Conf. Univ. Prof. Natalia Stoeva, Clinica de pneumologie, Clinica orașului Acibadem - Spitalul Tokuda, N. Vaptsarov ”51B, 1407 Sofia [email protected]

pulmonar

Bronșita cronică (HB) și emfizemul pulmonar (BE) sunt considerate ca elemente ale unei singure unități nosologice - BPOC. Progresele în studiul BPOC au clarificat multe dintre condițiile prealabile și mecanismele patogenetice pentru dezvoltarea CKD și PE. Pe de altă parte, acest mod de a lua în considerare cele două procese deviază atenția și subestimează specificul fiecăruia dintre ele și înclină scalele către o evaluare funcțională dominantă a proceselor în detrimentul subestimării modificărilor morfologice.

Progresele în imagistica toracică din ultimele decenii au condus la un nou impuls în cunoașterea BPOC și în înțelegerea eterogenității bolii. Cunoscând schimbările structurale, înțelegem (sau mai degrabă redescoperim) că BPOC este un conglomerat de procese de boală la care bronșita și emfizemul participă cu severitatea lor patogenetică și clinică individuală. De exemplu, este clar că pacienții cu aceeași severitate a obstrucției bronșice prezintă uneori BE severă și alteori complet tip bronșic de implicare și prezintă cu BE minim sau deloc și că BE poate fi prezent fără criterii funcționale pentru BPOC 1. Aceste și alte observații au dat un impuls studiului genomicii BPOC și descoperirii de noi procese implicate în patogeneza sa.

Această revizuire se concentrează pe unele inovații în patogeneza și tratamentul BE din perechea „inseparabilă” de bronșită - emfizem.

Puțină istorie

Cunoașterea BE este datată de pe vremea lui Hipocrate, când a descris tabloul clinic al emfizemului ca dificultăți de respirație și dificultăți de respirație la efort și le-a inclus în tabloul general al astmului. În secolul al XVII-lea, medicul elvețian Theophile Bonet a descris emfizemul ca pe o boală în sine. El și-a tras concluziile după mai mult de 3.000 de autopsii. În 1814, medicul britanic Charles Badham a inventat pentru prima dată termenul de „bronșită cronică” pentru a se referi la „modificări inflamatorii ale membranei mucoase”. În 1821, Rene Laennec, inventatorul stetoscopului și „tatăl” medicinei toracice, a descris strălucit relația dintre HB și BE în Tratatul său de boli ale pieptului. Laennec a fost primul care a legat emfizemul de îmbătrânire și a definit emfizemul ca deteriorare a țesutului „căilor respiratorii periferice”. Potrivit acestuia, emfizemul este rezultatul ruperii parenchimului pulmonar din aer, blocat în alveole ca urmare a obstrucției observate în bronșită și astm.

Două evenimente cheie: Simpozionul CIBA Guest din 1959 și American Thoracic Society ATS Diagnostic Standards Committee au definit în 1962 componentele BPOC care stau la baza definițiilor până în prezent. ATS oferă o definiție clinică a bronșitei, care afirmă că „bronșita cronică este o tuse recurentă timp de cel puțin 3 luni în doi ani consecutivi”. În schimb, ATS oferă BE o definiție morfologică care afirmă că este „o stare de dilatație alveolară și pierderea pereților alveolari”. Din 1958, au fost convocate conferințe anuale despre BE în Aspen, Colorado. Conferințe Aspen emfizem, care împărtășesc progresele și definesc strategii în studiul emfizemului și al bolilor bronhoobstructive. William Briscoe este considerat primul care a folosit termenul BPOC la cea de-a 9-a Conferință Aspen despre BE din 1965. 2. La aceeași conferință, Ben Burrows și Charles Fletcher au lansat conceptul de „bronșită” și „emfizem” în BPOC. În anii 1960, testele funcționale au devenit din ce în ce mai importante pentru evaluarea bolilor pulmonare, FEV1 fiind primul și principalul indicator care măsoară fluxul expirator.

Inițiativa globală pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD) a fost înființată în 1998 pentru a sensibiliza BPOC și a îmbunătăți prevenirea și tratamentul bolii. Consiliul de experți GOLD emite rapoarte anuale care urmăresc obiectivele de mai sus.

Și de la istorie până în prezent, ce este nou? Știri despre predispoziția genetică

Studiul condițiilor prealabile genetice pentru dezvoltarea PE oferă răspunsuri la întrebările de ce doar o mică parte din fumători dezvoltă BPOC și de ce severitatea emfizemului la ei este diferită. Până de curând, cunoștințele despre predispoziția genetică la BE s-au extins doar la legătura cunoscută dintre deficiența АТ1AT și emfizem. Cu eforturile combinate ale mai multor studii de anvergură asupra BE, cum ar fi studiul COPDGene, ECLIPCE, NETT (National Emphysema Treatment Trial), NAS (Studiu normativ privind îmbătrânirea), Norvegia GenKOLS, datele au fost analizate dintr-un total de 11.532 pacienți care au fost supuși testării genetice, Date privind densitatea pulmonară legate de CT 3-8. Au fost identificate un total de 7 loci genetici predispuși la dezvoltarea BE. Cinci dintre acești șapte loci sunt localizați în amplificatori (regiuni hipersensibile DNase I) ale fibroblastelor pulmonare sau ale celulelor epiteliale TIR.

Diagnosticarea imagistică în cunoștințele moderne despre emfizem

După cum sa menționat mai sus, imagistica are o contribuție semnificativă la înțelegerea proceselor patologice din BPOC. Societatea Fleischner, în declarația sa oficială, oferă o clasificare structurată a modificărilor morfologice în BPOC 9,10. În această clasificare, modificările emfizemului sunt analizate prin caracteristici calitative și cantitative.

Evaluarea calitativă (vizuală)

Analizează tipul de leziuni ale lobulului secundar și clasifică BE ca centirolobular (Fig. 1), panlobular (Fig. 2) și paraseptal (Fig. 3) 10. La rândul său, emfizemul centrilobular se subdivizează în distructiv minim, ușor, moderat, confluent și avansat.

Emfizemul paraseptal este, de asemenea, subgrupat în ușor și semnificativ.

Modificări cantitative își propun să prezinte prevalența emfizemului ca cantitate, în procente (Fig. 4), precum și distribuția sa lobară și zonală în plămâni (Fig. 5). Evaluarea cantitativă se realizează prin două tipuri de măsurători: măsurarea volumului pulmonar și măsurarea gradului de atenuare a razelor X la trecerea prin acesta. Această valoare, măsurată în unități Hounsfield (HU), este direct proporțională cu densitatea pulmonară. În prezent, cel mai frecvent utilizat prag de atenuare sub care se crede că emfizemul este -950 HU.

Unul dintre dezavantajele acestei abordări este că prezintă BE doar ca procent, dar există o lipsă de informații cu privire la tipul de implicare și modul în care aceasta afectează funcția pulmonară.

Atât practica clinică, cât și studiile clinice au arătat că nu numai „emfizemul cantitativ”, ci și tipul său este important pentru evoluția clinică a bolii. De exemplu, studiul epidemiologic COPDGene la scară largă a examinat diferite modele de BE la fumători și relația acestora cu starea funcțională a pacientului 11. Studiul a examinat 9331 de fumători, împărțiți în 3 grupe - controale „sănătoase” (cu spirometrie normală), grup nedeterminat (pacienți fără criterii funcționale pentru BPOC - Tifoid> 70%, dar FEV1 11 .

FIG. 5. Evaluarea spațială a răspândirii emfizemului

Alte studii mai recente, cum ar fi Studiul BPOC MESA (Studiu multi-etnic al aterosclerozei BPOC), au descoperit BE la 27% dintre fumătorii cu vârste cuprinse între 50 și 79 de ani. Au raportat un procent relativ mare (17%) de BE la fumătorii fără BPOC. Pacienții cu emfizem centrilobular și panlobular, dar nu și cei cu emfizem parazeptal, au tulburări de stare funcțională (dispnee, capacitate de difuzie, 6MWT și hiperinflație). Acest lucru este valabil atât pentru cei cu BPOC, cât și pentru pacienții cu spirometrie normală. Alte constatări interesante din acest studiu sunt că emfizemul centrilobular este legat de cantitatea de țigări fumate, dar acest lucru nu este adevărat pentru emfizemul panlobular și paraseptal1.

Modificări bronșice ale emfizemului

Corelații structural-funcționale

Noi metode pentru tratamentul emfizemului

Tratamentul PE sever este o provocare datorată proceselor distructive ireversibile din parenchimul pulmonar. Terapia farmacologică cu bronhodilatație cu durată lungă de acțiune are un efect minim de 20. Dintre agenții farmacoterapeutici cu efect dovedit asupra progresiei BE este utilizarea α1antitripsinei (A1PI) la pacienții cu deficit de α1-antitripsină 21 .

FIG. 6. Patogenia emfizemului

În ultimele decenii, au fost dezvoltate noi metode invazive pentru a reduce hiperinflația, care este considerată a fi un factor fiziopatologic major pentru dispneea severă la pacienții cu EP. Principiul principal al acestor metode este necesitatea unei echipe multidisciplinare care să evalueze tipul de emfizem și să pregătească pacientul pentru manipulare cu o reabilitare adecvată prealabilă.

Proceduri de reducere a volumului pulmonar (LVR)

Analiza CT a BE joacă un rol crucial aici. Pe lângă analiza tipului, cantității și localizării topografice a emfizemului, este foarte important să se evalueze continuitatea pleurei interlobare și prezența comunicațiilor între lobii pulmonari.

Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LVRS)

Reducerea chirurgicală a volumului pulmonar datează din 1957, când Brantigan și Mueller au descris-o ca reducând pneumoplastia și constând în toracotomie deschisă și rezecția celor mai emfizematoase părți ale plămânului. În 1999, Criner și colab. raportează primul studiu randomizat al unei mici cohorte care demonstrează beneficiile intervenției chirurgicale de reducere a volumului. Studiul NETT (National Emphysema Treatment Trial) este un studiu semnificativ mai mare și mai autoritar al BE, precum și rezultatele LVRS. A arătat o mortalitate semnificativ mai mare la 3 luni în LVRS - 7,9% comparativ cu tratamentul conservator - 1,3%, iar mortalitatea la cei operați cu TVA și toracotomia deschisă este comparabilă. Pe de altă parte, supraviețuitorii după LVRS au șanse mai mari de a îmbunătăți capacitatea fizică, funcția pulmonară, dispneea și calitatea vieții, dar șansele variază foarte mult de la pacient la pacient, în special cei cu risc crescut. După 2 ani de urmărire, sa constatat că indicatorii funcționali ai chirurgilor supraviețuitori au revenit la valorile inițiale, în timp ce supraviețuitorii supraviețuitori ne-operați au continuat să se deterioreze. .

Metode endoscopice pentru LVR

Înlocuirea supapei

Acestea sunt supape unidirecționale care sunt plasate bronhoscopic în toate segmentele lobului țintă. Acestea lasă aerul să iasă doar și urmăresc să imite efectele LVR chirurgical. Studiul BeLieVeRHIFi a constatat că plasarea valvelor endobronșice la pacienții cu BPOC severă care prezintă BE eterogenă și fisuri interlobare intacte duce la îmbunătățirea funcției pulmonare și a capacității fizice a mortalității comparabile cu grupul de control 23. .

Înfășurarea endobronșică

Bobinele endobronșice sunt dispozitive nitinolice care nu blochează și acceptă PD deschise. Acestea sunt plasate bronhoscopic în bronhiile subsegmentare, provocând o reducere a volumului pulmonar și îmbunătățind rezistența sa elastică. Toate cele trei studii finalizate (RESET, REVOLENS, RENEW) au arătat un beneficiu semnificativ statistic al acestui tratament asupra funcției pulmonare și calității vieții, cu o îmbunătățire relativ mai mică a 6MWT la pacienții cu emfizem sever. .

Terapii sclerozante

Terapia cu sclerozare cu abur este cunoscută sub numele de ablație termică bronhoscopică. Principiul se bazează pe furnizarea de vapori de apă fierbinte, care determină inflamația locală și obliterarea bronhiilor și, prin urmare - o reducere a volumului pulmonar. Principalele complicații ale acestui tratament sunt inflamatorii, care apar la 2-4 săptămâni după procedură.

AeriSeal sunt substanțe de etanșare pentru emfizemul algelor. Sistemul AeriSeal se aplică la nivelul TIR și alveolelor, blocând colateralele alveolare și provocând astfel atelectazie și fibroză. Agentul sclerozant utilizat a fost de 4,5 ml de alcool polivinilic aminat 2,1% și 0,5 ml de glutaraldehidă 1,25%.

Mesaje cheie în realizarea procedurilor de reducere a volumului 24

· Aceasta este o procedură de tratament pentru pacienții cu emfizem sever, simptomatic și hiperinflație.

· Toți pacienții cu emfizem trebuie tratați și reabilitați în mod optim.

· LVRS rămâne o opțiune eficientă pentru pacienții selectați cu emfizem parazeptal și/sau eterogen.

· Valvele endobronșice trebuie luate în considerare la pacienții cu emfizem superior eterogen cu fisuri lobare intacte și în absența ventilației colaterale.

· Bobina LVR poate fi posibilă la pacienții cu hiperinflație severă și boală omogenă și la pacienții cu boală eterogenă și ventilație colaterală.

· Deciziile terapeutice trebuie luate de o echipă multidisciplinară care implică pacientul.

Mesaj final privind practica clinică

Emfizemul pulmonar este un rezultat iromediabil patomorfologic al proceselor patologice care se dezvoltă în bronhiolele terminale și septurile alveolare. Se caracterizează prin distrugerea spațiilor alveolare și hiperinflație. În prezent, tratamentul PE este dificil și include terapie bronhodilatatoare duală, reabilitare și metode invazive pentru reducerea volumului pulmonar.

Literatură:

1. Smith BM, Austin JHM, Newell JD, D'Souza BM, Rozenshtein A, Hoffman EA și colab. Subtipuri de emfizem pulmonar pe tomografie computerizată: Studiul BPOC MESA. Jurnalul American de Medicină. 2014 1 ianuarie; 127 (1): 94.e7-94.e23.

2. Mici TL. Istoria BPOC. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006 mar; 1 (1): 3-14.

3. Castaldi PJ, Cho MH, San José Estépar R, McDonald M-LN, Laird N, Beaty TH și colab. Asociația genomului larg identifică locurile de reglementare asociate cu modele distincte de emfizem de histogramă locală. Am J Respir Crit Care Med. 2014 15 august; 190 (4): 399-409.

4. Kong X, Cho MH, Anderson W, Coxson HO, Muller N, Washko G și colab. Studiul de asociere la nivel de genom identifică BICD1 ca o genă de sensibilitate pentru emfizem. Am J Respir Crit Care Med. 2011 1 ianuarie; 183 (1): 43-9.

5. PubMed Central Full Text PDF [Internet]. [citat 29 octombrie 2017]. Disponibil de la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3208657/pdf/ AJRCCM1848881.pdf

6. Sørheim I, DeMeo D, Washko G, Litonjua A, Sparrow D, Bowler R și colab. Polimorfismele din gena superoxid dismutazei-3 sunt asociate cu emfizemul în BPOC; BPOC 2010 aug; 7 (4): 262-8.

7. Sørheim I-C, Gulsvik A. Genetica bolii pulmonare obstructive cronice: un studiu caz-control în Bergen, Norvegia. Clin Respir J. 2008 oct; 2 Supliment 1: 129–31.

8. Boueiz A, Lutz SM, Cho MH, Hersh CP, Bowler RP, Washko GR și colab. Studiu de asociere a genomului larg asupra factorilor determinanți genetici ai distribuției emfizemului. Am J Respir Crit Care Med. 2016 26 septembrie; 195 (6): 757–71.

9. Societatea Fleischner [Internet]. Societatea Fleischner. [citat 30 decembrie 2017]. Disponibil de pe: https://fleischnersociety.org/

10. Lynch DA, Austin JHM, Hogg JC, Grenier PA, Kauczor H-U, Bankier AA și colab. CT subtipuri definibile ale bolii pulmonare obstructive cronice: o declarație a societății Fleischner. Radiologie. 2015 11 mai; 277 (1): 192–205.

11. Castaldi PJ, San José Estépar R, Mendoza CS, Hersh CP, Laird N, Crapo JD, și colab. Modele distincte de tomografie computerizată cantitativă pentru emfizem sunt asociate cu fiziologia și funcția la fumători. Am J Respir Crit Care Med. 27 august 2013; 188 (9): 1083–90.

12. Diaz AA, Valim C, Yamashiro T, Estépar RSJ, Ross JC, Matsuoka S și colab. Numărul căilor respiratorii și emfizemul evaluat de imagistica CT toracică prezice rezultatul clinic la fumători. Cufăr. 2010 oct; 138 (4): 880-7.

13. McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, Seyednejad N, Elliott WM, Sanchez PG, și colab. Obstrucția căilor respiratorii mici și emfizemul în boala pulmonară obstructivă cronică. New England Journal of Medicine. 27 octombrie 2011; 365 (17): 1567–75.

14. Mitzner W. Emfizem: o boală a căilor respiratorii mici sau parenchim pulmonar? N Engl J Med. 27 octombrie 2011; 365 (17): 1637-9.

15. Sharafkhaneh A, Hanania NA, Kim V. Patogenia emfizemului. Proc Am Thorac Soc. 2008 1 mai; 5 (4): 475-7.

16. Andrianopoulos V, Celli BR, Franssen FME, Pinto-Plata VM, Calverley PMA, Vanfleteren LEGW și colab. Determinanți ai desaturării oxigenului induse de efort, inclusiv emfizem pulmonar în BPOC: rezultate din studiul ECLIPSE. Medicina respiratorie. 2016 1 oct; 119 (Supliment C): 87-95.

17. Woodruff PG, Barr RG, Bleecker E, Christenson SA, Couper D, Curtis JL și colab. Semnificația clinică a simptomelor la fumătorii cu funcție pulmonară conservată. New England Journal of Medicine. 2016 12 mai; 374 (19): 1811–21.

18. Diaz AA, Strand M, Coxson HO, Ross JC, San Jose Estepar R, Lynch D, și colab. Gravitatea bolii Dependența asocierii longitudinale între densitatea pulmonară CT și funcția pulmonară la fumători. Piept [Internet]. 2017 oct [citat 9 decembrie 2017]; Disponibil de pe: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S0012369217329070

19. Han MK, Kazerooni EA, Lynch DA, Liu LX, Murray S, Curtis JL și colab. Exacerbări ale bolii pulmonare obstructive cronice în studiul BPOC Gene: fenotipuri radiologice asociate. Radiologie. 2011; 261 (1): 274-282.

20. Inițiativă globală pentru boli pulmonare obstructive cronice, 2017

21. Chapman KR, Burdon JGW, Piitulainen E, Sandhaus RA, Seersholm N, Stocks JM, și colab. Tratamentul de augmentare intravenoasă și densitatea pulmonară în deficit sever de antitripsină α1 (RAPID): un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Lancet. 2015 25 iulie; 386 (9991): 360-8.

22. Goldstein R, Todd T, Guyatt G, Keshavjee S, Dolmage T, van Rooy S, și colab. Influența intervenției chirurgicale de reducere a volumului pulmonar (LVRS) asupra calității vieții legate de sănătate la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică. Torace. 2003 mai; 58 (5): 405-10.

23. Davey C, Zoumot Z, Jordan S, McNulty WH, Carr DH, Hind MD și colab. Reducerea bronhoscopică a volumului pulmonar cu valve endobronșice pentru pacienții cu emfizem eterogen și fisuri interlobare intacte (studiul BeLieVeR-HIFi): un studiu controlat randomizat. Lanceta. 12 septembrie 2015; 386 (9998): 1066–73.

24. Shah PL, Herth FJ, van Geffen WH, Deslee G, Slebos DJ. Reducerea volumului pulmonar pentru emfizem. Medicina respiratorie Lancet. 2017 februarie; 5 (2): 147-56.