Din nou pe laringe

laringian

Cancerul laringian este una dintre cele mai frecvente boli ale căilor respiratorii superioare. În 2010, 604 de persoane s-au îmbolnăvit, inclusiv 555 de bărbați și 49 de femei, ceea ce reprezintă 2,0% din toate cazurile de cancer. Bărbații sunt afectați semnificativ mai des decât femeile (de 10 ori mai des). Cea mai afectată grupă de vârstă este de 60-64 de ani.

Factorii etiologici responsabili de apariția bolii sunt în principal legați de fumat, consumul de alcool, expunerea la anumite produse (azbest, nichel, clorură de polivinil) și altele. Procentul mai mare de pacienți cu pachete laringiene sunt fumători (86,4%), cu experiență între 15 și 20 de ani și consum mediu zilnic de țigări între 1 și 2 substanțe chimice. Un grup special de boli asociate cu un risc ridicat de transformare malignă sunt precancerii laringieni. Acestea sunt împărțite în două subgrupuri majore în funcție de evoluția lor clinică:

1. Boli obligatorii cu dezvoltare clinică nedeterminată și o rată semnificativ mai mare de transformare malignă. Acest grup include laringita cronică hiperplazică, keratoza I, II și III grad (diferențierea morfologică a acestora cnoped) și papiloma la adulți.

2. Boli opționale cu progres lent și posibilități reduse de degenerare malignă. Acestea includ unele formațiuni nodulare - fibroame, angioame, polipi nodulari, edem Rainke și altele.

Din punct de vedere anatomic, laringele este împărțit în trei zone, care includ următoarele tipuri:

- glotă - corzi vocale adevărate, npedna u comisură posterioară u alte părți nespecificate ale glotei;

- podea supraglotică - epiglotă (porțiune suprachioidă u suprafață posterioară), corzile vocale false, stomacuri, pliuri ariepiglotice și aritenoide;

- podea subglotică - începe cu 1 cm sub corzile vocale adevărate și se extinde până la marginea inferioară a cartilajului cricoid.

Cancerul laringian are o dezvoltare favorabilă în ceea ce privește următorii factori: trăsături anatomice (se dezvoltă într-un spațiu închis de cartilaj) și lipsa vaselor limfatice de-a lungul marginii libere a corzilor vocale (cea mai frecventă locație), care previne metastazele timpurii. Prin urmare, următoarele caracteristici ale acestei localizări sunt:

- creșterea locală pe termen lung, reflectată în principal în creșterea regională;

- metastază relativ târzie, care se află în principal în bazinul limfatic regional și rar în alte organe.
Diagnostic

Metodele de diagnostic pentru diagnosticarea bolii sunt de rutină și includ: istoric, laringoscopie (indirectă și directă), CT și biopsie. Anamneza pacienților prezintă diferențe în funcție de localizarea procesului la diferitele etaje ale laringelui:

2. În localizarea supraglotică, datele anamnestice sunt mai rare și sunt cel mai adesea asociate cu o plângere a senzației de „corp străin” care stă în gât, tulburări de înghițire - inițial ca durere dispeptică nedeterminată, care ulterior devin permanente și radiază la urechea (de-a lungul x. n. glossopharingeus). Este posibilă apariția hemoptizei, respirația urât mirositoare cu caracter putrid, o schimbare a timbrului vocii (devine mult mai surdă) și un volum semnificativ al masei tumorale - dispneea. De asemenea, se caracterizează printr-o metastază mult mai frecventă și timpurie în bazinul limfatic cervical, comparativ cu celelalte etaje ale laringelui. Laringoscopia indirectă prezintă o masă tumorală cu granulație mică, cel mai adesea cu modificări necrotice (ulcerative) situate la intrarea în laringe, adesea până la infiltrarea altor zone exolaringiene adiacente. Utilizarea tomografiei computerizate este o metodă importantă și ireversibilă în diagnosticarea acestei localizări a cancerului, dar cea mai convingătoare rămâne biopsia.

3. Când subglotisul este afectat, în etapele inițiale pacienții se plâng de disfonie ușoară până la moderată, care odată cu progresul procesului devine permanentă. Concomitent cu aceste plângeri, se dezvoltă manifestări ale dispneei, inițial cu efort fizic și, ulterior, cu efort constant. Aceste manifestări clinice depind de rata de invazie și creșterea tumorii. Pe lângă anamneză, laringoscopia și tomografia computerizată joacă, de asemenea, un rol important. La palpare, ar trebui căutate ganglionii limfatici cervicali măriți, precum și cei aflați pe suprafața anterioară a laringelui.

Clasificare morfologică

Bolile maligne ale laringelui sunt predominant (90-95% din cazuri) carcinoame cu celule scuamoase (keratinizante și neceratinizante) cu
grad diferit de diferențiere. Fibrosarcomul, condrosarcomul, paragangliomul și alte tipuri histologice sunt relativ rare.

TNM, pTNM

Supraglot

T - tumoare primară

TX - tumora primară nu poate fi evaluată

IT - nu există dovezi ale tumorii primare

Tis - carcinom in citu

T1 - tumoră delimitată pe o parte a supraglotei cu corzi vocale mobile

T2 - o tumoare care invadează mucoasa mai multor părți adiacente ale supraglotei sau glotei sau a zonei din afara supraglotei
(ex. mucoasa la baza limbii, valecula, partea mediană a sinusului în formă de pară) fără fixare laringiană

T3 - tumoare limitată la laringe cu fixarea corzilor vocale și/sau invadând oricare dintre următoarele tipuri: zona postcricoidală,
țesuturi preepiglotice

T4 - tumoare care a invadat cartilajul tiroidian și/sau a pătruns în moale
țesuturile gâtului, tiroidei și/sau esofagului

Glotis

T1 - tumoră limitată la corzile vocale (u) (poate include comisura anterioară și posterioară) cu mobilitate conservată
T1 a - o tumoare limitată la o singură coardă vocală

T1 b - tumoare care implică ambele corzi vocale

T2 - răspândirea tumorii către supraglotă și/sau subglotă și/sau cu motilitate limitată a cordului vocal

T3 - tumoare limitată la laringe cu fixarea corzilor vocale

T4 - tumoare care a invadat prin cartilaj cricoid sau tiroidian și/sau s-a răspândit în alte țesuturi din spatele laringelui (traheea, moale
țesuturile gâtului, incl. tiroidă și esofag)

Subglotis

T1 - o tumoare limitată la subglotă

T2 - tumoare care invadează corzile vocale (a) cu mobilitate normală sau limitată

T3 - tumoare limitată la laringe cu fixarea corzii vocale

T4 - tumora care invadează prin cartilaj cricoid sau tiroidian și/sau
a acoperit celelalte țesuturi din spatele laringelui (traheea, țesuturile moi ale gâtului, inclusiv glanda tiroidă și esofagul)

N - ganglioni limfatici regionali

NX - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

NU - nu se găsesc metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 - metastaze într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, sub 3 cm în cel mai mare diametru

N2 - metastaze într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, peste 3 cm, dar nu mai mult de 6 cm în cel mai mare diametru sau în ganglionii limfatici bilaterali sau contralaterali, dar nu mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru

N2a - metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, peste 3 cm, dar nu mai mult de 6 cm în diametrul său cel mai mare

N2b - metastaze în ganglioni limfatici ipsilaterali multipli, dar nu mai mari de 6 cm în diametrul cel mai mare

N2c - metastaze în ganglionii limfatici bilaterali sau contralaterali,
dar nu mai mare de 6 cm în diametrul cel mai mare

N3 - metastaze ganglionare mai mari de 6 cm cu diametrul cel mai mare

M - metastaze la distanță

MX - metastazele la distanță nu pot fi evaluate
MO - fără metastaze la distanță

M1 - prezența metastazelor la distanță

Clasificarea pTNM - categoriile pT, pN și pM corespund categoriilor T, N, M.

Clasificare G (histologică):

GX - gradul de diferențiere nu poate fi estimat

G1 - carcinom bine diferențiat

G2 - carcinom moderat diferențiat

G3 - carcinom slab diferențiat

G4 - carcinom nediferențiat

R - tumori reziduale:

RX - prezența unei tumori reziduale nu poate fi detectată

RO - fără tumoră reziduală

R1 - tumoră reziduală histologic
R2 - date macroscopice pentru tumora reziduală

Tratament

Scopul tratamentului este atât îndepărtarea tumorii, cât și îndepărtarea acesteia
menține funcția fiziologică adecvată a laringelui și pentru a realiza
efect cosmetic încorporat social. Tratamentul pentru cancerul laringian este
care vizează terapia tumorii primare și îndepărtarea chirurgicală a
metastaze limfatice regionale (dacă există).

Evaluarea metodei (metodelor) de tratament este efectuată de o comisie de oncologie, care include un otorinolaringolog (oncolog), radioterapeut, patolog, chimioterapeut, radiolog și, dacă este necesar, alți specialiști, care realizează o abordare complexă a bolii în timpul tratament.

Metodele principale de tratament sunt operative și radioterapeutice.

Tratament chirurgical este utilizat în toate localizările, cu excepția T1-T2, unde poate fi utilizată radioterapia, dar cu același succes ca terapia chirurgicală. Se face și o excepție pentru carcinoamele avansate în afara cutiei laringiene cu metastaze inoperabile sau metastaze în organe îndepărtate.

În funcție de locație, pot fi aplicate două tipuri de rezecții funcționale - orizontală și verticală.

În cazul metastazelor la nivelul gâtului, se efectuează o disecție unilaterală cervicală (radicală) unilaterală conform lui Crile, iar în cazul manifestării lor ulterioare - în a doua etapă.

Radioterapie pentru cancerul laringian. Comportamentul general declarat al tratamentului la pacienții cu cancer laringian, în funcție de stadiul bolii și de localizarea tumorii, este întotdeauna fezabil. Radioterapia percutanată suplimentară înainte și după operație este pe deplin aplicabilă. Se utilizează doze mai mici de aproximativ 50 Gy.

Într-un procent relativ mic de pacienți, din cauza afectării stării generale, a leziunilor cardiovasculare sau cerebrale sau a refuzului este imposibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale radicale - radioterapia, rămâne singura alegere pentru tratamentul pacienților din toate locurile și etapele cancerului laringian.

Comportamentul radioterapeutic în auto-radioterapie prevede ca doza de tratament de 60 până la 70 Gy să fie efectuată numai în tumoarea primară și în zona de siguranță corespunzătoare, numai în cazurile de carcinoame T1 și T2 originare din glota laringelui. La toți pacienții cu localizare supra- sau subglotică, precum și la cei cu carcinoame T3-T4 ale glotei, volumul iradiat include ganglionii limfatici cervicali bilateral. Ganglionii limfatici cervicali sunt iradiați indiferent dacă există metastaze limfatice manifestate clinic (N1-N3) sau nu (N0).

Tratament pe etape, în funcție de localizare:

Glotis:

- Cordectomie pentru pacienții în stadiul I cu o tumoare mică;

- Parțială sau hemilaringectomie;

- Radioterapie, posibil cu iradierea ganglionilor limfatici regionali electiv până la 50 - 60 Gy.

Pentru tumorile primare mai mici - ca în stadiile I și II, dar fără cordectomie. In alte cazuri:

- Laringectomie totală cu radioterapie postoperatorie. Ganglionii limfatici sunt tratați cu disecție cervicală și/sau radioterapie;

- La pacienții care refuză tratamentul chirurgical sau au contraindicații pentru acesta, se efectuează radioterapie;

- Radioterapia poate fi luată în considerare la pacienții cu leziuni avansate, dar cu volum tumoral redus, cu metoda chirurgicală utilizată pentru îndepărtarea rămășiței tumorale;

- Chimioterapia trebuie luată în considerare și la pregătirea planului de tratament.

Laringectomia chirurgical-totală cu radiații combinate ulterioare și chimioterapie. Dacă tratamentul chirurgical nu este posibil, se efectuează radioterapie și chimioterapie.

Subglotă:

Boala poate fi tratată cu succes numai prin radioterapie, menținând în același timp o voce normală. Tratamentul chirurgical este utilizat în cazurile de eșec al radioterapiei.

Etapele III și IV:

- Laringectomie urmată de radioterapie postoperatorie;

- Numai radioterapia pentru pacienții care nu pot fi operați;

- Dacă tratamentul anterior este radiație, se efectuează rezecția chirurgicală;

- Dacă se inițiază tratamentul chirurgical, trebuie luate în considerare radioterapia, precum și chimioterapia.

Supraglotă:

- Pentru leziuni mai mici - radioterapie percutanată;

- Laringectomie supraglotică pentru conservarea vocii;

- Tratament chirurgical și radioterapie postoperatorie pentru leziuni mai mari.

Există două subetape - începutul III cu T3 mai puțin și sfârșitul III cu T3 mai mare. În stadiul incipient al III-lea, tratamentul este același ca în stadiile I și II. La sfârșitul etapei III:

- Laringectomie totală cu radioterapie pre- sau chiar mai bună postoperatorie;

- Numai radioterapia pentru leziunile exofitice înalte, gata pentru tratament chirurgical, dacă nu se obține niciun rezultat după 50 Gy.

Trebuie luate în considerare comportamentul la sfârșitul stadiului III și chimioterapia.

În caz de recurență, se asigură chirurgical sau radioterapie, iar tratamentul chirurgical după laringectomie are un prognostic slab.

Urmărirea

După tratament (intervenție chirurgicală, radiații și chimio), pacienții sunt supuși observației. Primele șase luni sunt monitorizate lunar, iar după această perioadă, până la trei ani - la fiecare două luni.

La începerea tratamentului în stadiile incipiente ale T1 și T2 ale bolii, rezultatele sunt foarte bune, iar supraviețuirea la 5 ani este de aproximativ 85 - 90%, iar în stadii avansate și în prezența metastazelor limfatice este scăzută - aproximativ 25 - 30%.