Dr. Rositsa Dencheva, MD.

adulți

Dermatita atopică (AD) este o dermatoză inflamatorie cronică recurentă, care se caracterizează prin erupții periodice în zonele cutanate de preselecție și mâncărime de intensitate variabilă. Boala afectează copiii mult mai des, iar studiile din ultimii ani au arătat că incidența bolii a crescut semnificativ în ultimele 1-2 decenii. Acest lucru este observat într-o măsură mult mai mare în țările dezvoltate economic și este asociat cu industrializarea și prezența multor agenți iritanți în mediul nostru. În ultimii ani, au fost efectuate numeroase studii în încercarea de a înțelege mai bine factorii care determină debutul și agravarea bolii.

Din observațiile și studiile actuale se știe că AD se numără printre bolile care modifică semnificativ condițiile socio-economice din țările dezvoltate economic datorită morbidității ridicate și a faptului că acestea afectează semnificativ calitatea vieții pacienților care suferă de aceasta. Statisticile arată că AD este observată la aproximativ 12% din populație, primele simptome dezvoltându-se în 60% din cazuri la copiii cu vârsta sub 1 an. Afectează 2% până la 3% dintre adulții din Statele Unite și țările europene. Înțelegerea bolii în rândul pacienților vârstnici poate ajuta la dezvoltarea unor măsuri eficiente pentru tratamentul și prevenirea în timp util a convulsiilor.

Etiopatogenia dermatitei capului și gâtului
Caracteristica dermatitei atopice este evoluția cronică-recurentă. Exacerbarea bolii este influențată atât de starea emoțională a individului, cât și de bolile infecțioase concomitente. Se știe că colonizarea pielii de către Staphylococcus aureus este unul dintre factorii care duc la agravarea tabloului clinic. În ultimii ani, s-au acumulat date din mai multe studii care au constatat o incidență crescută a colonizării pielii Malassezia pe pielea pacienților cu AD. Colonizarea este deosebit de mare la pacienții care dezvoltă dermatită a capului și gâtului - o formă de AD, care se caracterizează prin localizarea modificărilor dermatitei la nivelul feței și gâtului. Această localizare este caracteristică adolescenților și pacienților adulți cu AD și este relativ rară la copiii cu boală. Modificările localizate ale pielii la nivelul feței și gâtului sunt de obicei refractare la tratamentul convențional cu medicamente antiinflamatoare și emolienți. În aceste cazuri, adăugarea unui agent antifungic la schema de tratament standard mărește semnificativ șansele de recuperare completă a zonei afectate a pielii.

Determinarea cauzei deteriorării la pacienții cu AD cronică altfel nu este întotdeauna o sarcină ușoară. Izolarea Staphylococcus aureus face parte din practica de diagnostic de rutină la pacienții cu AD. Izolarea și cultivarea Malassezia sunt adesea dificile din cauza faptului că microorganismul este prea pretențios pentru a fi cultivat în diferite medii nutritive.

Datorită dificultăților de a izola și cultiva Malassezia, nu există o metodă suficient de fiabilă pentru a confirma creșterea excesivă a acesteia. Este suspectată cel mai adesea pe baza unei descoperiri clinice și este dovedită indirect pe baza îmbunătățirii clinice a terapiei antifungice. Unele studii au reușit să standardizeze metodele de cultivare a Malassezia și să măsoare gradul de colonizare, dar în scopuri practice acestea nu au fost aplicate.

Urmărirea pacienților cu AD arată că în timpul sau după pubertate și în corelație directă cu modificările hormonale care apar în organismul în creștere, se stabilește colonizarea cu Malassezia pe pielea gâtului și a capului. Acest lucru se dezvoltă atât ca urmare a producției crescute de sebum de către glandele sebacee, cât și după transformarea genotipurilor predominante Malassezia. Acest proces este facilitat de întreruperea funcției naturale de barieră a pielii la pacienții cu AD. Astfel, Malassezia intră în contact și provoacă răspunsuri imune mediate de celule B sau de celule T mediate de T-helper la antigenii fungici patogeni, care la rândul lor provoacă inflamații în zonele pielii dens colonizate. Observațiile clinice la pacienții cu vârsta peste 12 ani sunt însoțite de purtători stabiliți de Malassezia, niveluri ridicate de IgE, un test alergic pozitiv și culturi cutanate pozitive la pacienții cu vârsta sub 12 ani.

Manifestări clinice și simptome ale dermatitei capului și gâtului
Cele mai frecvent afectate zone ale pielii la pacienții cu AD care dezvoltă dermatită a capului și gâtului sunt fruntea, pleoapele și gâtul (Fig. 1). Majoritatea pacienților, conform unor studii de până la 90%, raportează dezvoltarea manifestărilor clasice ale AD în copilărie, urmată de dezvoltarea treptată și progresivă a manifestărilor bolii în cap și gât în ​​timpul și după pubertate. Modificările dermatitei se caracterizează prin eritem pronunțat, infiltrare și formarea plăcilor lichenificate eritemato-scuamoase în cap și gât. Caracteristica dermatitei gâtului și a feței este refractaritatea terapiei standard cu antiinflamatoare și emolienți.

Strategii terapeutice
Cei mai frecvent studiați agenți terapeutici la pacienții cu AD manifestat clinic ca dermatită facială și gâtului sunt ketoconazolul și itraconazolul. Acestea sunt extrem de eficiente împotriva Malassezia, iar studiile efectuate la pacienți cu AD și voluntari sănătoși au arătat că toate genotipurile sunt sensibile la itraconazol și ketoconazol. Mai mult, acestea arată un efect sinergic asupra tacrolimus, care în ultimii ani a fost un agent major pentru a răspunde la reclamații la pacienții cu forme limitate de AD.

Aceste medicamente arată atât o îmbunătățire a parametrilor clinici obiectivi, cât și o utilizare redusă a steroizilor topici, o reducere a IgE specifice față de Malassezia și o reducere a nivelurilor totale de IgE.

În astfel de cazuri, terapia antifungică topică nu dă rezultate atât de rapide și satisfăcătoare. Eficacitatea crescută a terapiei antifungice sistemice în comparație cu terapia antifungică topică poate fi legată de mai mulți factori: o penetrare mai bună a medicamentului în foliculul de păr, o mai bună complianță a pacientului și o acoperire mai bună a întregii suprafețe a pielii. Acești factori pot duce la eliminarea mai rapidă a rezervoarelor potențiale de Malassezia și pot preveni repopularea rapidă a acestora. Toate studiile descrise până acum recomandă o doză zilnică de 200 mg de Ketoconazol și 100 până la 200 mg de Itraconazol. Se recomandă ca perioada minimă pentru terapie să fie de 30 de zile, deoarece criteriul de răspuns la terapie este reducerea mâncărimii și a dermatitei. Cel mai adesea, leziunile la nivelul gâtului și feței răspund mai întâi și pot prezenta îmbunătățiri semnificative numai după o săptămână de terapie. Cel mai eficient regim de tratament este tratamentul zilnic pentru o perioadă de 1 până la 2 săptămâni, urmat de două ori pe săptămână pentru o perioadă în funcție de manifestările clinice.

Datorită potențialului efect hepatotoxic al acestor agenți, este important să se evalueze funcția ficatului înainte de inițierea terapiei și periodic în timpul tratamentului. Pacienții cu boli hepatice dovedite trebuie să primească terapie antifungică sistemică sub supraveghere atentă de către un gastroenterolog.
Concluzie

Exacerbarea pacienților cu dermatită atopică peste 12 ani cu o imagine a dermatitei gâtului și a feței necesită în mod necesar luarea în considerare a posibilității de supracolonizare și sensibilizare la antigenii Malassezia. La acești pacienți, nu a existat nicio îmbunătățire a regimurilor standard utilizate cu agenți antialergici topici (corticosteroizi și inhibitori ai calcineurinei) și emolienți. Tratamentul lor necesită tratament sistemic cu agenți antifungici în combinație cu terapii topice aplicate de rutină.


FIG. 1 Dermatita feței și gâtului la un pacient cu dermatită atopică