Acad. P. Vasileva

terapeutic

Infecțiile virale cu herpes sunt printre principalele cauze de morbiditate la nivel mondial [1]. Conform datelor publicate, prevalența lor în Europa este de 13%, în timp ce în Statele Unite boala este semnificativ mai frecventă - 22%. Infecția cu herpes este deosebit de importantă în rândul bolilor cu transmitere sexuală, între 25% și 64% dintre pacienți.

Au fost studiate peste 80 de tipuri diferite de virusuri herpetice, iar cele opt virusuri herpetice patogene umane au fost clasificate în funcție de morfologia lor genomică, de gazde și de tropismul celular (Tabelul 1). Sunt printre cei mai vechi viruși care au coexistat cu gazda lor de milioane de ani.

Genom, dimensiune (Kbp)

Locul de latență

Virusul herpesului uman 1

Virusul herpes simplex 1

Ganglionii neuronali senzitivi

Virusul herpesului uman 2

Virusul herpes simplex 2

Ganglionii neuronali senzoriali

Virusul herpesului uman 3

Virusul varicelului zoster

Ganglionii din coarnele posterioare ale măduvei spinării, ganglionul trigeminal și ganglionii sistemului nervos autonom.

Virusul herpesului uman 4

Virusul herpesului uman 5

CD34 + celule stem hematopoietice

Virusul herpesului uman 6A

Virusul herpesului uman 6 - tip A

CD34 + celule stem hematopoietice, monocite?

Virusul herpesului uman 6B

Virusul herpesului uman 6 - tip B

CD34 + celule stem hematopoietice, monocite?

Virusul herpesului uman 7

Virusul herpesului uman 8

Sarcomul lui Kaposi

Virusii herpetici diferă foarte mult prin capacitatea lor de a infecta diferite tipuri de celule, inclusiv celulele epiteliale și nervoase, fibroblastele și limfocitele. După infecția primară, toate virusurile herpetice rămân latente în gazdă, ca ADN extra-cromozomial sau integrat sau ca forme cu creștere lentă. Tipic al bolii este caracterul recurent al infecției. Reactivarea care duce la reapariția bolii sau infecția agresivă poate fi rezultatul expunerii la diferiți stimuli, așa-numiții factori de risc (în principal stres) sau suprimarea sistemului imunitar. Virusii herpetici cauzează boli la om prin leziuni directe ale țesuturilor, citoliză mediată imun sau transformare neoplazică.

Virusii herpetici umani patogeni au dimensiunea de 180-200 nm. Au un virion sferic cu următoarea morfologie (Fig. 1).

O nucleocapsidă cuprinzând un nucleu cu ADN liniar dublu catenar și un înveliș capsidic compus din 4 proteine ​​structurale.
2. O coajă interioară formată din aproximativ 20 de proteine, dintre care unele sunt necesare pentru stadiile incipiente ale infecției.
3. Plic exterior compus dintr-o membrană dublă lipidică cuprinzând 11 glicoproteine, dintre care 4 sunt importante pentru pătrunderea în celula gazdă.

Un procent mare de adulți sunt infectați cu virusul herpes simplex (HSV) tipurile 1 și 2. Virusul herpes simplex tip 1 este o cauză majoră a infecțiilor cu herpes ale pielii și mucoaselor în pliul nazolabial, iar virusul herpes simplex tip 2 este cele mai frecvente asociate cu implicarea organelor genitale și a zonei perinatale. Infecția se transmite cel mai adesea în copilărie în contact strâns cu pacienții, deoarece pielea deteriorată sau membranele mucoase facilitează pătrunderea virusului. Secrețiile orale și secrețiile genitale din vector sunt surse de infecție, chiar și atunci când rănile tipice ale vectorului lipsesc.

Virusii herpetici sunt o cauză frecventă a patologiei oculare - blefarită, conjunctivită, cheratită, sclerită, uveită, nevrită oculară [2]. Infecțiile cu herpes ocular sunt boli recurente cu un tablou clinic divers. Acestea afectează toate țesuturile oculare, iar deteriorarea rezultată duce adesea la complicații severe și orbire [3]. Acestea sunt cel mai adesea cauzate de virusul herpes simplex - la pacienții cu vârsta sub 60 de ani. vârsta, iar virusul herpes zoster este tipic la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. Citomegalovirusul este observat la pacienții tineri, mai des imunocompromiși. Virusul Epstein-Barr este rar observat la pacienții cu deficit imunitar.

Infecțiile cu herpes ocular pot afecta persoanele de toate vârstele - nou-născuți, copii și adulți, cu status imunitar necompromis sau compromis. Un procent mare din populație a fost infectat cu HSV încă din copilărie. Unele studii arată că un număr mare de oameni se infectează mult mai târziu. Modificările legate de vârstă ale răspunsului imun pot predispune la cheratită stromală [2].

Infecțiile cu virus herpes ocular sunt clasificate în 2 grupe: herpes viral (replicare HSV) și metaherpes (leziuni netratate după boala corneei virale) (Tabelul 2).

I - Herpes viral (replicare activă)

Blefarita HSV, blefarita intermarginală HSV

Cheratita epitelială HSV (punctată, dendritică, geografică)

Cheratită/limbit HSV interstițială și ulcerativă

Endoteliul HSV și cheratita disciplinară

Trabeculită HSV și glaucom

II - Metaherpes (leziuni netratate după boala corneei virale)

Ulcerele superficiale (epiteliale) și profunde ale metaherpesului

Cicatrici de metaherpes și keratopatie buloasă/glaucom cronic

Perforarea corneei

Conform acestei clasificări, există două subgrupuri terapeutice (Tabelul 3).

grup

Tratament

A - viral superficial (epitelial)

B - viral profund

Agenți antivirali și steroizi

C - metaherpes superficial (epitelial)

Terapie conservatoare pentru refacerea suprafeței oculare (cu excepția lacrimilor, TCL)

D - metaherpes profund

Reconstrucție chirurgicală (AMT, RCR, tarsorefie)

Infecția cu herpes ocular are tendința de a reapărea, care apare ca urmare a replicării virale, a dezvoltării unui răspuns imun patologic cronic. Recurențele frecvente conduc, de asemenea, la tulburări trofice, precum și la manifestarea unei infecții secundare. Principala cauză a recidivelor HSV este considerată a fi stresul, care duce la boli la aproximativ 1/3 din populația infectată. Stresul patologic se datorează diverselor motive și, adesea, chiar și pacientul însuși nu își poate evalua starea. Sursele de stres pot fi febră, șoc emoțional, situații epuizante (inclusiv insomnie prelungită), zboruri lungi și frecvente, arsuri solare. Toți acești factori joacă un rol important în controlul latenței și recurenței herpesului.

Mecanismul biochimic pentru depășirea latenței nu este încă pe deplin înțeles, presupunând că semnalele de stres vin prin nervii senzoriali și calea umorală. Perioada de la „stres” până la debutul bolii durează 2-3 zile. Deocamdată, nu există o explicație bazată științific pentru rezistența relativă a unor persoane la răni, în căutarea rolului factorului genetic.

Alți factori de risc pentru dezvoltarea infecției cu herpes sunt bătrânețea [3] (peste 60 de ani) în bolile cu VZV (datorită scăderii imunității moleculare celulare), terapia imunosupresoare [4], SIDA, tulburările imune congenitale, climatul tropical. Traumele cu o încălcare a epiteliului superficial joacă un rol important în reactivarea endogenă a HSV. Riscul de infecție cu HSV la pacienții fără antecedente de herpes este asociat cu transplantul de organe și imunosupresia generală. În oftalmologie, majoritatea pacienților cu boli oculare au fost infectați cu HSV fără manifestări anterioare ale pielii. Există un pericol de reactivare în chirurgia ochilor (transplant, cataractă), utilizarea corticosteroizilor topici, precum și picături de prostaglandină în glaucom. O mare importanță sunt întrebările în ce măsură pacienții fără infecție vizibilă (complet asimptomatică) excretă virusul, cu prezența fragmentelor de ADN în filmul lacrimal și în ce măsură acest lucru este specific în infecția activă. Aceste probleme sunt investigate prin căutarea de informații cu privire la frecvența acestor fragmente în lacrimi și semnificația clinică a acestui fenomen [5].

După intrarea în corp, virusul herpes simplex se instalează în ganglionii nervoși. Cea mai importantă caracteristică fiziopatologică a HSV este capacitatea sa de a „călători” cu flux endoneuronic de plasmă și astfel ajunge și accesa terminațiile nervoase senzoriale periferice. Acolo, virusul „se ascunde” în nucleul celulei ganglionare ca ADN „gol” atașat la ADN-ul celulei gazdă într-o stare latentă. La anumite semnale (sub influența factorilor de risc indicați), ADN-ul viral începe un proces de replicare și construire a virusurilor complete, care sunt „transportate” din nou la locul infecției primare.

Infecția HSV primară poate fi subclinică. Cele mai frecvente semne ale unei infecții pronunțate sunt blefarita veziculară (Fig. 2), conjunctivita foliculară, cheratita epitelială punctată. Ulterior, HSV rămâne latent în ganglionul trigemen, după care se pot dezvolta recurențe virale neuronale endogene. Încă nu există un consens cu privire la locurile de latență și persistență ale HSV în cornee: este discutabil dacă HSV este „ascuns” în keratocite sau în celulele endoteliale ale corneei. Orice stres și imunitate scăzută pot duce la reactivarea virusului latent în ganglionul trigemen. Cel mai adesea, primele manifestări clinice observate ale herpesului ocular sunt de fapt primele recurențe endogene.

Herpesul ocular poate fi dificil de diagnosticat datorită numeroaselor și variate manifestări clinice: cheratită herpetică, cheratouveită, uveită anterioară, sindrom Posner-Schlossman, retinită, necroză acută a retinei, nevrită oculară.

Keratita și keratouveita herpetică este în principal un diagnostic clinic, cu semne patognomonice - ar fi dificil să pierdem prezența dendritelor în cornee. Anamneza detaliată este esențială - date pentru o „erupție cutanată” trecută pe buze (herpes labial), pentru varicelă. O examinare detaliată a ochilor relevă alte constatări clinice tipice, un semn important fiind sensibilitatea corneei redusă. Cu toate acestea, herpesul este unul dintre cele mai frecvente diagnostice ratate în oftalmologie. Prin urmare, infecția cu herpes trebuie inclusă în discuția diferențială de diagnostic a bolilor oculare.

Infecția cu herpes poate fi confirmată prin diferite metode de laborator: cultură virală, test PCR pentru ADN HSV în sânge sau în probe de țesut și altele. Examenul citologic a evidențiat celule epiteliale veziculare, celule gigantice multinucleare și incluziuni intranucleare eozinofile. Antigenul virusului poate fi detectat în celulele epiteliale ale corneei prin imunofluorescență. Printre cele mai frecvente manifestări ale infecției oculare cu herpes se numără:

Dermatita pleoapei HSV (Fig. 3)
O infecție primară HSV primară este dermatita pleoapelor. Semnele clinice includ manifestare unilaterală, bază eritematoasă, vezicule sau papule, pustule, cruste. Veziculele de pe pleoape sunt primare și secundare, incluzând reacție foliculară, adenopatie preauriculară, însoțită de inflamație nespecifică a căilor respiratorii superioare. Prezența foliculilor și pseudomembranelor este aproape întotdeauna prezentă în faza acută - o imagine a blefaroconjunctivitei unilaterale.

Cheratita lemnoasă (dendrita) (Fig. 4), cheratita geografică (Fig. 5)
Cheratita corneană este cel mai adesea unilaterală și începe ca cheratită epitelială punctată. Ramurile cu capete sferice la capăt sunt observate în cornee. Pe măsură ce procesul progresează, acestea se pot transforma într-o formă amibiană sau geografică, iar localizarea lor este de obicei centrală. Nu există epiteliu în zona dendritică și este colorat cu fluoresceină.

Keratită discoidă HSV (Fig. 6)
Cheratita discoidă este un răspuns imun mediate de celule, fără necroză. Edemul stromal central cu dezvoltarea infiltrării stromale ușoare și a pliurilor membranei descemetului este tipic. Fără neovascularizare. Poate fi însoțită de uveită anterioară, precipitate endoteliale și creșterea presiunii intraoculare.

Cheratita herpetică stromală (Fig. 7)
Cheratita herpetică stromală este cel mai mare pericol pentru vedere. S-a stabilit o legătură între numărul de exacerbări ale dendritelor herpetice și riscul de cheratită stromală. Se datorează unui răspuns imun mediat celular și a unei infecții stromale persistente, care este un factor important atât în ​​debutul, cât și în progresia keratitei stromale, iar patogeneza include un răspuns imun mediat celular.

HSV iridociclită, cheratouveită, uveită (Fig. 8, Fig. 9)
Este un proces inflamator intermitent non-granulomatos în uvea cu prezența atât a infecției, cât și a procesului imunitar, atrofia tipică a pigmentului irisului este tipică datorită dezvoltării vasculitei obliterante. Poate fi însoțită de cheratită și endoteliu.

Cheratita sectorială și sclerokeratita
Afectează cadranele corneene superioare și include, pe lângă epiteliu, și straturile corneene posterioare. Este întotdeauna însoțită de uveită anterioară non-granulomatoasă și este mai des observată unilateral. Cea mai frecventă complicație este glaucomul secundar și dezvoltarea cicatricilor în stromă.

Cheratita neurotrofică stromală cu ulcerație - de obicei steril, poate duce la perforarea corneei.

Necroză acută a retinei (Fig. 10)
Necroza acută a retinei se dezvoltă cu infecție severă și tratament necorespunzător. Este dificil de diagnosticat și pune în pericol vederea.

Virusul varicelei (VZV) este un virus ADN, membru al familiei virusului herpes, care poate provoca și patologie oculară. Afectează toate grupele de vârstă, în special persoanele de peste 60 de ani. (20% dintre adulți petrec zoster).

Infecția primară se răspândește prin picături aeriene, deoarece virusul se înmulțește în cavitățile nazale și orale și se deplasează către celulele T migratoare, răspândindu-se la organele limfo-reticulare și la nivelul pielii și dezvoltând erupții cutanate cu vezicule (varicela). După infecția primară, VZV devine latent la rădăcinile ganglionilor spinali. În cazurile de reactivare (când sistemul imunitar slăbește odată cu înaintarea în vârstă), virusul este transportat de la axonii neuronali la piele, ducând la dezvoltarea unei erupții cutanate. Virusul VZV are proprietăți diferite în comparație cu virusurile HSV. Locul infecției HSV primare este același cu cel al bolii HSV recurente, în timp ce locul infecției VZV primare și locul bolii VZV emergente nu sunt identice.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecției cu zoster sunt imunosupresia, traume, inflamații, tumori maligne, intervenții chirurgicale, SIDA, radiații: dezvoltarea tipică este la copii - 10% cu leucemie și 50% cu boala Hodgkin avansată. De asemenea, se dezvoltă la 35% dintre pacienții cu transplant de măduvă osoasă.
Herpes zoster oftalmic (HZO) reprezintă 8-17,5% din toate manifestările HZV. Nevralgia postherpetică este prezentă în 10% din toate cazurile, iar frecvența acesteia crește odată cu vârsta. Nevralgia este de obicei ușoară până la moderată, dar poate duce la dizabilități. La 45% dintre pacienți durează aproximativ 8 săptămâni, iar la 22% dintre pacienți durează până la un an.

Zosterul ocular se bazează pe ramurile senzoriale ale ganglionului trigemen (15% din toate VZV). Cea mai frecventă este implicarea primei ramuri (oftalmică) și este cunoscută regula lui Hutchinson - includerea ramurii nazociliare (pustulă la vârful nasului) implică implicarea oculară. La copii și adolescenți, pot exista leziuni atipice pe frunte și sprâncene.

Zoster în copilărie cauzează varicela - alun, cel mai adesea o boală ușoară, autolimitată. În infecția transplacentară, se observă varicela congenitală.

Infecția cu Zoster se manifestă ca dermatită veziculară dureroasă localizată pe dermatomi inervați de ganglionii senzoriali spinali și cranieni. Simptomele inițiale ale afectării oculare sunt nespecifice cu stare de rău, cefalee și febră de grad scăzut. Treptat, există arsuri ale pielii și parestezii în locurile anterioare apariției erupției cutanate. Apar leziuni ale pleoapelor - erupție maculopapulară, urmată de dezvoltarea de vezicule și pustule galbene în 3-4 zile și evoluția spre cruste uscate în 10 până la 12 zile. Virusul Zoster afectează straturile profunde ale pielii și provoacă cicatrici mari și pigmentare datorită prezenței ischemiei în vasculita obliterativă însoțitoare. Nervul trigemen este de obicei afectat în ordine: ramură oftalmică, maxilară, mandibulară (Fig. 11, Fig. 12).

Diagnosticul diferențial al dendritelor corneene

Herpes Simplex

Zoster

epiteliu umflat, îngroșat, ridicat, tulbure