Prof. Dr. V. Dimov, Dr. V. Lyutskanov, Dr. T. Vasilev

chirurgia

Cel care nu va aplica noi remedii trebuie să aștepte noi rele; căci timpul este marele inovator. Sir Francis Bacon, 1625-Eseuri 1597-1625; „Despre inovație”

Prima colecistectomie laparoscopică, efectuată în urmă cu mai bine de 30 de ani de Muhe și Mauret, a marcat începutul unei noi ere în chirurgia minim invazivă (MIH). Beneficiile pentru pacient, în ceea ce privește durerea postoperatorie redusă semnificativ, șederea în spital redusă și recuperarea mai rapidă, combinate cu efectul cosmetic excelent, au impus colecistectomia laparoscopică ca standard în tratamentul bolii biliare [1]. Beneficii similare au fost documentate în fiecare dintre metodele laparoscopice de tratament în chirurgia abdominală, cum ar fi splenectomia laparoscopică, adrenalectomia, apendicectomia și tratamentul herniilor diafragmatice, acalaziei și GERD [2-4].

Utilizarea MIH în rezecțiile colorectale are o perioadă de timp relativ mai scurtă în care se aplică. În ultimii ani, numărul studiilor care demonstrează beneficiile MIH asupra intervenției chirurgicale deschise în rezecția colorectală a crescut.

În MIH, rănile de pe peretele abdominal sunt evident mai mici. Acesta este un fapt subestimat de direcția tradițională în chirurgie și este neglijat ca „doar” un rezultat cosmetic. În plus față de rănile chirurgicale mici, există semnificativ mai puține complicații ale plăgii, lucru confirmat de numărul tot mai mare de studii clinice. Complicații precum infecția chirurgicală a plăgilor [5-7] și herniile postoperatorii după MIC de colon și rect [8] sunt semnificativ mai rare, iar ultimul studiu a constatat, de asemenea, un număr redus de rehospitalizări pentru obstrucție intestinală comparativ cu chirurgia deschisă.

Reducerea spitalizării după colecistectomia laparoscopică, după intervenția chirurgicală bariatrică și antireflux, cu o medie de peste 40%, este un rezultat cu adevărat impresionant. În acest context, reducerea șederii în spital după CMI a colonului și rectului nu are diferențe atât de semnificative, dar este încă semnificativă și este demonstrată de trei metaanalize ale studiilor prospective randomizate care compară MIH și chirurgia colorectală deschisă [5-7 ]. Acesta este determinat de trauma intraoperatorie nesemnificativă a organelor din cavitatea abdominală, recuperarea mai rapidă a pasajului intestinal și alimentarea mai timpurie, cu atât mai puțină durere și mișcarea mai timpurie a pacienților.

Supraviețuirea pe termen lung, la începutul rezecției colorectale, a fost o preocupare majoră și a făcut obiectul mai multor studii randomizate care au comparat supraviețuirea după intervenția laparoscopică sau convențională a cancerului colorectal. Datele arată că nu există diferențe în ceea ce privește performanța celor două metode [9-11].

Cancerul colorectal avansat nu este o contraindicație absolută pentru rezecția laparoscopică. În tumorile rezecabile, rezecțiile laparoscopice paliative oferă o calitate mai bună a vieții pacienților în perioada postoperatorie.

Chirurgia laparoscopică colorectală, în comparație cu metodele convenționale, are un timp operator mai lung. Durata operației ascunde numeroase motive subiective, alături de obiective, pentru realizarea ei. Calificarea echipei laparoscopice iese în prim plan. Pe de altă parte, pierderea de sânge intraoperator este semnificativ mai mică în timpul activității laparoscopice [12].

Caracteristicile specificației de diagnostic în legătură cu abordarea laparoscopică sunt examinarea precisă și completă a coloanei pentru a determina locația exactă a procesului. Acest lucru este important, deoarece nivelul leziunii în tumorile mici nu poate fi întotdeauna determinat intraoperator numai pe suprafața seroasă a intestinului [13,14]. În caz de dificultăți intraoperatorii în localizarea leziunilor mici, colonoscopia intraoperatorie poate fi foarte utilă.

Important în pregătirea preoperatorie este o bună curățare a colonului, deși unele studii nu dovedesc beneficiul acesteia [16-21]. Sub acest aspect, ei recomandă ca pregătirea intestinului să fie abandonată. În munca laparoscopică, este important, pur din punct de vedere tehnic, ca colonul să fie gol pentru a fi mai ușor de manipulat [22].

Preocupările anestezistilor cu privire la anestezie la pacienții cu ACA 3 și 4 nu sunt pe deplin justificate. Studiile arată că MIH este o opțiune sigură pentru acești pacienți și este asociată cu morbiditate mai mică, recuperare mai rapidă și costuri mai mici în comparație cu chirurgia deschisă [23]. Datorită cavității abdominale închise în timpul procedurii, pierderea de lichid care apare în timpul laparotomiei este redusă, iar nevoia de compensare a echilibrului apă-electrolit este, de asemenea, redusă. Astfel, pacienții au mult mai puține șanse să aibă nevoie de stabilizare postoperatorie în unitatea de terapie intensivă și timpul petrecut acolo este semnificativ redus.
Conform ultimelor studii imunologice, avantajele MIH față de chirurgia deschisă se datorează atât imunosupresiei mai mici după MIH, cât și influenței mai favorabile a factorilor care contribuie la dezvoltarea postoperatorie și diseminarea celulelor tumorale [24].

Rezecția laparoscopică a cancerului de colon urmează principiile oncologice standard, exprimate în ligarea proximală a vasului arterial primar, linia de rezecție proximală și distală adecvată și limfadenectomia adecvată [25].

Studiile recente randomizate ale colectomiei laparoscopice în cancerul colorectal vindecabil au arătat că nu există nicio diferență semnificativă în liniile de rezecție, numărul de ganglioni limfatici înlăturați și lungimea perpendiculară a piciorului vascular [15,26,27].

Rezecția laparoscopică în cancerul rectal respectă, de asemenea, principiile oncologice standard, exprimate în linia adecvată de rezecție distală, ligarea bazei arterei mezenterice inferioare și excizia mezorectală totală. Rezecțiile laparoscopice ale cancerului rectal nu au fost evaluate într-un studiu randomizat. Seriile prospective [28,29] și retrospective [30,31] arată că procedura este fezabilă la pacienții atent selectați. Capacitatea de a efectua o intervenție chirurgicală adecvată oncologic pentru cancerul rectal depinde atât de factorii tumorali, precum dimensiunea și localizarea, cât și de factorii pacienților, inclusiv obezitatea și efectul radioterapiei anterioare asociate cu aderențe multiple. La prima vedere, paradoxal, abordarea laparoscopică oferă un avantaj în pelvisurile înguste, deoarece vizibilitatea este mai bună în comparație cu chirurgia deschisă.

Cea mai semnificativă influență asupra frecvenței metastazelor la locul portului este dezvoltarea și îmbunătățirea tehnicilor laparoscopice care permit rezecția oncologică, identică cu cea a chirurgiei deschise. Rapoartele inițiale ale metastazelor la nivelul portului în 2-21% [32] din cazuri au scăzut sub 1% în studiile de serie și randomizate [15,26,33]. Acest lucru este echivalent cu rezultatele rezecțiilor deschise ale cancerului colorectal [34]. În studiul COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group) și în studiul lui Lacy și colab. nivelurile sunt de 0,5 și respectiv 0,9% [15,26]. Experiența chirurgului este considerată cel mai important factor în prevenirea implantării celulelor tumorale în incizie.

Conversia la metoda deschisă este necesară atunci când rezecția laparoscopică în bloc a tumorilor mari care implică organe adiacente (leziune T4) nu poate fi efectuată în siguranță. Capacitatea de a efectua rezecție în bloc laparoscopic depinde de structurile la care s-a dezvoltat tumora și de pregătirea personală și experiența chirurgului. Incapacitatea de a urma principiile oncologiei trebuie să ducă la o conversie în chirurgie deschisă. Conversia nu trebuie considerată un eșec. Siguranța pacientului este primordială.

Experiența adecvată și pregătirea echipei sunt cea mai importantă condiție pentru efectuarea unei rezecții oncologice bune. Rezecțiile colorectale laparoscopice sunt considerate a fi una dintre cele mai complexe operații laparoscopice. Rezecția necesită mobilizarea structurilor voluminoase, lucrul în mai mult de un cadran al abdomenului, ligarea vaselor mari, extragerea unui volum mare de rezecție și performanța sigură și sigură a anastomozelor intestinale. În cancer, principiile oncologice sunt aplicate cu cerințele suplimentare pentru linii adecvate de rezecție și limfadenectomie, ligarea proximală a piciorului (piciorilor) vascular (e) și evitarea perforării tumorii. Nivelul necesar de experiență pentru aceste intervenții este diferit și depinde de operația specifică, de patologia de bază și de experiența anterioară a chirurgului [25,35-37]. Recunoscând nevoia de experiență, SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) a adoptat avizul ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons), pe baza rezultatelor studiului COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group) [15 ]. Chirurgul trebuie să fie foarte bine pregătit pentru a efectua rezecții colorectale laparoscopice și să fie pregătit să răspundă la întrebările pacientului cu privire la experiența sa profesională.

De ce MIH intră în Bulgaria mai dificil și mai lent decât în ​​SUA, Canada, țările europene și asiatice dezvoltate, unde este stabilit? MIH necesită disponibilitatea de echipamente scumpe, scule și consumabile. Introducerea MIH este posibilă în spitalele mari [38]. Metodologia este stăpânită după instruire sub supravegherea specialiștilor avansați. Se estimează că o reducere drastică a timpului operator și a complicațiilor are loc după cel puțin 30 de intervenții chirurgicale colorectale minim invazive [39].

Aplicarea MIH este pe cale să se dezvolte rapid, deoarece există o cerere tot mai mare în societate și tot mai mulți chirurgi lucrează în această direcție.

Concluzie
Chirurgia laparoscopică colorectală este comparabilă cu chirurgia convențională și ar trebui considerată standard în tratamentul bolii colorectale. Acest tip de chirurgie are multe avantaje. În ciuda intrării lente a MIH în Bulgaria, aceasta schimbă treptat modul în care societatea gândește despre operație și devine din ce în ce mai convingătoare și consolidată.