Un bărbat în vârstă de 45 de ani se plânge de durerea toracică pleurală înjunghiată pe partea stângă, care se agravează. Durerea a apărut cu o săptămână mai devreme și, înainte de a apărea, a avut o tuse uscată timp de câteva zile. Durerea a fost localizată inițial pe peretele lateral al pieptului, apoi s-a răspândit în subteran spre axila stângă. Durerea este asociată cu dificultăți de respirație și amețeli. Pacientul nu a avut febră, frisoane, spută, transpirație abundentă, călătorii recente sau simptome asemănătoare frigului. Din anamneză există date pentru hiperlipidemie și hernie hiatală. Pacientul fumează un pachet de țigări pe zi și este obez.

difuză

Nu există dovezi ale suferinței acute în repaus de la examenul fizic. Semnele vitale sunt normale, cu excepția unui ritm cardiac de 108 bătăi/min. Saturația cu oxigen este 94% din aerul din cameră. Auscultația pulmonară relevă respirația veziculară pură. Auscultația inimii are dovezi ale activității cardiace ritmice și se detectează un al treilea ton. Nu a avut edem periferic sau durere la nivelul extremităților inferioare la palpare. A fost efectuată o electrocardiogramă (ECG). 1

Pe baza istoricului medical, a examenului fizic și a datelor ECG, care dintre următoarele este cel mai probabil diagnostic?

  • A. Sindromul coronarian acut
  • B. Boala de reflux gastroesofagian
  • B. Pericardită
  • G. Pleurisy
  • E. Embolie pulmonară

Răspuns:

Răspuns corect:
E: Embolie pulmonară datorată tromboembolismului venos

Nivelurile sanguine de troponină au fost negative, dar nivelurile dimerilor D au fost crescute. Angiografia toracică prezintă o boală tromboembolică bilaterală extinsă cu embolie în șa. Leziunea focală din zona lingulelor corespunde unui infarct pulmonar. Ecocardiografia prezintă dovezi ale unei fracțiuni normale de ejecție a ventriculului stâng, dar are un ventricul drept dilatat cu funcție sistolică sever redusă și hipertensiune pulmonară moderată până la severă.

Embolia pulmonară, o manifestare a tromboembolismului venos, are o rată ridicată a mortalității. Simptomele emboliei pulmonare includ dispnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, tahipnee și sincopă. Simptomele se pot agrava odată cu efortul. Examenul fizic poate releva respirație șuierătoare, tahicardie, transpirație și un al treilea sau al patrulea tonus cardiac. Este posibil să nu existe simptome de tromboză venoasă profundă. Embolia pulmonară este diagnosticată prin angiografie.

Nu există modificări ECG patognomonice în embolia pulmonară, cu toate acestea, pot exista: tahicardie sinusală, fibrilație atrială sau flutter, deviație a axei cardiace, bloc femural drept, creștere ST sau depresie, inversarea undei T în conductele precordiale iar în III, unda Q în conductele III și aVF și unda S profundă în conductele I și aVL. ECG-ul acestui pacient a arătat tahicardie sinusală, deviație a axei inimii drepte, interval QT prelungit, unde T inversate difuz, care sunt mai vizibile în conductele precordiale și modelul bine cunoscut, dar rar, pe partea dreaptă (trecerea undei S în plumb I și Undă Q și undă T inversată în plumb III).

Inversia undei T difuze este o modificare nespecifică despre care se crede că este asociată cu eliberarea catecolaminei, dar nu are valoare prognostică.

Angina pectorală tipică asociată cu sindromul coronarian acut este o durere înjunghiată care se agravează cu efortul sau stresul emoțional și se îmbunătățește odată cu odihna sau nitroglicerina. Durerea se poate răspândi la maxilar, gât, umăr sau brațul stâng. Modificările ECG includ creșterea sau depresiunea ST, noi unde Q și inversarea undelor T. Aceste modificări sunt de obicei localizate în oportunitățile corespunzătoare asociate cu acea parte a miocardului care este afectată. Nivelurile crescute de troponină au fost legate de deteriorarea mușchiului inimii.

Boala de reflux gastroesofagian poate imita angina. Durerea este descrisă ca arsură în regiunea subterană, gât sau maxilar. De obicei, este asociat cu dispepsie, vărsături sau cu un gust acru în gură și se agravează la culcare sau după o masă consistentă. Nu există modificări în ECG.

Pericardita se manifestă prin durere pleurală acută în piept, care se agravează în poziția culcat și se îmbunătățește în poziția șezând sau cu corpul aplecat înainte. La examinarea fizică după auscultarea inimii, pot exista fricțiuni pericardice. Modificările tipice ale ECG includ creșterea ST difuză sau depresia PR cauzată de leziuni atriale subepicardice.

Pleurezia este o inflamație a pleurei. Cauzele frecvente sunt infecțiile virale, infecțiile parenchimatoase pulmonare și bolile autoimune. Manifestarea tipică este durerea toracică bruscă, ascuțită, pleurală. ECG prezintă tahicardie sinusală.

Condiție

Caracteristică

MODIFICĂRI ECG

Sindrom coronarian acut

Durerea pătrunzătoare, care se agravează cu efortul sau stresul emoțional și se îmbunătățește în repaus sau cu nitroglicerină, durerea se propagă la maxilar, gât, umăr sau brațul stâng.

Înălțime ST sau depresiune, noi unde Q și inversare unde T.

Boala de reflux gastroesofagian

Arsuri în regiunea subterană, gât sau maxilar; de obicei asociat cu dispepsie, vărsături sau un gust acru în gură.

Durere toracică pleurală acută care se înrăutățește în decubit dorsal și se îmbunătățește în poziția șezând sau cu corpul aplecat înainte; frecare pleurală.

Creșterea ST difuză sau depresia PR.

Debutul brusc al durerii toracice pleurale acute asociate cu infecții virale, infecții parenchimale pulmonare sau boli autoimune.

Dispnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, tahipnee sau sincopă, se agravează cu efortul, pot fi asociate cu alte manifestări ale trombozei venoase profunde.

Aritmii; Inversia undei T, modelul de la dreapta (trecerea undei S în plumb I și Q și undă T inversată în plumb III).