tromboflebită

  • Informații
  • Simptome
  • Tratamente
  • Produse
  • Bibliografie
  • Comentarii
  • Conectivitate

Flebita se referă la inflamația unei vene și poate fi cauzată de orice deteriorare a peretelui vaselor de sânge, afectarea fluxului venos sau afectarea coagulării. Flebita poate dura ani de zile și dacă durează mult timp, mucoasa interioară a venei inflamate devine iritată până la punctul în care diferite elemente din sânge sunt depuse acolo, formând un cheag de sânge. Această afecțiune este cunoscută sub numele de tromboflebită. Tromboflebita poate fi superficială (nivelul pielii) sau profundă (în venele mai adânci). Afecțiunea este mai gravă atunci când apare într-un vas de sânge mai adânc, deoarece dacă un cheag de sânge se dezvoltă acolo și apoi se rupe și începe să circule în sânge, poate provoca obstrucția severă a circulației sângelui.

Epidemiologie

Incidența anuală aproximativă a tromboembolismului venos în societatea occidentală este de 1 caz la 1000 de indivizi. Incidența anuală a tromboembolismului venos simptomatic este redusă comparativ cu asimptomatica, la aproximativ 0,5 până la 1,6 la 1000 de persoane. Datele precise privind frecvența pentru populația generală sunt dificil de găsit. Frecvența este influențată de subgrupurile de pacienți studiați. Pacienții cu tromboză venoasă superficială anterioară prezintă un risc crescut de tromboză venoasă profundă.

Femeile au o ușoară tendință față de bărbați datorită utilizării sistematice a estrogenului. Vârsta poate fi un factor predispozant pentru flebită și tromboflebită cu altă localizare. Vârsta medie a registrului european al tromboembolismului venos la peste 15.000 de pacienți a fost de 66,3 ± 16,9 ani. Se raportează că pacienții vârstnici prezintă un risc crescut de tromboză venoasă profundă. Motivul principal al acestui risc crescut poate fi unirea relativă a sângelui în singurele sinusuri venoase, care rezultă dintr-o infuzie redusă a pompei musculare a gambei.

Etiologie

Cei mai importanți factori de risc identificabili clinic pentru tromboflebită sunt o istorie anterioară de flebită superficială, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară. Unii markeri de risc obișnuiți includ intervenții chirurgicale recente sau sarcină, imobilizare prelungită și malignitate subiacentă.

Flebita apare și în afecțiuni asociate vasculitei, cum ar fi periarterita nodulară și boala Burger. Probabilitatea crescută de a dezvolta tromboflebită apare în cea mai mare parte a sarcinii și la aproximativ 6 săptămâni după naștere. Acest lucru se datorează parțial aderenței crescute a trombocitelor și parțial datorită scăderii activității fibrinolitice.

Terapia cu estrogeni în doze mari este un alt factor de risc. Studiile controlate de caz și de cohortă bazate pe semne clinice și simptome de tromboză sugerează că administrarea de contraceptive orale bogate în estrogen poate crește riscul de tromboză al unei femei cu un factor de 3-12, deși riscul absolut rămâne scăzut. Contraceptivele orale mai noi cu doze mici sunt asociate cu un risc mult mai mic de tromboflebită, deși riscul absolut nu a fost bine evaluat.

Alți markeri de risc recunoscuți pentru flebită și tromboflebită cu un alt site includ următoarele:

  • varice
  • obezitate
  • vârsta peste 60 de ani (cu toate acestea, există mai puține complicații în această grupă de vârstă)
  • fumat
  • abuzul de droguri intravenos
  • stări hipercoagulabile (mutația factorului V Leiden, mutația genei protrombinei și deficiența proteinei S)
  • lupus eritematos sistemic
  • Sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA)
  • deficit de antitrombină III
  • Boala Behçet
  • grupa sanguină A
  • chimioterapie
  • insuficiență cardiacă congestivă
  • înlocuitori estrogeni (numai doză mare)
  • anomalie fibrinogenă
  • anemii hemolitice
  • trombocitopenie asociată cu heparină
  • homocistinurie
  • hiperlipidemie
  • imobilizare
  • malignitate
  • fenotiazine
  • anomalie plasminogenă
  • policitemia vera
  • trombocitoză
  • trauma
  • colită ulcerativă
  • venografie
  • stimulatoare cardiace venoase, stază venoasă
  • warfarina - primele câteva zile de terapie

Tromboza venoasă superficială după leziune apare de obicei la nivelul membrelor, care se manifestă ca o frânghie fragedă de-a lungul venei, care se potrivește cu zona leziunii. Echimoza poate fi prezentă la debutul bolii, indicând extravazarea sângelui asociată cu vătămarea venelor. Aceasta se poate transforma în pigmentare maronie peste venă până când inflamația dispare.

Tromboflebita apare adesea la locul perfuziei intravenoase și este rezultatul unor medicamente iritante, soluții hipertonice sau cateterul intraluminal sau canula în sine. Acesta este cel mai frecvent tip de tromboflebită. Roșeața și durerea semnalează, de obicei, prezența acesteia în timpul administrării perfuziei, dar tromboza se poate prezenta ca o bucată mică la zile sau săptămâni după îndepărtarea setului de perfuzie. Poate dura câteva luni pentru a rezolva complet.

Caracteristicile formei iatrogene de flebită traumatică (chimică) pot fi produse în mod deliberat prin scleroterapie în timpul tratamentului varicelor.

Tromboflebita superficială este frecventă în varice. Se poate extinde în sus și în jos vena subcutanată sau poate rămâne limitat la acumularea de vene varicoase departe de marea venă safenă.

Tromboflebita unei vene varicoase se dezvoltă sub formă de nodul dur, dur și este adesea înconjurată de eritem. Ocazional, sângerarea poate apărea pe măsură ce reacția se extinde prin peretele venei. Este adesea văzut în varice care înconjoară ulcerele de stază venoasă.

Tromboflebita legată de infecție este asociată cu mai multe afecțiuni diferite, inclusiv o complicație gravă a canulației intravasculare și poate fi suspectată la pacienții care prezintă bacteriemie persistentă atunci când este prescris un tratament antibiotic adecvat. Se caracterizează prin inflamație perivasculară cu sau fără dovezi de purulență în lumenul venos. De asemenea, este adesea asociat cu o infecție circulatorie.

În 1932, DeTakats a sugerat că infecția cu varice stagnante a fost un factor în dezvoltarea tromboflebitei după operație sau după injecție, traume sau radioterapie.

Patogenie

Tromboza microscopică este o parte normală a echilibrului dinamic al hemostazei. În 1846, patologul german Virchow a recunoscut că, dacă acest echilibru dinamic a fost modificat de staza venoasă sau turbulență, coagulare anormală sau leziuni ale peretelui vascular, atunci microtrombii se pot răspândi pentru a forma trombi macroscopici.

În absența unui eveniment declanșator, nici staza venoasă, nici coagularea anormală nu pot provoca doar tromboze importante din punct de vedere clinic, dar deteriorarea endoteliului vascular duce în mod fiabil la formarea trombului. Leziunea inițiativă provoacă un răspuns inflamator care are ca rezultat adeziunea imediată a trombocitelor la locul leziunii. Agregarea plachetară suplimentară este mediată de tromboxan A2 și trombină.

Agregarea plachetară datorată tromboxanului A2 este inhibată ireversibil de aspirină și reversibil de alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Agregarea plachetară mediată de trombină, pe de altă parte, nu este afectată de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv de aspirină. Prin urmare, aspirina și alte medicamente din acest grup sunt oarecum eficiente în prevenirea trombozei arteriale, în care agregarea plachetară este mediată de tromboxanul A2, așa cum se observă la pacienții cu accident vascular cerebral și infarct miocardic, dar nu sunt foarte eficiente în prevenirea tromboflebitei venoase, unde formarea cheagurilor se crede că este mai mult rezultatul activării trombinei.

Tablou clinic

Simptomele potențial cauzate de tromboza venoasă sunt de obicei nespecifice. În tromboflebita superficială, durerea și umflarea în stadiul acut apar de obicei peste o varică anterioară. Uneori, această durere și umflare, care sunt adesea asociate cu eritem cald, pot apărea chiar și fără vene varicoase subiacente. Umflarea și durerea la nivelul membrelor superioare sugerează tromboză. Durerea asociată cu tromboza venoasă superficială este localizată de obicei deasupra locului trombozei. Durerea asociată cu tromboza venoasă profundă este în general mai difuză și mai frecventă la nivelul extremităților inferioare decât în ​​altă parte.

Operațiile recente (în special chirurgia ortopedică), traumatismele, imobilizarea sau repausul prelungit la pat sunt factori care pot contribui la flebită și tromboflebită cu o locație diferită.

Anchetă pentru antecedente sau simptome care sugerează boli de inimă sau insuficiență cardiacă congestivă. Constatările relevante includ amețeli, umflarea bilaterală a membrelor și creșterea în greutate.

Deoarece hipercoagulabilitatea apare în asociere cu o serie de afecțiuni maligne, ar trebui studiate antecedente sau simptome sugestive de afecțiuni maligne (febră, dureri osoase, scădere în greutate, vânătăi, oboseală) la persoanele fără alți factori de risc cunoscuți pentru tromboză.

Factorii de risc includ factorii de imobilizare asociați cu imobilizarea prelungită, inclusiv deshidratarea, hipovolemia, creșterea vâscozității sângelui și scăderea fluxului sanguin venos.

Diagnostic

Diagnosticul de flebită și tromboflebită cu o altă locație se face după un istoric bine luat pe baza datelor pacientului și a plângerilor acestuia. Se efectuează o examinare fizică și instrumentală. Examenul fizic constă în examinare și palpare, care dezvăluie căldură, sensibilitate, roșeață și umflare a venei afectate.

Evaluarea de laborator pentru condițiile de hipercoagulabilitate legate de factor include măsurarea și evaluarea următoarelor:

  • timpul protrombinei
  • nivelul proteinei S
  • nivelul antitrombinei
  • panou cu anticorpi antifosfolipidici (lupus anticoagulant, anticardiolipină, anti-beta2-glicoproteină I)
  • nivel homocisteină
  • viteza de sedimentare a eritrocitelor

Util pentru un diagnostic adecvat este testul dimerului D - un test de sânge care diagnostichează prezența flebitei sau a trombozei. Dacă valorile acestui dimer cresc, prezența trombozei în vasele de sânge poate fi permisă.

Ecografia duplex venoasă, care este obligatorie, ajută la diagnosticarea trombozei venoase și descrie în detaliu domeniul său de aplicare. Venografia, care este rar necesară, poate fi utilizată pentru a determina amploarea și prevalența trombozei. Dacă se suspectează embolie pulmonară, pot fi necesare teste adecvate, cum ar fi radiografia toracică, tomografia computerizată, scintigrafia perfuziei ventilatorii și/sau venografia pulmonară.

Tratament

Tratamentul flebită și tromboflebită cu altă localizare depinde de localizare, simptome și complicații care pot apărea. Dacă se suspectează sau se dovedește progresia către tromboza venoasă profundă, este necesară o anticoagulare adecvată pentru a preveni embolia pulmonară și alte posibile complicații pe termen lung.

Heparina cu greutate moleculară mică sau fondaparinux este considerată tratamentul de elecție pentru tromboflebită superficială, deși durata adecvată a tratamentului este neclară. Tratamentul topic singur nu este adecvat. Utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică poate reduce inflamația perivasculară și poate limita extravazarea neutrofilelor. Astfel, heparina cu greutate moleculară mică are proprietăți antiinflamatorii pe lângă proprietățile anticoagulante. S-a demonstrat că dozele mari de heparină nefracționată sunt mai eficiente în prevenirea combinațiilor tromboembolice decât dozele profilactice.

S-a demonstrat că heparina cu greutate moleculară mică și antiinflamatoarele nesteroidiene reduc incidența tromboflebitei cu aproximativ 70% într-o meta-analiză din 24 de studii și aproape 2.500 de pacienți.

Alternativ, tromboflebita venoasă superficială recurentă superficială poate fi tratată cu fondaparinux subcutanat sau rivaroxaban oral. Pacienții cu afectare extinsă a picioarelor varicoase trebuie să primească anticoagulante. Rolul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene orale sau topice și al terapiei de compresie este neclar, deoarece datele sunt insuficiente pentru a trage concluzii semnificative. Aspirina sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pot fi de ajutor în limitarea atât a inflamației, cât și a durerii. Acest grup de medicamente este asociat cu rate mai mici de progresie a bolii. Trebuie menținută o compresie gradată adecvată, iar pacientul trebuie să circule frecvent până când durerea și inflamația scad. În plus față de o compresie graduală adecvată, drenajul trombilor după lichefiere (aproximativ 2 săptămâni după debutul leziunii) accelerează procesul de resorbție lent, dureros.

Au fost încercate alte tratamente, dar nu sunt disponibile rezultate definitive din studiile clinice mari. S-a demonstrat că picnogenolul (un agent antitrombotic oral) reduce numărul de evenimente trombotice în timpul zborurilor pe distanțe lungi.