin sunt predominant tineri, ceea ce nu prezintă nicio valoare diagnostică diferențială.!

Confirmarea patologică de către un hematolog cu experiență este singura metodă utilizată pentru diagnosticarea bolii Hodgkin. Cele mai frecvente limfoame non-Hodgkin care pot fi confundate cu limfomul Hodgkin sunt variantele celulelor T ginanocelulare și limfomul non-Hodgkin celular gigant CD30 + anaplastic.

Limfadenopatie datorată altor tumori maligne

Multe tumori maligne se pot manifesta clinic prin limfadenopatie, în special cele maligne ale capului și gâtului se manifestă cel mai frecvent prin limfadenopatie cervicală. Laminările stomacului, plămânilor și glandei tiroide, care se pot manifesta prin limfadenopatie supraclaviculară, nu trebuie trecute cu vederea. Tumorile maligne ale anusului, prostatei sau vulvei pot prezenta limfadenopatie inghinală. În plus față de contextul clinic al patologiei, precum și după efectuarea studiilor imagistice adecvate, efectuarea unei biopsii limfatice este cea mai adecvată și mai radicală metodă de diagnostic (biopsie deschisă, nu biopsie cu ac fin).

Mononucleoza infectioasa

Spre deosebire de limfomul Hodgkin, aici ganglionii limfatici sunt dureroși, atât spontan, cât și la palpare. Gâtul uscat este frecvent în mononucleoza infecțioasă, dar este un simptom atipic al limfomului Hodgkin. Dezvoltarea mononucleozei infecțioase este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea limfomului Hodgkin, cel mai riscant fiind perioada de 4 ani de la debutul mononucleozei infecțioase. Dacă se suspectează limfomul Hodgkin, este necesară o biopsie limfatică deschisă.

Limfadenopatie reactivă

Limfadenopatia poate fi cauzată de o varietate de cauze infecțioase/inflamatorii. Limfadenopatia benignă se rezolvă de obicei după 1-3 săptămâni de la debut. Cu toate acestea, dacă există „simptome B”, ar trebui efectuată o biopsie a ganglionilor.

Internship pentru limfomul Hodgkin

Stagiu cu diferențiere

· Stadiul I: implicarea unei singure regiuni limfatice sau a unei structuri limfoide (de ex. Splina)

· Etapa II: implicarea a 2 sau mai multe regiuni limfatice de pe aceeași parte a diafragmei

· Stadiul III: implicarea regiunilor limfatice situate pe ambele părți ale diafragmei

· Etapa IV: implicare în situri extranodale

Stagiu cu adnotare

· Etapa "A": nu există simptome B

· Etapa "B": transpirații nocturne, febră și scădere în greutate sunt prezente

· Etapa "X": implicarea mediastinului peste 75%

· Etapa „E”: angajare într-un loc nodal suplimentar

Tratamentul limfomului Hodgkin

Scopul terapiei este vindecarea completă a pacientului cu minimizarea riscului și efectele secundare tardive ale tratamentului.

Etapele timpurii (etapele I și etapele II)

Terapia preferată este o combinație de polichimioterapie: de obicei ABCD (doxorubicină, bleomicină, vinblastină și dacarbazin) sau Standford V (doxorubicină, vinblastină, mechloratamină, vincristină, bleomicină, etopozid și prednisolon), plus radioterapia celor afectați. Autoadministrarea radioterapiei nu mai este recomandată, cu foarte puține excepții.

Etapa avansată (etapa III și etapa IV)

Terapia inițială este chimioterapia combinată. Regimurile acceptabile includ ABCD, Standford V sau BEACORP de mai sus (bleomicină, etopozidă, doxorubicină, ciclofosfamidă, vincristină, procarbazină și prednisolonă). Rolul radioterapiei în aceste etape ale bolii este controversat, mai ales dacă se folosește regimul de polichimioterapie BEASORP.

Etapele I-II ale limfomului Hochkin nodular, dominat de limfocite

Acesta este un tip histologic rar al limfomului Hodgkin, scopul terapiei și aici este o vindecare completă a pacientului cu minimizarea efectelor secundare ale tratamentului. Se recomandă radioterapia zonelor afectate

Etapa III-IV pe limfomul Hodgkin nodular, predominant al limfocitelor

Se recomandă polichimioterapia cu sau fără radioterapie de consolidare

Refractar la terapia primului tip de limfom Hodgkin, precum și la boala recurentă

Terapia de aici trebuie individualizată. La majoritatea pacienților, alegerea este între chimioterapie cu doze mari sau transplant autolog de celule stem. Transplantul alogen are un rol limitat în acest caz terapeutic