Dr. E. Panayotova, conf. Univ. Dr. K. Nenova
Clinica de Medicină Internă, MHAT „St. Marina ”, Varna

Granulomatoza Wegener (WG) este o boală autoimună rară, cu implicare multi-organică care se manifestă ca vasculită, granulomatoză și necroză. Un caz al unui pacient în vârstă de 65 de ani cu simptome de tuse cronică, congestie nazală și date CT pentru leziunile pulmonare.

Granulomatoza lui Wegener (WG) a fost descrisă pentru prima dată de Friedrich Wegener în 1936 la o întâlnire a Societății germane de patologie. Este o boală rară, autoimună, o formă de vasculită care afectează vasele mici și mijlocii din multe organe. Cele mai frecvente forme clasice implică vasele căilor respiratorii superioare și inferioare și ale rinichilor. Au fost de asemenea descrise forme rare cu implicare izolată a altor organe. Manifestările clinice depind de organul afectat.

În 2011, American Rheumatological Society (ACR), American Nephrological Society și European Rheumatological Society au recomandat schimbarea denumirii de granulomatoză Wegener în granulomatoza Wegener - GPA (granulomatoză cu poliangită). Deși WG afectează vasele mici și mijlocii, este clasificat formal ca vasculită cu vas mic, conform sistemului Chapel Hill System.

Astăzi s-a stabilit că există o predispoziție genetică, deoarece boala este mai frecventă la persoanele cu HLA-B8, HLA-B2, HLA-DR2.

Un progres major în înțelegerea patogeniei bolii este descoperirea unui tip anormal de anticorpi circulanți, așa-numitele anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) împotriva vaselor mici și mijlocii. Există două tipuri principale de ANCA - c-ANCA (anticorpi care vizează proteinaza citoplasmatică-3; pr3-ANCA) și p-ANCA (anticorpi care vizează mieloperoxidaza localizată perinucleară, MPO-ANCA). Patogenetic, ANCA-urile reacționează cu Ag citoplasmatic (proteinază-3 și mieloperoxidază), ducând la aderența leucocitelor la peretele vasului, la degranulare și la eliberarea radicalilor de oxigen citotoxici.


Caracteristici histopatologice

Granulomatoza lui Wegener se caracterizează prin triada:

  • Leziuni granulomatoase ale tractului respirator superior și inferior (reacție inflamatorie focală - granulom și necroză parenchimatoasă).
  • Glomerulonefrita necrozantă progresivă.
  • Vasculită necrotizantă diseminată (care afectează arteriolele, venulele și capilarele).

  • WG este cel mai frecvent între 40 și 50 de ani, dar sunt afectate și alte grupe de vârstă.
  • Afectează ambele sexe, iar raportul dintre femei și bărbați este egal.

Interesant este că afectarea căilor respiratorii superioare și inferioare, cu afectare renală ulterioară și redusă, este mai frecventă la femei, în timp ce implicarea renală pe scară largă este mai frecventă la bărbați.

1. Simptome generale: febră, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, transpirații nocturne.

2. Sinusurile, nasul, gura, urechile, ochii.

Simptomele inițiale ale bolii la 90% dintre pacienți provin din PIB.

  • sinuzita cronică este cea mai frecventă plângere în grupul de lucru.
  • cavitate nazală: rinită purulentă; epistaxis; congestie nazală persistentă; durere; ulcere mucoase;
  • perforația septului nazal cu dezvoltarea treptată a unui nas în formă de șa.
  • cavitate bucală: gingivită; ulceratie.
  • urechi: otită, hipoacuzie.
  • ochi: conjunctivită, sclerită, uveită, episclerită.

3. Traheea, bronhiile: stenoza traheei (10-30%), rezultând dificultăți de respirație, respirație șuierătoare sau stridor.

4. Tulburări pulmonare (în 85% din cazuri):

  • tuse (34%), cu sau fără hemoptizie (18%), dispnee (7%), durere pleurală
  • infiltrate pulmonare (71%), noduli pulmonari, cavitație, hemoragii alveolare difuze în
  • rezultat al inflamației capilarelor alveolare.

5. Tulburări renale:

  • glomerulonefrita necrotizantă progresivă care se prezintă cu proteinurie și hematurie microscopică și care duce la BN acută sau rapid progresivă.

  • musculo-scheletice: artrită, mialgie.
  • PNS (67%): cel mai adesea polineuropatie, rareori mononeurită.
  • piele: purpură palpabilă a extremităților inferioare, noduli subcutanati, petechii, ulcere.
  • GIT (10%): durere abdominală (vasculită a vaselor splanchnicus).
  • CCC: aritmii; pericardită.
  • hipofiza: diabet insipid.
  • Cercetări de laborator
  • VSH accelerat, CRP crescut, anemie normocromă, leucocitoză cu neutrofilie, trombocitoză.
  • Hematurie microscopică, proteinurie.
  • Demonstrarea c-ANCA (pr3-ANCA) - în 75% din cazuri, în 20% - p-ANCA (MPO-ANCA), iar în 5% - ANCA nu este detectată.

Dovezile ANCA presupun diagnostic, dar rezultatul histologic din biopsia tisulară a organului afectat face diagnosticul definitiv.

ACR (American Rheumatological Society) definește 4 criterii pentru diagnosticul WG.

(Criteriile ACR 1990):

  • Inflamație nazală sau orală (ulcerații dureroase/nedureroase sau secreții purulente sau epistaxis).
  • Modificări radiografice la nivelul plămânului: noduli, infiltrate sau cavitație.
  • Sediment urinar anormal (hematurie microscopică) și proteinurie.
  • Infiltratele granulomatoase din biopsia organelor afectate.

Prezența a două sau mai multe dintre aceste patru criterii are o sensibilitate de 88%.

Conform Conferinței de consens Chapel Hill (CHCC) - 1992 în nomenclatura vasculitei sistemice, diagnosticul de granulomatoză Wegener necesită:

  • Inflamația granulomatoasă care implică căile respiratorii.
  • Vasculita vaselor mici și mijlocii.

  • Clasificarea și definiția WG se pot face după diferite criterii:
  • Care e mai bun?
  • Cel mai probabil o sumă a unora dintre ei.


In concluzie

Diagnosticul WG este dovedit:

  • În prezența modificărilor clinice și de laborator relevante (menționate mai sus).
  • ANCA - c-ANCA.
  • Este confirmat de o biopsie tisulară a organului afectat!

Caz clinic

Acest caz raportează și subliniază importanța corelației dintre testele clinice, imagistice și de laborator și constatările patologice.

S.M. O femeie în vârstă de 65 de ani a fost internată în clinică cu plângeri de aproximativ o lună de tuse dureroasă fără expectorație, cu un episod de hemoptizie, dificultăți de respirație nesistematice în repaus, febră de grad scăzut, asteno-adinamie severă și scădere în greutate. În legătură cu aceste reclamații, s-a efectuat o Rö-grafie pulmonară ambulatorie: umbre cu pete dungi în câmpul mediu și superior drept și aceleași modificări infiltrative în câmpul superior stâng; hipervolemie ilară ușoară; revărsat pleural mic drept. În timpul unui interogatoriu suplimentar, pacientul a raportat că în urmă cu 2 luni a avut dificultăți de respirație prin nas, cu ocazia căreia a vizitat un medic de familie - fără modificări patologice în cavitatea nazală, o ipoteză suspectată de rinită alergică și prescris de cortizol. picături, cu ameliorare și dispariție a simptomelor.

PZ: cu HB timp de mulți ani, tratat sistematic, cu un control bun al valorilor tensiunii arteriale.

MH: 1980 și 1981 - operat pe gușă nodulară (fără documentație medicală). Din 1982 în tratamentul cu L-tiroxină.

Obiectiv: piele - palid; ochi - injecție conjunctivală, cavitate nazală - b.o. DS - fluier uscat unic ralează bilateral. Celelalte organe - b.o.

Cercetare:

Anemie moderată - Hb 84. 89, er 3.2. 3.11; Ht 0,26. 0,25; stânga 11,6 ... 11,7; trombocite 700. 757; DCC Seg 80, Ly 10, Mo 10, morfologie erică - microanisocitoză în p.k. cu neutrofilie la mielocit, trombocitoză, fără explozii.

Ser Fe 2.0, TJSC 86,99; feritină 336; vitamina B12 95; hemoragii oculte/-/VSH negativ 100. 80; CRP 226 ...; 135. 228, imunologie: p ANCA (-), c ANCA (-).

Alte teste de sânge, inclusiv uree, creatinină, ionogramă, proteine ​​totale, normale.
Urină: proteine ​​- urme, sânge (+++), sedimente: 8-10 Er, 5-6 leucocite; controlul urinei: proteine ​​(++), sânge (+++); sediment: 5-6 leucocite, 8-10 eritrocite. Cantitatea de proteine ​​din urină 0,51 g/l timp de 24 de ore; microalbumină 79 mg/l.

Cercetare instrumentală:

Ecocardiografie: cheie: LVH, disfuncție diastolică, DKH, PAN inițial crescută.

FGS: cu date pentru hernia diafragmatică, mai multe eroziuni superficiale, atrofia mucoasei mucoasei, polip, din biopsia luată - tablou morfologic al polipului hiperplastic.

Ecografie abdominală - rinichi: dimensiune normală, parenchim ușor îngroșat și compactat. Celelalte organe - b.o.

CT toracică - scanare nativă și postcontrast: micronoduli și noduli subsolizi confluenți bilaterali peribronchovascular și subpleural. Consolidarea parenchimului în lobul superior stâng, cu cavitația leziunilor. Pretrachelen LV-13/10 mm. VS bilateral până la 12/10 mm. Structuri osoase fără leziuni focale.

Concluzie: DD carcinomatoză; granulomatoza; boala limfoproliferativă (Fig. 1 și Fig. 2).
Sub control CT, un TAB al leziunii a fost făcut în vârful stâng; concluzie citologică: tablou morfologic al conținutului necrotic. Revizuirea materialului - poate fi un carcinom cu degradare.

granulomatoza

Consultări: cu un oftalmolog în ceea ce privește afectarea oculară: ipoteza episcleritei cronice/cheratitei periferice în cursul bolii inflamatorii cronice (imunitate redusă) TBC.

Discuţie: Pe baza datelor clinice și imagistice pentru tulburările pulmonare, hematuria și proteinuria microscopică, congestia nazală, afectarea oculară, rezultatele testelor de sânge - anemie, leucocitoză, proteine ​​crescute în fază acută, a fost sugerat diagnosticul de granulomatoză Wegener. ANCA-urile au fost examinate pentru a găsi dovezi și s-a efectuat TAB al leziunii pulmonare. Datorită (-) ANCA negativ și a neinformativității examenului citologic, diagnosticul WG nu a fost dovedit.
Posibilitatea carcinomului cu dezintegrare, BTC a fost discutată în DD (efectuat T-SPOT.TB și Mantoux - negativ).
Având în vedere verificarea morfologică, după discuția cu un chirurg toracic și consimțământul pacientului, s-a decis ca pacientul să fie internat după 1 săptămână în chirurgia toracică pentru toracotomie și biopsie chirurgicală a plămânului. Eliberat în aprilie.

Urmărirea cazurilor

Refuzul pacientului de a efectua o intervenție chirurgicală a fost urmat de o serie de spitalizări - inițial într-o clinică de pneumologie (dintr-o serie de biopsii FBS și TAB repetată cu un răspuns neconvingător - probabil material citologic malign din celulă non-mică Ca și trimis din nou pentru biopsie deschisă ), apoi care - într-o clinică de chirurgie abdominală (efectuată polipectomia unui polip gastric).

În iunie, după stabilirea nivelurilor crescute ambulatorii de uree și creatinină, deteriorarea stării generale, apariția durerii musculo-scheletice severe și dificultăți de respirație progresive, pacientul a fost readmis la clinica BM. În timpul șederii, el a căzut în anurie după o hemoragie pulmonară masivă și a înregistrat stop cardiopulmonar, intubat și adus la IRO. Secrețiile sângeroase au fost secretate din tub în timpul șederii. La șase zile după internare - înregistrat exitus aerodis cu o imagine a adâncirii insuficienței circulatorii.

Protocol de autopsie

Examenul patomorfologic a relevat principala boală - granulomatoza lui Wegener. Histologic, vasculita leucocitoclastică a fost găsită în organele interne - plămân, inimă, rinichi, splină, uter, ovare; granuloamele perivasculare și interstițiale ale celulelor epiteliale și celulele gigantice multinucleate din organele interne - plămân, inimă, rinichi. Complicațiile bolii de bază includ pericardita fibrino-purulentă, hemoragia pulmonară difuză și glomerulonefrita crescentă subacută cu BCR. Pericardita fibrino-purulentă se explică prin implicarea arterelor pericardice de către vasculită. HOTSN s-a dezvoltat - hipertrofie și dilatare a tuturor cavităților cardiace, stază venoasă cronică în organele interne, edem pulmonar, edem cerebral.

Diagnosticul final - A. Haley.

„. Cred că suntem cufundați în medicină, în științe abstracte și îmbunătățiri conexe, uităm că toate aceste lucruri există dintr-un singur motiv - oamenii. ”