Definiție

Stenoza arterei renale este o îngustare a lumenului arterial. Stenoza arterei renale este considerată albăstruie dacă lumenul este îngustat cu mai mult de 50% în diametru. Nefropatia ischemică este o reducere cronică a filtrării lomerulare care se dezvoltă datorită îngustării arterei renale. Hipertensiunea renovasculară se dezvoltă datorită nivelurilor ridicate de renină și angiotensină II secretate de rinichiul hipoperfuzibil.

capitolul

Epidemiologie

Stenoza arterei renale se observă la 0,2-5% dintre hipertensivi.

Epidemiologia depinde de etiologie:

· Stenoza aterosclerotică a arterei renale este observată la 90% dintre pacienții care suferă de această patologie. Prevalența este ridicată la pacienții cu boli cardiovasculare (aproximativ 25%). Aproximativ 2% dintre pacienții cu boală renală în stadiu final se datorează nefropatiei ischemice.

· Displazia fibromusculară este observată la 10% dintre pacienții cu stenoză a arterei renale. Stenoza arterei renale este de 2-10 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Debutul manifestării clinice în stenoza displazică fibromusculară a arterei renale este acum 30 de ani

Etiologie

Stenoza aterosclerotică a arterei renale:

Displazia fibromusculară a arterei renale:

· Fibroplazie medială (întâlnită în 90% din cazuri)

· Displazia intimei și adventitia arterei

Altele din motive etiologice rare:

· Stenoza post-transplant a arterei renale

· Boală mixtă a arterei renale

· Anevrismul arterei renale

· Artera renală suplimentară

· Arterita lui Takayashi

· Sindromul William

· Disecția spontană a arterei renale

Fiziopatologie

· Activarea sistemului renină-angiotensină determină o creștere a rezistenței vasculare sistemice și retenția sărurilor și a apei

· Când stenoza arterei renale depășește 50% în diametru, mecanismele de reglare pot eșua, ducând la deteriorarea funcției renale și la dezvoltarea hipertensiunii dificil de controlat

· Scăderea perfuziei renale determină modificări adaptative ale rinichiului, inclusiv atrofia celulelor tubulare, fibroza capilară și subțierea mediilor arterelor intrarenale.

· Angiotensina II stimulează activitatea fibroblastelor, ceea ce duce la fibroza glomerulilor și a tubulilor

· Pe lângă activarea sistemului renină-angiotensină, alte mecanisme sunt: ​​activarea sistemului simpatic, dezvoltarea disfuncției endoteliale și creșterea stresului oxidativ

· Hipertensiunea arterială, la rândul ei, poate provoca dezvoltarea hialinozei, expansiunea celulelor mezangiale și stimularea eliberării factorului de creștere, ceea ce duce la dezvoltarea fibrozei

· Stenoza bilaterală a arterei renale duce la supraîncărcarea volumului din cauza nivelurilor crescute de renină

Stenoza aterosclerotică a arterei renale

· Acoperă de obicei ostiul arterei sau treimea sa proximală

· Afectare endotelială și aterogeneză

· Embolia spontană poate afecta și mai mult funcția renală

Stenoza fibromusculară cauzată dispastic de artera renală:

· De obicei implică 2/3 distale ale arterei, precum și ramurile cuaternare ale acesteia

Clasificare

Anatomic

· Unilateral în rinichi cu funcționare solitară

Funcţional

· Stenoză moderată - peste 50% din lumenul arterei

· Stenoză severă - peste 75% din lumenul arterei

· Ocluzie totală - 100% stenoză a arterei renale

Diagnostic diferentiat

Hipertensiune esentiala

Ele nu se disting din punct de vedere clinic. Hipertensiunea esențială este un diagnostic de excludere.

Leziuni renale acute

Nu există semne și simptome specifice. Date anamnestice pentru traume abdominale. Și aici este dificil de controlat hipertensiunea arterială din cauza supraîncărcării volumului corpului. Analiza urinei poate da dovadă de proteinurie, hematurie, cilindri și cristale (constatare tipică a așa-numitului „rinichi traumatic”)

Disecția arterei renale

Este dificil de diagnosticat clinic. Pacienții cu ocluzie displazică fibromusculară a arterei renale prezintă un risc crescut de a dezvolta o disecție, care poate fi traumatică sau spontană. Aici trebuie să luăm în considerare și disecția aortei abdominale, care acoperă și arterele renale și poate duce la dezvoltarea hipertensiunii maligne și pierderea funcției renale. Diagnosticat prin angiografie convențională, angiografie CT sau angiografie RMN

Embolia arterei renale

Aici avem un istoric pozitiv al altor boli vasculare disponibile, posibil date anamnestice pentru cateterism cardiac, deși embolia arterelor renale se poate dezvolta spontan. Filtrarea glomerulară va fi redusă, poate exista eozinofilie în sânge/urină, există adesea o creștere a nivelurilor de lactat dehidrogenază

Boală renală cronică

Pacienții cu boli renale cronice au, de obicei, hipertensiune arterială dificil de controlat și un statut de volum care seamănă cu cel al stenozei arterei renale. Diabetul zaharat și hipertensiunea sunt principalele cauze ale bolilor cronice de rinichi. Filtrarea glomerulară este redusă și aici, iar analiza urinei poate da o constatare care seamănă cu cea a unui rinichi traumatic. Biopsia renală poate oferi dovezi ale patologiei glomerulare, tubulare sau interstițiale

Coarctația aortică

Diferențe ale tensiunii arteriale între brațe/picioare. Ecografia, angiografia sau RMN demonstrează coarctarea aortei

Hiperaldosteronism primar

Hipertensiunea rezistentă la tratament are adesea un adenom suprarenalian. Potasiul plasmatic poate fi scăzut, iar potasiul urinar poate fi ridicat. Raportul plasmatic aldosteron/renină este adesea peste 20. Tomografia computerizată suprarenală poate oferi dovezi ale hiperplaziei bilaterale suprarenale sau a prezenței masei tumorale unilaterale. Nivelurile de aldosteron urinar nu sunt suprimate după încărcarea pacientului cu sare

Sindromul Cushing

Aspect tipic: față ca luna, gât ca un bizon, vergeturi violet abdominale. Nivelurile de cortizol urinar sunt crescute, tomografia computerizată suprarenală arată mărirea glandelor suprarenale

Feocromocitom

Adesea hipertensiune episodică sau dezvoltarea bruscă a hipertensiunii maligne. Nivelurile urinare de catecolamine și metanerină sunt crescute. Tomografia computerizată suprarenală și scintigrafia pot indica prezența masei tumorale suprarenale

Vasculita arterei renale

Există febră, scădere în greutate nemotivată și insuficiență renală progresivă. Analiza urinei arată prezența proteinuriei/hematuriei de grad scăzut. Testele serologice vor fi anormale, inclusiv VSH ridicat

Diagnosticare pas cu pas

Istoricul medical

Vârsta la care se dezvoltă hipertensiunea arterială poate fi un ghid: la pacienții cu vârsta sub 30 de ani este cel mai probabil să existe displazie ibromusculară, iar la pacienții cu vârsta peste 55 de ani - schimbarea aterosclerotică a arterei renale.

Dezvoltarea edemului pulmonar fulminant este foarte sugestivă pentru prezența stenozei arterei renale.

Hipertensiunea arterială la pacienții cu stenoză a arterei renale este malignă și dificil de controlat.

În stenoza arterei renale avem, de asemenea, dovezi ale disfuncției renale, cu o scădere a filtrării glomerulare.

Factorii aterosclerotici care predispun pacientul la dezvoltarea stenozei arterei renale includ:

· Boala coronariană multivasculară

· O altă boală vasculară periferică

· Insuficiență cardiacă inexplicabilă

· Tratamentul anginei pectorale cu reactor

· Antecedente familiale pozitive de hipertensiune arterială malignă

Examinare fizică

Căutăm date despre prezența bolii vasculare periferice în primul rând și, de asemenea, despre auscultarea abdomenului căutăm date despre zgomotul sistolic abdominal sau date posibile despre prezența unei mase tumorale abdominale pulsatorii (anevrism aortic abdominal) .

Teste generale de laborator

· Creatinina serică pentru determinarea nivelului de filtrare lomerulară

· Potasiu seric - va fi scăzut

· Sodiu urinar - nivelurile sale scăzute vorbesc în favoarea hipoperfuziei renale

· Analiza completă a urinei - pentru a exclude boala glomerulară

Selecția studiilor de imagistică

Sensibilitatea și specificitatea ultrasunetelor aici sunt scăzute. Alte studii imagistice, cum ar fi angiografia CT sau RMN, implică utilizarea unor substanțe de contrast, care pot duce la dezvoltarea reacțiilor alergice/analactice, precum și a complicațiilor renale (fibroză sistemică nefrogenă).

Terapia stenozei arterei renale

În cazul stenozei arterelor renale cu etiologie aterosclerotică, se utilizează statine, medicamente antiplachetare și terapie antihipertensivă, plus o schimbare a stilului de viață al pacientului, cum ar fi terapia de primă linie. Terapia de linia a doua este plasarea unei artere renale restrânse plus terapie antihipertensivă/antitrombotică postsend. Chirurgia este o terapie de a treia linie pentru stenoza arterei renale cu etiologie aretosclerotică.

În caz de stenoză a arterei renale cauzată de displazie fibromusculară, se efectuează terapia de primă linie a angioplastiei percutanate cu balon a arterei renale, iar în caz de eșec, se efectuează stentarea arterei înguste.

Pacienții sunt sfătuiți să slăbească, să renunțe la fumat, să mănânce alimente sărace în săruri și bogate în potasiu.

La diabetici, este foarte important să se optimizeze controlul glicemic.