tablete

Este timpul să rezolvăm problema cu spitalele de zi, spune prof. Ștefan Goranov

- Prof. Goranov, există progrese majore în domeniul hematologiei în ultimii ani - boli, până de curând „condamnarea la moarte”, care poate fi acum depășită mai ușor? Și pacienții bulgari au acces la cele mai moderne terapii? Și cât de reușite au sunt?

- În ultimele 3 decenii, s-au acumulat date teoretice semnificative în cunoștințele noastre despre biologia bolilor maligne ale sângelui și ale organelor care formează sânge. Împărțirea necontrolată a celulelor, maturarea blocată a acestora și programul lor exclus pentru moartea celulară (apoptoză) au explicat superioritatea biologică completă și nemurirea practică a liniei celulare mutante. Mai mult, mecanismele clare pentru debutul bolii au devenit o țintă terapeutică. Au apărut noi medicamente al căror mecanism unic de acțiune nu are nicio legătură cu efectele brutale ale chimioterapiei convenționale. A existat o reală descoperire în răspunsul terapeutic al pacienților. Așa-numita terapie „țintită” sau strict specifică inhibă creșterea neoplaziei fie prin legarea la receptori specifici ai celulei maligne cu distrugere ulterioară (așa-numiții anticorpi monoclonali), fie prin blocarea substanțelor proteice specifice care controlează biologia modificată a celulelor maligne .

În aspect diagnostic și terapeutic

hematologia clinică a făcut un salt uriaș

și a intrat în era moleculară. Nu întâmplător, cele mai semnificative realizări în medicina clinică sunt în domeniul hematologiei. Prin cele mai noi metode, cum ar fi imunohistochimia, citometria măduvei osoase și fluxul periferic, citogenetica clasică și analiza genetică moleculară, avem o nouă oportunitate pentru diagnostic precis, evaluarea riscului pentru pacient, respectiv - pentru a selecta cel mai adecvat comportament terapeutic, evaluarea terapeutică exactă răspuns la nivel citogenetic și molecular, precum și monitorizarea acestuia în evoluția generală a bolii.

Prima boală care a schimbat percepția rezultatului fatal al tumorilor maligne a fost leucemia mielogenă pozitivă cronică cu Ph (Philadelphia). Pe baza mecanismului înțeles de creștere malignă, o nouă clasă de medicamente a fost introdusă în practica clinică - așa-numiții inhibitori ai tirozin kinazei (TCI). Au provocat un adevărat miracol, necunoscut în istoria medicinei: un răspuns terapeutic până acum inaccesibil cu „dispariția” cromozomului Philadelphia și chiar mai mult - o reducere semnificativă a celulelor maligne la niveluri imperceptibile ale trăsăturilor lor moleculare. Ni s-a oferit ocazia să obținem răspunsul molecular complet de neimaginat până acum. Posibilitățile TCI a doua generație s-au dovedit a fi și mai mari. Răspunsul molecular este atins semnificativ mai devreme, la majoritatea pacienților și cel mai important, fără exacerbarea sau progresia bolii. Astfel, mai multe tablete pe zi i-au schimbat complet prognosticul

supraviețuirea pacientului, care până de curând era de numai 36 de luni

Ei le-au oferit posibilitatea unei readaptări profesionale, familiale și sociale complete, în absența oricărui simptom al bolii. În mod natural, pentru pacienții cu un răspuns similar la tratamentul cu TCI, a apărut ideea opririi acestuia. O astfel de posibilitate crește odată cu aplicarea generației TCI II. Remisiunea prin intermediul acestora limitează vindecarea: apare mai devreme și la un procent mai mare de pacienți.

Un alt progres nu mai puțin semnificativ este tratamentul cu anticorpi monoclonali (MCA) al limfoamelor non-Hodgkin. La 80% dintre aceștia cu un anumit receptor de suprafață (CD20) pe celula limfomului MCA s-au dovedit a fi adevărate gloanțe magice. Acestea nu numai că au crescut incidența remisiunii complete, au intrat ca tratament de întreținere cu „clearance” intermitent al celulelor limfomului rezidual, dar au crescut și supraviețuirea fără progresie.
Descoperirea incontestabilă în tratamentul mielomului multiplu cu medicamente noi - inhibitori de proteazomi și imunomodulatori - nu poate fi ignorată. Un mecanism complet nou, maxim inofensiv pentru organism, realizează o remisie completă extrem de „de calitate” cu absența celulelor mielomului în măduva osoasă și a produselor acestora în ser sau urină, rezultat posibil numai după transplantul celulelor stem hematopoietice.

Noile medicamente în hematologia clinică au necesitat rapid și inevitabil o schimbare a conceptului de influențare a bolilor maligne ale sângelui. Realizarea celei mai strict definite remisiuni complete nu mai este de neatins. Consolidarea sa prin așa-numita terapie celulară vine în prim plan, adică. prin transplant de celule stem autologe sau alogene. Programul de transplant

nu mai este o terapie pentru disperare

și o metodă terapeutică pre-planificată, coordonată cu terapia vizată. Acest program cuprinzător este aplicat și în centrele noastre de hematologie. Nu există un regim de chimioterapie sau o strategie de transplant care să nu ne poată fi aplicată. Și dacă în alte ramuri ale medicinei trebuie să ajungem din urmă cu Europa, atunci în tratamentul bolilor hematologice maligne rezultatele noastre sunt comparabile cu standardele occidentale. Sau, când vorbim despre o descoperire în hematologie, tehnologia modernă de diagnostic și noile medicamente au transformat unele dintre cele mai sinistre neoplasme în boli controlate cronic și au pus pacienții pe calea vindecării.

Medicamentele vizate mai sus, precum și chimioterapia convențională, sunt complet furnizate și rambursate de NHIF. Spre deosebire de trecutul recent, când tratamentul țintit a fost oferit la aproximativ 30% dintre cei care au nevoie, în acest stadiu tratamentul este disponibil pentru toți pacienții. Desigur, se efectuează numai în clinici universitare de hematologie specializate, unde există o echipă care evaluează necesitatea acesteia și emite protocolul adecvat. În ceea ce privește transplantul de celule stem, există 2 centre în țară - pentru copii și adulți, cu echipe și rezultate bine instruite. În ciuda muncii lor grele, doar aproximativ 30% dintre cei care au nevoie sunt supuși unui program de transplant. În curând vor fi deschise unități similare la Varna și mi se pare greu să vorbesc despre Plovdiv. Creată și dotată cu echipamente scumpe de ultimă generație, cu hematologi specializați în străinătate din motive necunoscute, nu a primit încă permis pentru activitatea de transplant pentru al doilea an consecutiv de la Ministerul Sănătății. Sperăm că această saga va avea o soluție în viitorul apropiat.

- Vă confruntați adesea cu problema „diagnosticului tardiv”? Care sunt bolile hematologice care sunt „mascate” mai inofensive? Care sunt simptomele în care nu ar trebui să subestimăm? Și cât de justificate sunt afirmațiile că există o „epidemie de cancer”?

- Din păcate, trebuie să răspund că diagnosticul precoce al celor mai maligne boli - leucemia acută, este practic imposibil. Manifestarea clinică a bolii are loc numai cu acumularea unui număr mare de celule maligne - peste 10-12 grade.

Acesta este ceea ce numim „fenomenul aisbergului”.

- puțin se vede de sus, dar sub linia de plutire există o masă imensă (tumorală). În bolile maligne ale structurilor limfatice sau așa-numitele limfoame, diagnosticul precoce în faza localizată a bolii este destul de posibil. Din păcate, limfoamele sunt tratate în mai mult de 50% din cazuri într-o fază avansată, generalizată, adică. avem o întârziere nejustificată în diagnostic. Medicii de familie au o responsabilitate imensă aici. Se uită de obicei că pentru o lungă perioadă de timp boala rămâne numai în ganglionii limfatici, fără a provoca o modificare a imaginii sanguine sau fără apariția celulelor limfomului în frotiul de sânge (imaginea diferențială a sângelui). În al doilea rând, procesul bolii în limfoame se dezvoltă de obicei dintr-un singur ganglion limfatic mărit și se răspândește în aproape toate zonele limfatice din corpul uman. Prin urmare, două concluzii practice - numărul normal de sânge nu trebuie să fie liniștitor, ci ganglionii limfatici extinși generalizați la persoanele de vârstă mijlocie și persoanele în vârstă, mai ales atunci când

combinat cu transpirații nocturne, mâncărime, scădere în greutate

răsfățați-vă cu ușurință în spini, radiculită, discopatie

osteoporoză și alte patologii benigne de „vârstă”, care, din păcate, reprezintă diagnosticul inițial la 60% dintre pacienți. Există o singură cale de ieșire - să nu faci diagnosticul de mai sus ușor și fără teste. Medicul de familie trebuie doar să suspecteze mielomul, atunci diagnosticul nu este dificil și este suspectat de testele de bază - VSH, anemie, proteine ​​totale ridicate, calciu seric, creatinină, proteinurie semnificativă, raze X osoase plate.

În ceea ce privește afirmațiile unei „epidemii de cancer” în epoca modernă - este cu siguranță prea exagerată. Pe de altă parte, tumorile maligne ale sângelui sunt încă în creștere lentă, în special odată cu vârsta, conform tuturor registrelor europene și americane. Acest lucru este, de asemenea, evident din morbiditatea crescută în spital a pacienților nou diagnosticați în țara noastră. Și aceasta nu este o poveste de „cale” pentru NHIF. În spatele codului PIN al acestor pacienți se află un diagnostic precis și malign, pe care hematologul nu l-ar abuza sau blufa niciodată.

- Centrul regional pentru coagulopatii congenitale și anemie hemolitică funcționează în Plovdiv de aproape 2 ani - spuneți-ne mai multe despre terapiile pe care le administrați acolo, ce și câți pacienți beneficiază de aceasta?

- Într-adevăr, în septembrie 2012, prima clinică de hematologie a deschis primul centru regional al țării cu o echipă interdisciplinară pentru pacienții cu boli congenitale de coagulare a sângelui (hemofilie) și anemii hemolitice congenitale (talasemie). Acesta este singurul mod modern de a diagnostica, trata și urmări pacienții cu hemofilie și talasemie. Este cunoscut faptul că în evoluția acestor boli congenitale multe organe sunt afectate de tulburările funcționale corespunzătoare. De exemplu, la pacienții cu hemofilie, hemoragiile episodice implică sistemul articular și muscular cu distrugerea treptată a articulației (hemartroză), restricționarea mișcării până la invaliditate completă. Ajutorul specialiștilor în raze X, ortopedii, chirurgii, kinetoterapeuții este de neprețuit aici. În talasemie

cauza consecințelor fatale este acumularea de fier

posibilitatea sarcinii in vitro

Terapia cu factori antihemofilici la pacienții cu hemofilie este, de asemenea, adecvată. Cantitatea furnizată de 2,5 UI/cap de populație este de peste 2 ori mai mare decât în ​​urmă cu 3-4 ani, când eram pe punctul de a supraviețui. Cu toate acestea, suntem încă departe de cantitățile optime pentru Europa.

- Asistența medicală „suferă” în mod sistematic de lipsa banilor - mai ales în domeniul hematologiei, unde deficitul de fonduri este cel mai resimțit? Ce „magie” sunt obligați să facă medicii pentru a avea grijă de pacienții lor? Pacienții trebuie să plătească în plus din buzunar?

- Cred cu siguranță că politica de creștere a costurilor anuale pentru chimioterapie și terapia țintită în oncohematologie trebuie să se ocupe de date exacte și de planificare adecvată. Datele de acum 5 ani sunt încă bazate, când noile medicamente erau puține și se aflau în „deficit planificat”. Valoarea noii terapii vizate trebuie luată în considerare în mod clar și că tratamentul de astăzi nu are nimic în comun ca strategie în comparație cu trecutul recent. Voi da un exemplu: dacă în trecut regimul chimioterapeutic de bază (CHOP) în hematologie costa 135 BGN, acum, conform liniilor directoare, standardul aur este același regim, dar cu un anticorp monoclonal adăugat la un preț de 3.500 BGN, adică.

pretul este de 30 de ori mai mare!

În niciun caz fondurile alocate din buget nu au fost majorate de 30-40 de ori. În al doilea rând, pacientul nostru este deja destul de informat. El știe deja care este prima linie de tratament în Europa și în standardele noastre. Și pe bună dreptate cere doar acel tratament! Paradoxul este în citostatice convenționale, dintre care unele nu au importuri în țară (din motive care nu depășesc controlul Ministerului Sănătății și al Fondului Național de Asigurări de Sănătate). Medicamentele sunt cele mai frecvente în Turcia (o țară din afara UE). Exact aici este orientat turismul de droguri atât pentru copii, cât și pentru adulți. Și acestea sunt exemplele în care pacienții trebuie să plătească din buzunar. Deoarece la întrebarea pacienților cu astfel de diagnostice - există toate medicamentele necesare tratamentului său, suntem obligați să spunem adevărul - ce lipsește și de unde să cumpărăm.

Nu este vorba despre nicio „magie”

ci pur și simplu să ne străduim pentru un tratament cuprinzător și în timp util al pacienților noștri. Datele din țară arată un stoc de pat insuficient pentru bolnavii hematologici. Chiar înainte de introducerea sistemului de căi clinice către unități hematologice mari, așa-numitul spitale de zi. Mai mult, acestea sunt reglementate în standardul nostru de hematologie clinică. Din păcate, până în prezent nici Ministerul Sănătății și nici Fondul Național de Asigurări de Sănătate nu sunt de acord cu el, iar spitalul de zi este un adevărat măr al discordiei. Această metodă de tratament este singura prin care putem deservi un număr mare de pacienți. Unii uită că nu există o „listă de așteptare” în hematologia clinică. Tratamentul este fixat la timp, într-o anumită zi. Mai mult, în toate țările dezvoltate, măsurile specializate de diagnostic și tratament au fost retrase în față sau în spitalul de zi. Ca să nu mai vorbim de avantajul medical, social și psihologic excepțional. Ce înseamnă spitalizarea cu continuitatea procesului de diagnostic și tratament? Ce le putem oferi cu această „continuitate” - baza de spital depășită,

camere de spital aglomerate, toalete comune

sau mâncare integrală? Nu voi înțelege niciodată de ce este mai important să găsești pacientul în pat în timpul unei examinări decât să evaluezi toate activitățile desfășurate în timp util și bine documentat în conformitate cu cerințele căilor clinice din spitalul de zi. La urma urmei, datorită unui astfel de tratament, reușim să obținem remisia dorită.

- Formați tineri medici - cum îi motivați să rămână în Bulgaria? Și în coloana „specii pe cale de dispariție” sunt hematologii BG?

- Progresul în hematologie clinică, descoperirea diagnostic-terapeutică, a transformat specialitatea noastră într-o disciplină medicală atractivă. Până de curând, era rar să vrei să te specializezi în hematologie, chiar și cu prețul unui post de asistent. În ultimii 2 ani, candidații au reapărut. Acest lucru este deosebit de important pentru breasla noastră, altfel mică și subțire. În calitate de lector universitar pe termen lung și președinte al Comisiei de stat pentru specialitatea „Hematologie clinică”, pot spune că deja

a început „întinerirea” cu o nouă generație de hematologi

Cu toate acestea, nu putem păstra unii dintre specialiștii noștri deja stabiliți, care, cu experiența și experiența lor, își găsesc de lucru în străinătate fără probleme. Pentru tinerii hematologi specializați din bazele universitare, prin Societatea noastră științifică medicală, organizăm întâlniri anuale de lucru „Tânăr hematolog”. Acolo, în aproape „condiții concurențiale”, sunt prezentate acestea și antiteze, primii pași se fac în prezentări științifice, sunt instruiți în metodologia muncii științifice. Tinerii hematologi premiați prin conferințe și congrese științifice sunt trimiși pe cheltuiala companiei sau prin sponsorii companiei la diferite forumuri din străinătate.